噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛用于上肢骨折患者手術(shù)的臨床觀察

噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛用于

上肢骨折患者手術(shù)的

臨床觀察項目工作總結(jié)報告課題研究的目的及意義：上肢骨折手術(shù)后疼痛是機(jī)體受到傷害性刺激后的應(yīng)激反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征，術(shù)后因疼痛導(dǎo)致機(jī)體病理生理改變，包括呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)的改變?；颊卟桓矣昧粑⑥D(zhuǎn)動體位，分泌物不易排出，易引起肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)，延長住院周期，增加患者痛苦和加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前常規(guī)處理措施主要是采用PCIA，一般使用阿片類藥物，用藥量大且其有呼吸抑制、尿滯留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到限制，根據(jù)疼痛形成機(jī)制外周和中樞敏感化。超前鎮(zhèn)痛可減少傷害性刺激傳入中樞，防止或抑制外周、中樞敏感化，達(dá)到抑制或緩解術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量的目的，從而減少并發(fā)癥和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。這些理論為噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛用于上肢骨折患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用提供了可行性。項目工作總結(jié)報告課題組成員專業(yè)水平高，均具有8年以上工作經(jīng)驗，主要成員簡介及分工如下：項目工作總結(jié)報告準(zhǔn)備階段（2016.1—2016.6）：課題組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，集思廣益，對疼痛產(chǎn)生機(jī)制及其帶來的并發(fā)癥作分析，查閱發(fā)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛可能對上肢骨折手術(shù)后的患者有益，隨即制定詳細(xì)的方案，對實施的流程、隨訪時間，進(jìn)行反復(fù)論證。并匯報醫(yī)院，取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持，在成員中將方案達(dá)成一致，且著手實施。具體實施階段（2016.7—2016.9）：課題組按照分工，做好對照組和實驗組的劃分，每個病例的臨床實施，觀察記錄，比較兩組的數(shù)據(jù)及療效。匯總階段（2016.9—2016.12）：采用統(tǒng)計學(xué)方法，60例上肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛按對照組30例（PCIA）和實驗組30例（超前鎮(zhèn)痛+PCIA）劃分，對兩組數(shù)字、療效進(jìn)行嚴(yán)格對比分析，總結(jié)評估療效，做到數(shù)據(jù)真實，準(zhǔn)確。并進(jìn)行發(fā)表論文《噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛用于上肢骨折患者手術(shù)的臨床觀察》。項目工作總結(jié)報告研究結(jié)果：噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛在上肢骨折患者可增強(qiáng)PCIA鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)及PCIA鎮(zhèn)痛藥日用量，不良反應(yīng)情況少。其在臨床應(yīng)用有其安全性和有效性。工作體會：

課題組成員要有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，更要有開拓創(chuàng)新的理念，團(tuán)隊成員齊心協(xié)力、共同進(jìn)步、一起提高。

要有領(lǐng)導(dǎo)支持和兄弟科室配合。

該方案使用方便，具有很好的臨床使用價值和推廣前景。由于課題組人員水平有限，臨床上難免有不足之處，懇請專家批評指正，讓該項技術(shù)更好地為患者服務(wù)。項目技術(shù)總結(jié)報告應(yīng)用領(lǐng)域 目前上肢骨折手術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用PCIA,常使用阿片類藥物，噴他佐辛為阿片類鎮(zhèn)痛藥；超前鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)PCIA鎮(zhèn)痛效應(yīng)，又因其減少鎮(zhèn)痛藥的劑量，從而減少藥物引起的相應(yīng)并發(fā)癥，因此可廣泛應(yīng)用各種手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

技術(shù)原理

噴他佐辛是苯丙嗎啡烷的衍生物，主要激動ｋ受體，對ｕ受體部分激動或是拮抗作用，靜脈鎮(zhèn)痛強(qiáng)，起效快，2～3分鐘血漿濃度達(dá)高峰［4］。由于手術(shù)前15min靜脈推注噴他佐辛，其優(yōu)先占領(lǐng)阿片受體；從而提高機(jī)體痛閾。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用機(jī)體之前采用一定的措施防止外周或中樞神經(jīng)敏感化，減輕或消除傷害引起的疼痛［5］。超前鎮(zhèn)痛可通過減少傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制外周、中樞敏化，達(dá)到抑制術(shù)后疼痛或減輕疼痛。

