評(píng)審工具詳盡知識(shí)

評(píng)審工具

一、PDCA循環(huán)現(xiàn)為T(mén)QC管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法，是美國(guó)管理專家戴明博士首先提出，故又稱“戴明環(huán)”。實(shí)施過(guò)程中需要很多管理方法和工具的支持。四個(gè)階段：PDCA（plan、do、check、action），分別譯為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理細(xì)分九個(gè)階段持續(xù)改進(jìn)階段（A階段）檢查階段（C階段）實(shí)施階段（D階段）制訂改進(jìn)措施（S階段）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段（F階段）成立CQI小組(O階段)明確現(xiàn)行的流程與規(guī)范（C階段）問(wèn)題原因分析（U階段）計(jì)劃階段（P階段）事件性或項(xiàng)目性工作應(yīng)成立5—10人工作小組（O程序）常用的基本工具標(biāo)準(zhǔn)分析法

標(biāo)桿分析法趨勢(shì)分析法可用的統(tǒng)計(jì)工具：分層法、排列表、直方圖、控制圖、簡(jiǎn)易圖（餅圖、趨勢(shì)圖、柱狀圖）從員工的反映中來(lái)選擇召開(kāi)員工座談會(huì)自由討論讓員工提出改進(jìn)項(xiàng)目……從競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的角度來(lái)選擇與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手進(jìn)行比較，尋找競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手先進(jìn)之處進(jìn)行比較，找出差距……邀請(qǐng)專家?guī)椭x擇請(qǐng)有關(guān)專家視察診斷，請(qǐng)有關(guān)專家提出持續(xù)改進(jìn)對(duì)象，請(qǐng)專家對(duì)照現(xiàn)狀以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，……常用的基本工具標(biāo)準(zhǔn)分析法

標(biāo)桿分析法趨勢(shì)分析法可用的統(tǒng)計(jì)工具：分層法、排列表、直方圖、控制圖、簡(jiǎn)易圖（餅圖、趨勢(shì)圖、柱狀圖）趨勢(shì)圖

有時(shí)間變化、相關(guān)性；有時(shí)間變化的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)某事物或某信息數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢(shì)的圖形

直方圖又稱柱狀圖、質(zhì)量分布圖。①統(tǒng)計(jì)各組數(shù)據(jù)出現(xiàn)頻數(shù)，作頻數(shù)分布表。②一般用橫軸表示數(shù)據(jù)類(lèi)型，縱軸表示分布情況，以組距為底長(zhǎng)，以頻數(shù)為高。③數(shù)量應(yīng)在100個(gè)以上，在數(shù)量不多的情況下，至少也應(yīng)在50個(gè)以上④分組的數(shù)量在5－12之間較為適宜。⑤適用于：病人等待時(shí)間、門(mén)診就診時(shí)間、報(bào)告時(shí)間等數(shù)據(jù)的分析控制圖控制圖又稱管理圖。

利用有控制界限的圖形來(lái)反映醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，可以及時(shí)了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，采取措施，進(jìn)行控制。二、根本原因分析

定義：針對(duì)各種警訊事件（或有嚴(yán)重后果的事件）找出導(dǎo)致原因（及根本原因）的過(guò)程?；静襟E：A成立RCA工作小組：相關(guān)人員7-9人,經(jīng)RCA培訓(xùn)；B還原事件經(jīng)過(guò)：查看現(xiàn)場(chǎng)、人員訪談、收集資料先弄清：何時(shí)、何處、發(fā)生何種問(wèn)題？再弄清：做錯(cuò)了什么？造成什么后果？C確認(rèn)問(wèn)題：在詳細(xì)介紹事件過(guò)程后，利用“頭腦風(fēng)暴法”討論、確認(rèn)“問(wèn)題為什么會(huì)發(fā)生”D列出直接原因（近端原因）：通常采用“魚(yú)骨圖”形式。

E確認(rèn)根本原因：從眾多原因中找出根本原因?；卮鹨韵氯齻€(gè)問(wèn)題：當(dāng)這個(gè)原因不存在，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎當(dāng)這個(gè)原因被排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎當(dāng)這個(gè)原因被排除，還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)什么答案“是”，為直接原因；答案“否”，為根本原因；F制訂整改計(jì)劃：針對(duì)根本原因，兼顧直接原因，制訂并執(zhí)行可行性整改計(jì)劃。三、失效模式與影響分析失效模式：指能被觀察到的錯(cuò)誤、缺陷現(xiàn)象（安全隱患）?？杀憩F(xiàn)為醫(yī)院質(zhì)量管理中任何可能出現(xiàn)的不良事件。

