高血壓急癥的處理講課

高血壓急癥的處理講課高血壓急癥的處理講課第1頁內容定義和分類常見高血壓急癥及病因高血壓急癥處理治療標準治療高血壓急癥常見藥品各種高血壓急癥降壓治療關鍵點急性腦血管病降壓治療老年高血壓危象特點及處理急診面對高血壓急癥思索高血壓急癥的處理講課第2頁定義和分類以往文件和教科書中曾出現(xiàn)過相關高血壓急癥術語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進型高血壓。不一樣作者所給定義以及包含內容有所不一樣，有些甚至比較混亂。年中國高血壓指南對高血壓急癥和亞急癥(hytertensiveurgenciesandemergencies)分類和定義。高血壓急癥的處理講課第3頁定義和分類高血壓危象包含高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴重升高（DP>120或130mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功效不全表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官深入損害。高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應馬上聯(lián)合使用口服降壓藥治療。普通要求在24小時內將血壓降低到安全水平。高血壓急癥的處理講課第4頁內容定義和分類常見高血壓急癥及病因高血壓急癥處理治療標準治療高血壓急癥常見藥品各種高血壓急癥降壓治療關鍵點急性腦血管病降壓治療老年高血壓危象特點及處理急診面對高血壓急癥思索高血壓急癥的處理講課第5頁常見高血壓急癥急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷……高血壓急癥的處理講課第6頁高血壓急癥原因原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病相關高血壓危象——一定有誘因！??！停藥或調整用藥不妥？應激？主要臟器供血不足？靶器官損害能夠在血壓升高之前。高血壓急癥的處理講課第7頁內容定義和分類常見高血壓急癥及病因高血壓急癥處理治療標準治療高血壓急癥常見藥品各種高血壓急癥降壓治療關鍵點急性腦血管病降壓治療老年高血壓危象特點及處理急診面對高血壓急癥思索高血壓急癥的處理講課第8頁高血壓急癥治療當代觀念明確降血壓必要性和緊迫性把握合理降壓速度和幅度有時候不需要使用降壓藥有時候降低血壓弊大于利降壓目標是保護器官——器官第一緊急降壓應盡可能使用靜脈制劑重視應激和神經內分泌作用顧及到潛在容量不足，尤其是老年人高血壓急癥的處理講課第9頁高血壓急癥治療標準快速、安全、有效降低血壓，個體化用藥。糾正受累靶器官損害，維持臟器生理功效。對繼發(fā)型高血壓進行病因治療，以鞏固治療。

高血壓急癥的處理講課第10頁高血壓急癥治療標準連續(xù)監(jiān)測血壓，經靜脈應用適當藥品；初始降壓目標是在數(shù)分至1小時內降低平均動脈壓不超出25%；穩(wěn)定后，在今后2-6小時內降壓至160/100-110mmHg，防止過分降壓；假如能夠耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在今后24-48

小時內，降壓至正常水平；對于缺血性腦卒中，沒有明確證據(jù)支持快速降壓.

溶栓治療者血壓應低于180/110mmHg，但不應低于160/100mmHg.主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應降至100mmHg。高血壓急癥的處理講課第11頁內容定義和分類常見高血壓急癥及病因高血壓急癥處理治療標準治療高血壓急癥常見藥品各種高血壓急癥降壓治療關鍵點急性腦血管病降壓治療老年高血壓危象特點及處理急診面對高血壓急癥思索高血壓急癥的處理講課第12頁高血壓急癥理想藥品不影響腎小球濾過率以及腎血流量；極少或沒有藥品相互作用，尤其是與麻醉劑以及血管活性劑適用時；極少或無惡化并發(fā)癥潛在作用，比如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作以及輕微低血壓偏移作用(“矯枉過正”)；極少需要連續(xù)BP監(jiān)測以及頻繁滴定；無急性耐藥性；方便易用；安全——無毒性代謝產物；低成本（包含藥品和監(jiān)護總成本）；能夠屢次重復配制用于短期及長久治療藥劑；極小交感神經激活作用高血壓急癥的處理講課第13頁高血壓急癥常見注射藥品高血壓急癥的處理講課第14頁硝普鈉(nitroprussidesodium)

