中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座

【概述】

脫證是指因為外感六淫之邪，或溫毒之邪，或內(nèi)傷七情，飲食勞倦，或大汗、大吐、大泄、大失血等原因，致使人體五臟受傷，或氣血陰陽受損，造成上有絕陽之絡(luò)，下有破陰之紐，上引下竭，陰陽互不相抱，欲脫欲離，五絡(luò)俱竭而成。臨床上以突然大汗淋漓、六脈垂絕，目合口開，二便自遺，神情冷淡或煩躁不安，甚則神志昏迷，血壓下降，脈微細欲絕為特征一組綜合征，是內(nèi)科常見急危重癥。中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第1頁

【歷代醫(yī)家敘述】

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有了脫證記載，如《靈樞?決氣篇》說：“精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色滅，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴；血脫者，色白，燃不澤，其脈空虛，此其候也?！?/p>

《臨證指南醫(yī)案》記有“脫之名，惟陽氣驟越，陰陽相離，汗出如洙，六脈垂絕，一時緊迫之證，方名為脫。”

《金匱翼?卒中八法?固脫》曰“猝然之候，但見目合口開，遺尿自汗，不論有邪無邪，總屬脫證?！?/p>

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第2頁【病因病機】

外因：外感六淫，溫?zé)嵝岸荆卸拘岸緝?nèi)陷。

內(nèi)因：飲食勞倦，久病正虛未脫，大汗，大吐，大泄而失津，亡津。

不內(nèi)外因：跌打損傷，意外事件而失血。

致五臟受傷，氣血陰陽受損，陰陽之氣不相維系，終至陰陽離絕，致脫癥。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第3頁一、邪毒內(nèi)陷

外感六淫入里化熱，或外感溫?zé)崴岫局?，毒陷菅血，瘀滯孫絡(luò)平脈；或毒藥內(nèi)侵，傷損臟氣，陷于五絡(luò)等，造成毒聚絡(luò)脈之中，氣血瘀結(jié)于內(nèi)，清氣難入，濁陰難除，氣機出入升降無權(quán)，陰陽不能相拯。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第4頁二、耗氣亡陽

久喘不愈，肺腎之氣散亂不收，或肺、脾、腎久病不除，或邪毒內(nèi)侵，正不勝邪，或年邁體衰，過汗亡陽等造成肺失氣之主，脾乏氣之源，腎無納氣之根，致使呼吸升降受阻，經(jīng)絡(luò)不暢，絡(luò)脈陰血欲行不暢，瘀阻不行，清氣不入，濁氣不除，清濁腐穢結(jié)聚不散，彌漫機體內(nèi)外、上下神明失主。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第5頁三、失血亡津

突然內(nèi)外出血，如大咯血，嘔血，便血，外傷失血或婦女崩漏等或飲食不慎暴吐暴泄；或藥治不妥，汗、吐、下失宜，均可致亡血失津，津血消爍，脈絡(luò)空虛，心臟內(nèi)損，肝體失榮，脾失所統(tǒng)，終至臟真受傷，五絡(luò)欲竭，血去陰耗，陽失依戀，陰陽不能相通，氣立孤危。

脫證病標(biāo)在孫絡(luò)、毛脈，病去在五臟，病性屬至虛有盛候多屬變證。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第6頁【診療與判別診療】

一、診療

1.病史：都有確切病因病史，如外感高熱，內(nèi)傷，出血，嚴(yán)重吐泄，中毒，過敏，心臟疾病。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第7頁2.癥狀體征：突然大汗淋漓，目合口開，二便自遺，手撒肢冷，脈微欲絕。

微循環(huán)障礙表現(xiàn)：

心：心率增快，大于100次/分。

腦：神志改變。

腎：尿少或無尿。

肺：呼吸急促或淺表。

皮膚：皮膚濕冷，面色爪甲蒼白，青紫花紋，指壓再充盈大于3秒。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第8頁3.理化檢驗：收縮壓降低80mmHg以下，原有高血壓者收縮壓下降30%以上，脈壓差小于20mmHg。