項目技術(shù)總結(jié)報告

患者入選條件：①所有患者均同意參與本次研究，并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者無凝血功能障礙、穿刺部位無感染、無嚴(yán)重的肝、腎功能不全疾病。技術(shù)指標(biāo)：課題設(shè)計指標(biāo)：分別記錄兩組患者術(shù)后4、8、12、24和48h時VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況、48小時內(nèi)不良反應(yīng)情況、鎮(zhèn)痛泵自控按壓數(shù)及PCIA鎮(zhèn)痛藥日用量指標(biāo)。臨床達(dá)到指標(biāo):研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組可增強(qiáng)上肢骨折患者PCIA鎮(zhèn)痛效應(yīng)，與對照組比較，4、8、12hVAS評分、48小時內(nèi)不良反應(yīng)情況、鎮(zhèn)痛泵控按壓次數(shù)及PCIA鎮(zhèn)痛藥日用量和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率小（p﹤0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組（p﹤0.05)。項目技術(shù)總結(jié)報告統(tǒng)計學(xué)處理方法：

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組內(nèi)、組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，（p<0.05）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。項目技術(shù)總結(jié)報告●觀察指標(biāo)：

記錄兩組起效時間、藥效維持時間、鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)、PCIA鎮(zhèn)痛藥日用量、不同時段VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分及48h內(nèi)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、尿滯留、呼吸抑制、皮膚瘙癢）等?！裰委煼椒ǎ?/p>

兩組術(shù)前均采用臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)，麻醉效果欠佳剔除本研究，兩組均在麻醉效果確切后分別靜脈給藥；試驗組于切皮前１５ｍｉｎ靜脈推注１ｍｌ（３０ｍｇ）噴他佐辛。對照組于切皮前１５ｍｉｎ靜脈推注１ｍｌ生理鹽水。術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組均采用術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）；藥物：地佐辛0.2mg/kg+舒芬太尼2.5μg/kg；各組均混合托烷司瓊0.1mg/kg+地塞米松0.1mg/kg，用生理鹽水稀釋至100ml；背景輸注速度2ml/h,PCA劑量0.5ml，鎖定時間15min。項目技術(shù)總結(jié)報告鎮(zhèn)痛情況觀察組的起效時間、鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)及PCIA鎮(zhèn)痛藥日用量均明顯少于對照組，但維持時間長于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。 表1兩組患者的鎮(zhèn)痛情況對比（±s）組別

起效時間（min）

維持時間（min）

鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)（次）

PCIA鎮(zhèn)痛藥日用量（mL）對照組(n=30)7.1±2.8

567.5±167.4

4.6±0.3

68.1±4.0觀察組(n=30)

3.7±1.2

809.4±245.6

2.2±0.4

50.0±2.1表2觀察組不同時段VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。 表2兩組不同時段VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比（±s，分）組別 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 VAS評分 4h 8h 12h 24h 48h 4h 8h 12h 24h 48h對照組(n=30) 3.0±0.7 3.6±0.6 3.2±0.4 3.3±0.3 2.6±0.2 1.5±0.7 2.1±0.3 6.8±1.3 6.5±2.1 7.5±2.7觀察組(n=30) 3.3±0.4 3.2±0.4 2.7±0.8 2.4±0.8 2.4±0.5 1.1±0.5 1.4±0.4 2.9±1.2 3.3±2.0 4.3±2.1項目技術(shù)總結(jié)報告討論：

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛普遍采用PCEA或PCIA，但其有鎮(zhèn)痛不足或泵內(nèi)藥物日用量大，副作用隨之而來，如尿滯留、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥給臨床工作帶來一些不穩(wěn)定因素。在傳統(tǒng)PCIA中有一部分患者需要通過鎮(zhèn)痛補(bǔ)救才能緩解疼痛。還有一些病例存在過度鎮(zhèn)痛現(xiàn)象，不利于患者早日下床活動。因此術(shù)后疼痛日益受到人們關(guān)注。近年來多種途徑平衡鎮(zhèn)痛或規(guī)范化超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用得到大家的重視。

我們采用噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛用于上肢骨折患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛并觀察其療效，研究結(jié)果表明實驗組術(shù)后4、8、12、24h時VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于對照組p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，試驗組48小時內(nèi)不良反應(yīng)情況、鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)及PCIA鎮(zhèn)痛藥日用量均減少，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛用于上肢骨折患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛療效顯著，副作用明顯減少、安全可靠，適合臨床長期推廣應(yīng)用。項目經(jīng)濟(jì)社會效益分析報告會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技進(jìn)步的意義：

本課題收治了60例上肢骨折患者，對照組常規(guī)使用PCIA，實驗組使用噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛+PCIA；研究結(jié)果顯示實驗組術(shù)后VAS評分低于對照組、Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組，實驗組能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，噴他佐辛使用方便，價格不貴，療效肯定，不易形成依賴性，并發(fā)癥少，患者普遍接受。實驗組患者可以早日下床活動，有利于患者康復(fù)，減少住院周期，減少住院費用。項目決算報告總經(jīng)費預(yù)算：本研究初步預(yù)算總金額約20000元。其中：A預(yù)期檢查費：4000元。B相關(guān)耗材：3000元。C情報檢索、統(tǒng)計學(xué)處理及臨床使用：4000元。D論文版面費：4000元。E課題成果鑒定相關(guān)費用：5000元。資金籌措方式及來源：科室支持投入：10000元。課題組自行籌措：10000元。項目論文項目典型病例簡介