硝普鈉對動、靜脈有直接擴張作用，其特點是起效快、作用強、連續(xù)時間短，因為擴張血管作用顯著，能降低前后負荷和改進左心功效。適合用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。高血壓急癥的處理講課第15頁硝普鈉(nitroprussidesodium)使用方法用量

將本藥25

50mg溶于5％

10％葡萄糖250

500ml內靜脈滴注，起始10ug/min，可逐步增至200-300ug/min。馬上起效，停藥后連續(xù)1～2分鐘用前配置，避光使用。6小時更換，連續(xù)應用不超出72小時。只能用5%GS配置。靜脈滴注時親密監(jiān)測血壓，預防血壓下降幅度過大，血壓普通控制在150

160/90

100mmHg為宜。高血壓急癥的處理講課第16頁硝普鈉(nitroprussidesodium)連續(xù)使用２４～４８

ｈ應做血氰化物測定，正常值＜１０ｍｇ／１００ｍｌ。在無條件監(jiān)測硝普鈉代謝產物硫酸氰鹽血濃度時，應用硝普鈉不宜超出一周。普通在血壓穩(wěn)定后應改口服降壓藥。副作用硫酸氰鹽可引發(fā)神經系統(tǒng)中毒反應。高血壓急癥的處理講課第17頁硝酸甘油(nitroglycerin)特點本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停頓靜脈滴注作用亦消失，小劑量時以降低心臟前負荷為主，當劑量增大同時降低后負荷，該藥有擴張冠狀動脈作用，故對高血壓合并冠心病心絞痛或心功效不全時尤為適宜。高血壓急癥的處理講課第18頁硝酸甘油(nitroglycerin)使用方法用量

普通劑量為5

10mg加入5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常見劑量20-50ug/min靜脈滴注，血流動力學監(jiān)測較硝普鈉簡單。5分鐘起效，停藥后作用連續(xù)30分鐘。副作用副作用少，主要副作用為個別患者感頭部脹痛。青光眼禁用，連續(xù)使用可產生耐受性高血壓急癥的處理講課第19頁壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)特點

該藥含有外周和中樞雙重作用機制，在外周舒張血管作用主要為阻斷突觸后α1受體，使外周阻力顯著下降，擴張血管。同時也有中等α２受體阻斷作用,阻斷兒茶酚胺收縮血管作用。中樞作用主要經過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內血管中樞交感反饋調整而起降壓作用，起效快速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴張劑改進心功效，治療充血性心衰，使用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適合用于糖尿病、腎功效衰竭伴前列腺肥大老年高血壓病人。

高血壓急癥的處理講課第20頁壓寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)使用方法用量

壓寧定25mg

50mg加入10％250

500ml溶液中靜脈滴注,亦可10-50mg加入10％葡萄糖20

40ml溶液中遲緩靜脈推注。后以0.4-2mg/min靜滴維持，維持降壓作用。待病情穩(wěn)定后改口服壓寧定膠囊口服，60mg，2/d。

15分鐘起效，停藥后作用連續(xù)2～8小時副作用副作用少。應監(jiān)測血壓，防止血壓過分降低。高血壓急癥的處理講課第21頁酚妥拉明(phentolamine)特點

本藥為α受體阻滯劑，擴張動脈作用較靜脈強，最適合用于循環(huán)兒茶酚胺增高高血壓危象者，尤其是嗜鉻細胞瘤患者。高血壓急癥的處理講課第22頁酚妥拉明(phentolamine)使用方法用量

5-10mg加入10％葡萄糖溶液20ml內遲緩靜脈注射，1-2分鐘即產生降壓效果。待血壓下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入5–10％葡萄糖溶液250ml內以每分鐘20-30滴速度滴注，維持降壓效果。副作用因為反抗兒茶酚胺而致周圍血管擴張，個別病人可出現(xiàn)心動過速，還可引發(fā)容量不足，甚至嚴重體位性低血壓。故對伴冠心病者慎用。高血壓急癥的處理講課第23頁尼卡地平