血常規(guī)：白細胞總分數(shù)升高，紅細胞血紅蛋白降低，紅細胞壓積上升（失液性）。

血糖：低至4mmol/L以下。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第9頁中醫(yī)判別診療：

1.厥證：厥證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，實者屬多，無大汗淋漓，而脫證以虛為主，以大汗淋漓、目合口開、二便自遺為主。

2.閉證：閉證以突然昏倒，不省人事為主癥。閉證以邪實內(nèi)閉為主，屬實證，多因風(fēng)、火、痰熱或挾痰濕上蒙所致。陰閉者無四肢厥冷；陽閉者面紅如妝，無大汗淋漓，陰閉脈多見弦滑數(shù)，阻閉者多風(fēng)沉滑緩。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第10頁【當(dāng)代醫(yī)學(xué)認識】

脫臨床表現(xiàn)，與當(dāng)代醫(yī)學(xué)各種休克極為相近，所以當(dāng)代醫(yī)學(xué)各種休克可參考本證辨證施治。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第11頁一、概念

休克是指因為各種原因引發(fā)有效血容量急劇降低，造成急性全身微循環(huán)功效障礙，使保持生命活動主要器官供血不足，嚴(yán)重缺血氣氧而產(chǎn)生代謝障礙和細胞受損病理狀態(tài)。其表現(xiàn)為頭暈血乏力，神情冷淡，或煩躁不安，皮膚蒼白，四肢濕冷，脈搏細數(shù)，血壓下降，尿量降低，休克指數(shù)等于或大于1等一系列癥狀（休克指數(shù)=脈率÷收縮壓，休克時等于或大于1，正常時0.5）。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第12頁二、休克分類

休克分類有二：

1.從血液流變學(xué)及臨床表現(xiàn)分：

冷休克：又叫低排高阻型休克，或低動力型休克，臨床多見四肢厥冷，皮膚潮濕，未稍紫紺，尿少，血壓低。

暖休克：又叫高排低阻型休克，或高動力型休克，臨床多見于休克早期，四肢末端溫而干燥，心排血量正常，外周阻力小。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第13頁2.從病因分：有10余種，臨床常見有：

（1）感染性休克；

（2）心源性休克；

（3）過敏性休克；

（4）失血性休克；

（5）神經(jīng)原性休克；

（6）失液性性休克。

有時兩種原因交織在一起，如創(chuàng)傷性休克，現(xiàn)有神經(jīng)原性原因，雙有失血性原因，但不論哪種類型休克，其病理、生理改變都是相同，臨床上抗休克治療都是大同小異。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第14頁三、休克程序劃分

輕度：神清或煩躁不安，汗出過多或不止，面色及皮膚蒼白，口唇及甲床略帶青紫，肢體溫冷，收縮壓可偏低，或靠近正常，脈壓差小于20mmHg。

中度：在上述癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)軟弱無力，神情冷淡，反應(yīng)遲純，意識含糊，脈搏細數(shù)，指壓稍重即消失，收縮壓降至80mmHg以下，表淺青脈萎陷，口渴尿量降低至每小時20ml以下。

重度：呼吸急促，可陷入昏迷狀態(tài)，收縮壓低于60mmHg以下，甚至測不出，無尿。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第15頁休克晚期可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛性內(nèi)臟器質(zhì)性損害。前者引發(fā)出血，可有皮膚，粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿等，后者可發(fā)生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性腎功效衰竭，腦功效障礙和急性肝功效衰竭等。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第16頁1.厥證：厥證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，實者屬多，無大汗淋漓，而脫證以虛為主，以大汗淋漓、目合口開、二便自遺為主。

