妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥護(hù)理查房

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥護(hù)理查房病例介紹簡(jiǎn)要病史，女，21歲因停經(jīng)33+1周，全身皮膚瘙癢10天于2020年10月06日10時(shí)34分入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2020年02月16日，預(yù)產(chǎn)期2020年11月23日。停經(jīng)早期有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，停經(jīng)4+月感胎動(dòng)持續(xù)至今，患者于8月19日因“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”在我科住院治療，給予腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂、熊去氧膽酸等護(hù)肝降膽酸治療，9月4日復(fù)查肝功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37.00U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21.00U/L、總膽汁酸10.9umol/L。復(fù)查結(jié)果良好，病情平穩(wěn)出院?；颊咴V10天前再次出現(xiàn)皮膚瘙癢、逐漸加重，昨日來我院門診再次復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：295.00U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶177.00U/L、總膽汁酸40.5umol/L?；颊邿o畏寒發(fā)熱，無腹痛，無惡心嘔吐，無陰道流血流液，因癥狀無緩解遂入我院就診，門診擬“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”，收治住院。病程期間，患者精神、食納可，睡眠欠佳，大小便正常。簡(jiǎn)要病史入院診斷：1.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥2.孕1產(chǎn)0孕33+3周頭位待產(chǎn)既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史。家族史：否認(rèn)家族及遺傳病史。體格檢查體格檢查：T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：110/72mmHg，神清，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診呈清音，肺界正常，聽診呼吸音正常，無啰音。心尖搏動(dòng)正常，聽診心律規(guī)則，90次/分，未聞及病理性雜音。腹隆，宮高26cm，腹圍90cm，胎心左下腹聞及，胎心音146次/分，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：未行內(nèi)診。輔助檢查輔助檢查：2020年08月19日本院產(chǎn)科彩超示：?jiǎn)位钐ィ^位，胎盤功能I級(jí)。腹部彩超：膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮膽囊結(jié)石可能（膽囊：大小約79x24mm，囊壁毛糙，膽囊腔內(nèi)探及數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)，大者約25x19mm，后伴聲影）。2020年10月5日本院彩超示：?jiǎn)位钐?、頭位，臍帶繞頸一周。胎盤功能Ⅱ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：295.00U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶177.00U/L、總膽汁酸40.5umol/L8-188-248-309-410-6谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常值（0-32）U/L4642957437295天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸正常值（0-40）U/L2361143521177總膽汁酸正常值（0-15)omol/L40.2092.63410.940.5入院評(píng)估單B超單終止妊娠產(chǎn)婦于2020-10-13日在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦于10月13日11:58分在術(shù)中取出一男性活嬰，體重2.55kg。四肢外觀無畸形。新生兒出生時(shí)羊水Ⅲ度，心率120次/分，哭聲淺，肌張力松弛，足底反應(yīng)微弱，阿氏評(píng)分5分。立即吸痰、保暖。刺激后評(píng)估心率132次每分，哭聲響，四肢活動(dòng)、彈足刺激反應(yīng)好，阿氏評(píng)分9分。請(qǐng)兒科醫(yī)生會(huì)診后，轉(zhuǎn)新生兒科治療。