(nicardipine)特點

二氫吡啶類鈣拮抗劑。有擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈作用。適合用于缺血性腦病，對急性血壓升高伴基底動脈供血不足高血壓危象患者，連續(xù)靜滴１４天。擴張外周血管作用與硝苯地平相近，對冠脈擴張比外周血管更強１．２４∶１。心臟抑制作用是硝苯地平１／１０，對心肌及傳導系統(tǒng)無抑制作用。對急性心功效不全者尤其二尖瓣關閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高低心輸出量病人尤其適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺動脈鍥壓和末梢血管阻力下降。高血壓急癥的處理講課第24頁尼卡地平

(nicardipine)使用方法用量

起始0.5ug/（kgmin），可用至6ug/（kg/min），口服20-40mg，3/d5～10分鐘起效，停藥后維持1～4小時副作用對急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功效不全并狹窄者禁用；極嚴重心功效低下者慎用。當出現(xiàn)顱內高壓或腦水腫時慎用，顱內出血禁用高血壓急癥的處理講課第25頁舌下含服藥品對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一個暫時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時緩解辦法，應主動準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。高血壓急癥的處理講課第26頁舌下含服藥品

心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有顯著快速降壓作用。因為方法簡便，作用必定，曾經被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發(fā)覺大約50%病例出現(xiàn)不一樣程度副作用，如猛烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且因為作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。所以，當前多數(shù)學者已不主張使用。高血壓急癥的處理講課第27頁舌下含服藥品

硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較必定，但作用時間短暫，應使用其它藥品配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過分下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。高血壓急癥的處理講課第28頁舌下含服藥品卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。可使收縮壓和舒張壓顯著下降?？傆行士蛇_95%。作用可連續(xù)3-6小時。副作用極少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥個別病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功效不全、腎動脈狹窄者禁用。療效必定且不引發(fā)心動過速，副作用少見。高血壓急癥的處理講課第29頁內容定義和分類常見高血壓急癥及病因高血壓急癥處理治療標準治療高血壓急癥常見藥品各種高血壓急癥降壓治療關鍵點急性腦血管病降壓治療老年高血壓危象特點及處理急診面對高血壓急癥思索高血壓急癥的處理講課第30頁

各種高血壓急癥

降壓治療關鍵點高血壓急癥的處理講課第31頁高血壓腦病高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引發(fā)腦水腫和顱內壓增高而產生一系列臨床表現(xiàn)。并常伴發(fā)猛烈頭痛和神志改變。高血壓急癥的處理講課第32頁高血壓腦病先將血壓降低到靠近正常水平，如160/100mmHg，今后應減慢降壓速度。治療時應考慮到防止使用降低腦血流量藥品，要同時兼顧腦水腫減輕、顱壓降低?？焖俳祲嚎蛇x硝普鈉或尼卡地平，其它藥品如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應為禁用。顯著高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質激素。高血壓急癥的處理講課第33頁急進性-惡性高血壓

急進型高血壓指高血壓發(fā)病過程中因為某種誘因使血壓驟然上升而引發(fā)一系列神經—血管加壓效應，繼而出現(xiàn)一些臟器功效嚴重障礙。通常其DBP大于130mmHg，眼底檢驗示視網膜出血或滲出（Keith-Wagerener眼底分級Ⅲ級），如不及時治療，可快速轉為惡性高血壓。

惡性高血壓指急進型高血壓出現(xiàn)視乳頭水種（Keith-Wagerener眼底分級Ⅳ級），常伴有嚴重腎功效損害，若不主動降壓治療則很快死亡。急進型高血壓是惡性高血壓前驅。二者病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預后甚相同，是高血壓病發(fā)展過程中兩個不一樣階段。