患者，男，55歲。因不慎摔倒致右腕部腫痛，伴活動受限2小時余于2014年11月19日入院。既往體健，無高血壓病、糖尿病病史。入院時查體：體溫36.3℃脈搏78次/分呼吸20次/分血壓140/80mmHg。右腕部明顯腫脹、畸形，壓痛、叩擊痛明顯，可捫及異常骨擦感，腕部掌側(cè)局部皮膚擦傷痕，少許滲血，右前臂縱向叩擊痛陽性，右手指感覺、血運(yùn)可。輔助檢查：2014年11月19日本院X線攝片示：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。入院診斷：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。患者于2014年11月22日在臂叢下行右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防感染、活血等對癥治療。出院時情況：患者訴右腕無明顯不適癥狀，無頭暈、頭痛癥狀，無胸悶癥狀，精神、飲食、睡眠尚可。查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg，神清，右腕部無腫脹、畸形，無壓痛、叩擊痛，無異常骨擦感，右前臂縱向叩擊痛陰性，右手指感覺、血運(yùn)可。右腕縫線已全部拆除，傷口愈合良好。項目典型病例簡介

患者，男，38歲。因摔倒致左肘關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動受限1小時于2015年09月06日入院。平素體健。否認(rèn)有高血壓，糖尿病等慢性疾病。入院時查體：溫36.5℃脈搏94次/分呼吸20次/分血壓122/62mmHg。左肘關(guān)節(jié)腫脹，局部皮膚青紫，腫脹，畸形明顯，局部壓痛，叩擊痛陽性，可觸及骨擦感，Dugas征陰性，左側(cè)橈動脈搏動可。右上肢及雙下肢未見畸形，活動自如。輔助檢查：2015年9月6日上饒縣人民醫(yī)院X線檢查示：左肱骨遠(yuǎn)段骨折，骨折對位對線不良。入院診斷：左側(cè)肱骨遠(yuǎn)段骨折。患者于2015年9月7日在臂叢麻醉下行左側(cè)肱骨遠(yuǎn)段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予抗感染、消腫、活血等對癥支持治療。出院時情況：出院時情況：患者訴切口無明顯疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，精神飲食尚可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神清清楚，術(shù)口敷料干燥、切口無紅腫，無滲血，未拆線，左上肢活動及感覺可。項目典型病例簡介

患者，男，20歲，因騎車摔倒致左前臂腫痛伴活動受限2小時于2015年1月1日入院。既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院時查體：體溫36.8℃脈搏92次/分呼吸20次/分血壓120/90mmHg，左前臂腫脹畸形，見一點狀皮膚挫傷痕，局部壓痛，可觸及骨擦感，左肘后三角消失，橈骨小頭處壓痛明顯，可觸及彈跳感。左肘關(guān)節(jié)活動受限，左手活動感覺血運(yùn)可。余肢未見明顯異常。輔助檢查：2015年1月1日我院X線攝片提示：左尺骨近端骨折；左橈骨小頭脫位可疑。入院診斷：左尺骨近端骨折并左橈骨小頭脫位?；颊哂?015年01月03日在臂叢麻醉下行左尺骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予以活血消腫等對癥支持治療。出院時情況：患者一般情況好，無不適主訴，切口對合佳。查體：生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口情況良好,骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠。項目典型病例簡介

患者，女，8歲，因摔傷致右肘部腫痛伴活動障礙4小時余于2015年6月1日入院。既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院時查體：體溫36.4℃脈搏92次/分呼吸20次/分血壓90/60mmHg。右肘部腫脹明顯，局部呈青紫色樣改變，壓痛明顯，叩擊痛明顯，右上肢縱向叩擊痛陽性，右肘關(guān)節(jié)肘后三角關(guān)系改變，活動障礙，可觸及骨擦感。右手內(nèi)側(cè)感覺麻木，橈動脈搏動存在，指端血運(yùn)可。余肢體未見明顯異常。輔助檢查:2015年6月1日本院X線攝片示：右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折,骨折對位對線不良。入院診斷：1.右側(cè)肱骨髁上骨折；2.右肘關(guān)節(jié)脫位；3.右尺神經(jīng)挫傷。患者于2015年6月10日在臂叢麻醉下行右肱骨髁上骨折切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、活血化瘀等對癥治療。出院時情況：患者訴疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐癥狀，精神，飲食、睡眠可，大、小便通暢。查體：生