產(chǎn)后12小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄護(hù)理診斷與措施術(shù)前護(hù)理診斷與措施知識(shí)缺乏：與ICP相關(guān)知識(shí)措施：1.向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)及過程2.要求孕婦積極配合治療3.做各種操作前告知患者操作目的、作用評(píng)價(jià)：能配合各項(xiàng)操作治療，基本了解病情。術(shù)前護(hù)理診斷與措施有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與ICP有關(guān)措施：1.進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，確定胎兒狀況。2.每小時(shí)聽胎心音。3.指導(dǎo)產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)。評(píng)價(jià)：新生兒出生后apgar評(píng)分5分。術(shù)前護(hù)理診斷與措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與ICP中膽汁升高有關(guān)措施：1.應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，保持床褥清潔、干燥，勤換內(nèi)衣褲，剪指甲。2.指導(dǎo)穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣褲，保持皮膚清潔。3.禁止抓搔，使用溫水擦浴禁用堿性肥皂水或熱水燙洗皮膚，皮膚瘙癢用爐甘石洗劑涂擦。4.指導(dǎo)進(jìn)食無刺激性食物。評(píng)價(jià)：全身皮膚完整無破損。術(shù)前護(hù)理診斷與措施產(chǎn)前焦慮：與擔(dān)心胎兒安全有關(guān)措施：1.加強(qiáng)與孕婦及家屬的健康教育使其了解ICP相關(guān)的疾病知識(shí)，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，使其積極配合治療。2.密切觀察胎心變化，給與左側(cè)臥位，如胎心異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.給予患者心理指導(dǎo)，緩解其焦慮的心理。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮有所緩解。術(shù)后護(hù)理診斷與措施疼痛：與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口及子宮收縮疼痛有關(guān)措施：1.指導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛泵。2.指導(dǎo)產(chǎn)婦取舒適體位。3.觀察傷口情況，注意傷口周圍的清潔，防感染。4.鼓勵(lì)家屬尤其是丈夫多陪伴產(chǎn)婦。5.心理護(hù)理。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦疼痛得到緩解，可自行活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理診斷與措施深靜脈血栓的基礎(chǔ)預(yù)防：與剖宮產(chǎn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間平臥有關(guān)措施：1.術(shù)后6?h內(nèi)為患者活動(dòng)足關(guān)節(jié)按摩、雙下肢交替做足背屈曲和踝部左右活動(dòng)。2.麻醉作用消失后,指導(dǎo)患者做足背屈曲和下肢屈曲運(yùn)動(dòng)，抬高床尾有利于靜脈回流。3.2?h翻身一次，保持尿管通暢，拔除尿管后及時(shí)排尿，防止尿潴留。4.術(shù)后24?h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦未發(fā)生深靜脈血栓。術(shù)后護(hù)理診斷與措施有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口與留置尿管有關(guān)措施：1.遵醫(yī)囑使用抗感染治療，保持手術(shù)切口敷料清潔干燥。2.每日會(huì)陰護(hù)理兩次，保持外陰清潔。評(píng)價(jià)：腹部切口清潔干燥，外陰清潔，無感染發(fā)生。術(shù)后護(hù)理診斷與措施腹脹：與術(shù)中麻醉、腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)措施：1.評(píng)估產(chǎn)婦腹脹原因及程度。2.鼓勵(lì)產(chǎn)婦早下床活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3.排氣前免糖、產(chǎn)氣食品，以防產(chǎn)氣過多，可少量多餐進(jìn)半流食，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。4.輕揉按摩腹部，每晚用溫?zé)崴阍?5分鐘左右。5.遵醫(yī)囑用藥或肛管排氣等。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦術(shù)后未發(fā)生腹脹。