高血壓急癥的處理講課第34頁急進性-惡性高血壓

血壓增高顯著而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg

后即應放慢速度，再逐步降低到更低水平。（普通認為要稍高于正常）高血壓急癥的處理講課第35頁急性主動脈夾層-1主動脈夾層撕裂進展經常是致命性。血壓增高是病情進展主要誘因，不論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，普通要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。高血壓急癥的處理講課第36頁急性主動脈夾層-2首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在親密監(jiān)視下于30分鐘內將血壓降低到目標值。對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當血壓到達目標范圍時，應加用口服降壓藥品。偶然主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！高血壓急癥的處理講課第37頁急性主動脈夾層-3為了使血壓穩(wěn)定，應加用抑制交感神經活性口服藥品，如β受體阻滯劑、ACEI、血管擔心素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥品有協(xié)同作用。在口服藥品作用開始后，逐步降低以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準備手術治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。高血壓急癥的處理講課第38頁子癇和先兆子癇先兆子癇血壓160/110mmHg，或尿蛋白++.++++，24小時尿蛋白定量5g，伴水腫及頭痛等癥狀，三項中有一項者。子癇妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。高血壓急癥的處理講課第39頁子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到安全范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐步過渡到口服降壓藥品治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射?？捎孟跗这c、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇治療不光是降低血壓，應及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。高血壓急癥的處理講課第40頁妊娠高血壓不宜使用藥品ACEIARB利尿劑可使用降壓藥拉貝洛爾α-1受體阻滯劑血管擴張劑高血壓急癥的處理講課第41頁急性左心衰突發(fā)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。紫紺,咳粉紅色泡沫痰。兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。高血壓急癥的處理講課第42頁急性左心衰

降低或調整心臟前后負荷是高血壓性左心衰治療主要伎倆。應同時兼顧心臟前后負荷，常見方法是較大劑量髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功效而言，應力爭降到正常水平。高血壓急癥的處理講課第43頁急性左心衰常見藥品硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭高血壓急癥的處理講課第44頁急性左心衰廣泛心肌缺血引發(fā)急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要馬上停頓靜脈滴注降壓藥品，以免血壓再度升高病情重復，應及時加用口服降壓藥，逐步撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定降壓效果，對于急性左心衰效果經常是比較顯著。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）患者，一個劑量嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過分！高血壓急癥的處理講課第45頁急性冠脈綜合征對ST段抬高急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而降低冠脈血流量。高血壓急癥的處理講課第46頁急性冠脈綜合征冠心病治療中常使用硝酸脂類藥品，尤其是急性冠脈綜合征時常見硝酸甘油靜脈點滴。普通認為在合并高血壓時能夠應用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于快速降低血壓時用量常需超出治療心肌缺血時數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油經常是依據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調整用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能防止24小時連續(xù)用藥。假如降低血壓有其它藥品可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑含有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義。高血壓急癥的處理講課第47頁急性冠脈綜合征推薦策略硝酸甘油靜脈點滴，劑量到達30μg/min血壓仍不能達標，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！高血壓急癥的處理講課第48頁急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可顯著降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果必定，不加緊心率，其作用對冠心病治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓穩(wěn)定有利。高血壓急癥的處理講課第49頁圍手術期高血壓

血壓波動顯著，應使用作用快降壓藥品，可選取硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉高血壓急癥的處理講課第50頁內容定義和分類常見高血壓急癥及病因高血壓急癥處理治療標準治療高血壓急癥常見藥品各種高血壓急癥降壓治療關鍵點急性腦血管病降壓治療老年高血壓危象特點及處理急診面對高血壓急癥思索高血壓急癥的處理講課第51頁急性腦血管病降壓治療臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期高血壓最好不給予治療，除非血壓尤其高，應等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要遲緩進行，防止造成直立性低血壓。當使用溶栓藥品時，要仔細檢測血壓，當收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。JNC7在急性腦卒中時，快速降壓風險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉前，應把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。高血壓急癥的處理講課第52頁腦出血ＤＢＰ＞１３０ｍｍＨｇ或ＳＢＰ＞２００ｍｍＨｇ時會加劇出血，應在６～１２ｈ內逐步降壓，降壓幅度小于２５％；血壓不能低于１４０～１６０／９０～１１０ｍｍＨｇ，預防受損部腦血流自主調整障礙，腦灌注突然下降，造成同側或其它部位梗死。另外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內壓升高時禁用一切血管擴張藥。高血壓急癥的處理講課第53頁腦梗塞普通