影響分析：即：分析該失效模式對(duì)系統(tǒng)安全和功能影響程度。

通過(guò)失效模式與影響分析，從而提出可以或可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。主要特點(diǎn)：前瞻性分析適用于：安全隱患或發(fā)生頻繁的不良事件應(yīng)用于：高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域、薄弱環(huán)節(jié)評(píng)審要求：醫(yī)院每年進(jìn)行一次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施程序：組織研究團(tuán)隊(duì)（7-9人）→列出事件流程→研討可能失效模式→提出可能潛在問(wèn)題→組織相關(guān)人員（30人以上）經(jīng)培訓(xùn)后→各自填寫(xiě)調(diào)查表→統(tǒng)計(jì)分析判斷案例：壓瘡發(fā)生因素分析76控制圖表示發(fā)生的事件表示質(zhì)量要求值上控制線（UCL）下控制線（LCL）中心線（CL）或均線控制線分別由均數(shù)的3倍標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤確定步驟二：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（C程序）查證最新知識(shí)和有用信息流程圖:是由其有特定的標(biāo)識(shí)及其意義的圖標(biāo)組成通過(guò)圖示的方法針對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作程序和醫(yī)療服務(wù)的完整過(guò)程表示出來(lái)?？梢杂行У貛椭t(yī)院質(zhì)量管理人員優(yōu)化服務(wù)過(guò)程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量標(biāo)識(shí)含義

流程“開(kāi)始”或“終止”

方向/傳遞

行動(dòng)方案、普通工作環(huán)節(jié)

在預(yù)先計(jì)劃好的工作中出現(xiàn)暫?；蚋蓴_現(xiàn)象問(wèn)題判斷或判定環(huán)節(jié)（審核、審批）

存儲(chǔ)數(shù)據(jù)流程延誤節(jié)點(diǎn)過(guò)程判斷數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)始/結(jié)束在繪制和分析流程圖時(shí)必須考慮以下問(wèn)題：某些操作過(guò)程能否被省略或合并？某些操作能否由其他人員執(zhí)行？操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能否變動(dòng)？流程能否省略或簡(jiǎn)化？是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？工作或服務(wù)中的重復(fù)操作或核查能否省略？目前流程中的“瓶頸”有哪些？是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？完成各項(xiàng)服務(wù)過(guò)程程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多少其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？是否存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？框架流程圖門(mén)診看病檢查化驗(yàn)開(kāi)處方付費(fèi)取藥到達(dá)醫(yī)院掛號(hào)離院步驟三：原因分析階段（U程序）頭腦風(fēng)暴法：一種集體研討行為，無(wú)限制的自由聯(lián)想和討論，在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想小組人數(shù)一般為10-15人，最好由不同專業(yè)或不同崗位者組成；時(shí)間一般為20-60分鐘；設(shè)主持人一名，主持人只主持會(huì)議，對(duì)設(shè)想不作評(píng)論。設(shè)記錄員1～2人，要求認(rèn)真將與會(huì)者每一設(shè)想不論好壞都完整地記錄下來(lái)。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見(jiàn)。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無(wú)不言，言無(wú)不盡。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖的三種類(lèi)型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么……”來(lái)寫(xiě)。整理問(wèn)題型原因型對(duì)策型魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來(lái)寫(xiě)。定義魚(yú)骨圖的基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○原因分析型魚(yú)骨圖分析法的步驟:①?zèng)Q定問(wèn)題的特性。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解會(huì)議目的認(rèn)清、闡明需要解決的問(wèn)題，并就此達(dá)成一致意見(jiàn)。１魚(yú)骨圖特性②特性和主骨。特性寫(xiě)在右端，用四方框圈起來(lái)。主骨用粗線畫(huà)，加箭頭標(biāo)志。魚(yú)骨圖１２特性主骨③大骨和要因。大骨上分類(lèi)書(shū)寫(xiě)4～6個(gè)要因，用四方框圈起來(lái)。魚(yú)骨圖３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實(shí)」，每根大骨上中骨不超過(guò)3個(gè)。小骨要圍繞「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)。孫骨要更進(jìn)一步來(lái)追查「為什么會(huì)那樣？」來(lái)寫(xiě)。魚(yú)骨圖孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。要因記入