術(shù)后護(hù)理措施與診斷自理能力缺陷：與剖宮產(chǎn)手術(shù)、麻醉、術(shù)后輸液、留置導(dǎo)尿管、疼痛等原因不能下床活動(dòng)有關(guān);措施：1.去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè);2.6小時(shí)后囑產(chǎn)婦進(jìn)食無糖流質(zhì)飲食。3.4小時(shí)病人雙下肢恢復(fù)知覺后，協(xié)助翻身或側(cè)臥。4.鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，扶行入廁。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦逐漸能夠自理。術(shù)后護(hù)理診斷與措施母乳喂養(yǎng)中斷：與母嬰分離有關(guān)措施：1.講解母乳喂養(yǎng)知識(shí)，協(xié)助乳房護(hù)理，教會(huì)產(chǎn)婦合理保持泌乳。2.指導(dǎo)合理飲食，避免乳汁淤積。3.告知產(chǎn)婦及家屬如何將采集的母乳送新生兒科。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦乳汁稍有充盈，未發(fā)生乳汁淤積術(shù)后護(hù)理診斷與措施術(shù)后焦慮：與擔(dān)心產(chǎn)后奶水不足及產(chǎn)后恢復(fù)情況有關(guān)措施：1.指導(dǎo)乳房護(hù)理及母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。2.向產(chǎn)婦講解產(chǎn)褥期的常見問題，如惡露、疼痛等。3.讓家屬多陪伴產(chǎn)婦，多和產(chǎn)婦溝通，關(guān)心產(chǎn)婦恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦術(shù)后焦慮有所緩解術(shù)后護(hù)理診斷與措施措施：1.保暖：（1）室溫保持在24-26℃，相對(duì)濕度保持在55%-65%，晨間護(hù)理是室溫提高到27-28℃。（2）凡體重小于2500克者應(yīng)放置在暖箱內(nèi)，根據(jù)體重及病情調(diào)節(jié)暖箱溫度，濕度，使早產(chǎn)兒體溫保持在36-37℃之間，每4小時(shí)測(cè)體溫一次。（3）熱水袋也可在保暖中使用，但注意用熱安全，防止?fàn)C傷。2.喂養(yǎng)：出生6-8小時(shí)即開始喂葡糖糖水，盡可能在出生后12小時(shí)開始喂奶，人奶最好，低脂牛奶次之，量一般從4毫升開始，每次增加2毫升，2-3小時(shí)喂奶一次。缺乏吸吮能力的早產(chǎn)兒，可用滴管或鼻飼喂養(yǎng)。3.缺氧護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑給予簡(jiǎn)短吸氧，觀察缺氧癥狀體征，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生。4.預(yù)防感染：加強(qiáng)早產(chǎn)兒室和用具的消毒、隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。早產(chǎn)兒知識(shí)缺乏：與新生兒長(zhǎng)期住院有關(guān)評(píng)價(jià)：早產(chǎn)兒在新生兒科住院觀察，囑其家屬向新生兒科護(hù)士學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)相關(guān)知識(shí)介紹妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

IntrahepaticCholstasisofprognancy,ICP定義∶妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。病因女性激素遺傳因素環(huán)境因素妊娠期體內(nèi)雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、k+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝庭礙；雌激素使肝細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，膽汁流出受阻;雌激素改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流入加。上訴綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。母親或姐妹中有ICP病史的孕婦發(fā)生率明顯增高，ICP的種族差異、地區(qū)分布性、家族聚集性和再次妊娠的高復(fù)發(fā)率均支持這傳因素在ICP發(fā)病中的作用。ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季。臨床表現(xiàn)1.瘙癢∶首發(fā)癥狀為孕晚期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。2.其他癥狀：嚴(yán)重瘙癢時(shí)引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。3.體征∶四肢皮膚可見抓痕;10%～15%患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。