[沒(méi)有對(duì)策的反饋?。

例：「沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)」「沒(méi)有干勁」「培訓(xùn)不足」「人員不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是?主語(yǔ)＋謂語(yǔ)?的形式比較好。例：「時(shí)間→時(shí)間長(zhǎng)」要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。魚(yú)骨圖⑥深究要因?？紤]對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標(biāo)記?！钢饕颉故菍?duì)策的內(nèi)容可以用眼和數(shù)據(jù)確認(rèn)的。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)６⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。在制成的魚(yú)骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名。魚(yú)骨圖「……」的特性要因圖名稱2010年11月25日***、***、***制圖日期及制圖人繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)1、影響質(zhì)量問(wèn)題的大骨要因，通常有5個(gè)方面：即人員、儀器設(shè)備、材料、方法和環(huán)境。2、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。3、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4、主要原因可用排列圖方法來(lái)確定。5、畫(huà)出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決。6、措施采用后，再用排列圖檢查其效果。急診用血工作忙不便捷系統(tǒng)故障無(wú)提醒未自查不重視醫(yī)師發(fā)血不及時(shí)無(wú)獎(jiǎng)懲未實(shí)行過(guò)程監(jiān)控培訓(xùn)不到位不知曉管理為什么輸血記錄質(zhì)量不高科室信息系統(tǒng)其他忘記了保存不了寫(xiě)不了無(wú)模板不重視沒(méi)時(shí)間交給學(xué)生書(shū)寫(xiě)不參加培訓(xùn)書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行情況下班了協(xié)調(diào)不好未管理護(hù)士未交班醫(yī)師未交班注：用橢圓圈出的原因是重點(diǎn)解決的原因患者問(wèn)題手術(shù)技術(shù)術(shù)中止血不徹底，草草了事高齡病情復(fù)雜基礎(chǔ)病多依從性差操作技術(shù)不熟練手術(shù)方法不可靠對(duì)病情重視不夠術(shù)后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不及時(shí)越級(jí)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不足術(shù)前告知不足術(shù)后病情觀察不到位只重手術(shù)，不重視術(shù)前術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)排列圖又叫巴雷特圖，它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問(wèn)題的一種有效方法。巴雷特圖通常把累計(jì)百分?jǐn)?shù)分為三類(lèi)：A類(lèi)：0~80%，主要因素，即關(guān)鍵因素B類(lèi)：80%~90%，次要因素C類(lèi)：90%~100%，一般因素應(yīng)用：查找真正的問(wèn)題點(diǎn)查找問(wèn)題的主要原因確認(rèn)改進(jìn)效果事件發(fā)生的頻數(shù)影響質(zhì)量的各個(gè)因素表示某個(gè)因素影響的大小表示各影響因素大小的累計(jì)百分?jǐn)?shù)A類(lèi)B類(lèi)C類(lèi)繪制排列圖應(yīng)該注意以下事項(xiàng)：1、把握80/20原理，在眾多的原因中找出關(guān)鍵的幾點(diǎn)，決定今后的管理重點(diǎn)2、主要因素最好是1-2個(gè)，最多不超過(guò)三個(gè)（即前面2-3個(gè)累計(jì)百分比在80%左右）。否則，就失去了“找主要矛盾”的意義，需要重新考慮因素的分類(lèi)。3.影響因素一般選擇8-10個(gè)，項(xiàng)目很多時(shí)，通常都把它們列入“其他”欄內(nèi)，以免框圖軸變得很長(zhǎng)?！捌渌睓诳偸窃跈M軸的最末端。4.影響因素排序從多到少，排列成高而低的次序步驟四：選擇流程改進(jìn)方案（S階段）

根據(jù)公式計(jì)算或（和）頭腦風(fēng)暴法選取、確定措施評(píng)分方法：1-10分，10分=最大利益、最低成本、最可行，總分=利益×成本×可行性步驟五：計(jì)劃階段（P階段）明確工作目標(biāo)：有時(shí)限，經(jīng)量化，可考核

制訂工作計(jì)劃：A確定工作責(zé)任人；B明確實(shí)施步驟，C安排任務(wù)實(shí)施時(shí)間；D明確實(shí)施過(guò)程中控制環(huán)節(jié)和方法；E明確實(shí)施情況和數(shù)據(jù)收集管理方式月程表、周程表（甘特圖）對(duì)質(zhì)量改進(jìn)一系列步驟進(jìn)行時(shí)間控制的方法，對(duì)計(jì)劃工作很有幫助，各項(xiàng)行動(dòng)、執(zhí)行時(shí)間表一目了然，行動(dòng)之間的時(shí)間序列關(guān)系也很清楚甘特圖甘特圖注意事項(xiàng)時(shí)間分配合理：根據(jù)工作內(nèi)容及完成難易程度P：30%時(shí)間D：40%時(shí)間C：20%時(shí)間A：10%時(shí)間步驟六：實(shí)施階段（D階段）根據(jù)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)措施，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查表以簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，用容易理解的方式，制成圖形或表格，并加以統(tǒng)計(jì)整理，作為進(jìn)一步分析或核對(duì)檢查之用。在進(jìn)行調(diào)查之前，需注意的事項(xiàng)：明確使用目的決定收集數(shù)據(jù)與檢查項(xiàng)目，不要遺漏決定檢查方式（全查、抽查）決定樣式、設(shè)計(jì)表格確定檢查數(shù)量、時(shí)間和對(duì)象等。收集數(shù)據(jù)并記錄記錄收集時(shí)間和記錄人輸血記錄相關(guān)的考核方案

步驟七：檢查階段（C階段）確認(rèn)實(shí)際結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，或者與預(yù)期目標(biāo)的差別及差距在哪里柱狀圖

表示一段時(shí)間內(nèi)數(shù)據(jù)變化或描述各項(xiàng)目數(shù)據(jù)的比較步驟八：處理階段（A階段）1.流程標(biāo)準(zhǔn)化：將整個(gè)流程制度化，確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運(yùn)行2.經(jīng)驗(yàn)推廣：將單一部門(mén)推廣至全院3.進(jìn)一步總結(jié)的過(guò)程：發(fā)掘這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)

P-plan：分析危機(jī)值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9)P-plan：因果圖P-plan：柏拉圖P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理流程,加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。P-p