同時(shí)伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。CP孕婦無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。膽酸膽酸的合成與代謝：膽酸是膽固醇的主要代謝產(chǎn)物包括親水性膽酸和疏水性膽酸兩種，其作用是使疏水的脂類在水中乳化。對(duì)于脂類物質(zhì)的吸收和維持對(duì)膽固醇的溶解有重要作用。鑒別診斷1.妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢2.TBA升高3.AST及ALT升高4.可伴有黃疸5.一旦分娩癥狀即很快消失鑒別診斷主要是與妊娠合并肝炎鑒別ICP對(duì)母兒的影響對(duì)胎兒的影響∶主要危害胎兒胎兒窘迫、羊水糞染、羊水過少、早產(chǎn)、FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息等。即將臨產(chǎn)時(shí)或有稀少宮縮時(shí)胎兒突然死亡。ICP對(duì)母兒的影響對(duì)孕婦的影響∶皮膚瘙癢，易發(fā)膽石癥傾向、影響維生素k吸收，肝功異常使凝血因子合成減少，易引起產(chǎn)后出血。ICP的處理1.藥物治療（1）消膽胺∶在腸內(nèi)使膽酸變成不被吸收的復(fù)合體，避免進(jìn)入肝腸循環(huán)，減輕瘙癢;（2）苯巴比妥∶肝酶誘導(dǎo)劑，降低膽紅素水平，鎮(zhèn)靜止癢，不宜長(zhǎng)期服用;（3）地塞米松∶減少雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積，并能促胎肺成熟，從而降低高膽酸血癥所致的死胎及早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合癥，它還能解除小血管痙掌性收縮，降低周圍血管阻力，加強(qiáng)心肌收縮力，改善母體循環(huán)及灌注功能;ICP的處理（4）維生素K及維生素C∶改善凝血功能，防止產(chǎn)后出血;（5）S一腺苷甲硫氨酸（SAme）∶是近年來國(guó)外研究較多的新型抗膽淤藥。有利于恢復(fù)膜的流動(dòng)性，滅活雌激素，恢復(fù)肝Na一KATP酶活性;（6）熊去氧膽酸（UDCA）∶通過抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低血膽酸的水平。ICP的處理2.產(chǎn)科處理∶（1）高危妊娠管理，系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。（2）定期行胎兒監(jiān)護(hù)及胎盤功能測(cè)定;（3）32周前發(fā)病應(yīng)住院治療至分娩（4）35孕周后每周進(jìn)行胎兒生物物理檢測(cè)（5）37孕周后隔日或每日進(jìn)行NST及羊水量的監(jiān)護(hù);剖宮產(chǎn)終止妊娠：（1）有早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡的復(fù)發(fā)性ICP孕婦。（2）伴有妊高征等產(chǎn)科合并癥時(shí)。（3）出現(xiàn)羊水過少或渾濁、胎心胎動(dòng)異常、監(jiān)護(hù)異常者。健康教育入院健康宣教病人入院后，有的患者對(duì)此病不了解，容易導(dǎo)致輕視該病，表現(xiàn)為不安于住院治療、不認(rèn)真自數(shù)胎動(dòng)、拒絕做胎心監(jiān)護(hù)、血尿常規(guī)等有關(guān)檢查。而有的孕婦得知病情的嚴(yán)重性后，心理上會(huì)受到不同程度的沖擊，會(huì)產(chǎn)生焦慮、自卑自責(zé)、緊張甚至恐懼心理。護(hù)士根據(jù)孕婦不同的心理反應(yīng)，制定出相應(yīng)的健康教育計(jì)劃。對(duì)于重視程度不夠的孕婦，護(hù)士將告知ICP對(duì)孕婦、胎兒、新生兒的影響，提高對(duì)此病的重視程度，使之積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。孕期健康宣教詳細(xì)講解孕期的注意事項(xiàng)。孕期多注意休息，飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪和足量碳水化合物，多吃牛奶、蔬菜、瓜果、魚類，多飲水，避免刺激性食物。食欲不振、惡心、乏力者，應(yīng)指導(dǎo)飲食要少食多餐，每2次正餐間需加餐1次，但量不應(yīng)過多，以牛奶、點(diǎn)心等易消化飲食為主。指導(dǎo)孕婦自測(cè)胎動(dòng)，每日早、中、晚安靜環(huán)境定時(shí)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)，每次1小時(shí)，3次相加乘于4即得12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)，正常情況下12小時(shí)胎動(dòng)不得少于10次。若12小時(shí)胎動(dòng)少于10次或逐日下降超過50%而又不能恢復(fù)，提示胎盤功能不良，胎兒缺氧，應(yīng)立即就診。。分娩期健康宣教剖宮產(chǎn)是目前終止ICP妊娠的重要手段,術(shù)前做好飲食、備血、備皮等準(zhǔn)備，并做好手術(shù)的心理護(hù)理，消除孕婦及