2.閉證：閉證以突然昏倒，不省人事為主癥。閉證以邪實內(nèi)閉為主，屬實證，多因風(fēng)、火、痰熱或挾痰濕上蒙所致。陰閉者無四肢厥冷；陽閉者面紅如妝，無大汗淋漓，陰閉脈多見弦滑數(shù)，阻閉者多風(fēng)沉滑緩。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第17頁1.厥證：厥證以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥，實者屬多，無大汗淋漓，而脫證以虛為主，以大汗淋漓、目合口開、二便自遺為主。

2.閉證：閉證以突然昏倒，不省人事為主癥。閉證以邪實內(nèi)閉為主，屬實證，多因風(fēng)、火、痰熱或挾痰濕上蒙所致。陰閉者無四肢厥冷；陽閉者面紅如妝，無大汗淋漓，陰閉脈多見弦滑數(shù)，阻閉者多風(fēng)沉滑緩。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第18頁【中醫(yī)論治】

一、治療標(biāo)準(zhǔn)

本證以陰陽耗脫為臨床表現(xiàn)，故治療以“散者收之”，“虛者補之”為標(biāo)準(zhǔn)，以救陰、回陽、固脫為先。隨之審因論治。如久嗽為喘，而氣泄于上者，宜固其肺；久遺成淋，而精脫于下者，宜固其腎；小溲不禁者，宜固其膀胱；大便不禁者，宜固其腸；汗泄不止者，宜固其腠理；血泄不止者，宜固其營衛(wèi)。凡因寒而泄者，當(dāng)固之以熱，因熱而泄者，當(dāng)固之以寒?？傊谏险?，在表者，皆宜固氣；在下者，在里者，皆宜固精。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第19頁二、中醫(yī)搶救綜合辦法

1.吸氧。

2.輸液：用葡萄糖、鹽水、低分子右旋糖漿、平衡鹽液等，每日視病情需要用3000-5000ml。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第20頁3.針灸：

（1）電針：取人中、素或加內(nèi)關(guān)、涌泉，輕者取單穴，重者取雙穴或三穴。電壓6-9伏，頻率100-120次。

（2）耳針：取腎上腺、皮質(zhì)下、心等，兩耳交叉取穴。

（3）艾灸：用艾條灸關(guān)元穴15分鐘，或艾條灸氣海穴數(shù)10壯，以復(fù)陽氣。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第21頁4.中藥針劑

（1）救陰益氣

參麥注射液：20-40ml/次靜推，15分鐘一次，待血壓回升后用100ml加液葡萄糖靜點維持（最大量1000ml）。

生脈注射液：20-40ml/次靜推，15分鐘一次，待血壓回升后用200ml加葡萄糖靜點維持，直至血壓穩(wěn)定（最大量480ml/日）。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第22頁（2）回陽固脫

參附注射液：20-40ml/次靜推，15-30分鐘一次待血壓回升后改用100ml加葡萄糖液，靜點維持（最大量1600ml/日）。

參附青注射液：20ml/次靜推，30分鐘重復(fù)一次，待血壓回升后改100ml加葡萄糖液靜點。

此藥為上海中醫(yī)藥大學(xué)研制，是由人參、附子、青皮提取精制而成，藥理研究抗休克機理：人參含有些人參皂甙，增強心肌收縮力，擴血管，減慢心率作用，附子含去甲藥堿含有強心作用，青皮素作用于腎上腺素能受體，為一個受體興奮劑，有顯著升壓作用。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第23頁東莨菪鹼注射液：

6-9毫克靜注或加10%葡萄糖100ml中靜點，本品為中藥洋金花提取物，對搶救暴發(fā)性流腦和中毒性痢疾敗血癥休克（低排高阻冷休克）有顯效。

經(jīng)過藥理研究表明，它抗休克機理：

1.對血管有解痙作用而起到化瘀通脈作用。

2.能顯著糾正失血性休克低排高阻血液動力學(xué)紊亂。

3.解除小血管痙攣，改進微循環(huán)，使尿量增加。

4.降低外周血管阻力，增加心搏量。

5.擴張支氣管降低氣管分泌物，改進肺通氣功效。

6.能反抗靜脈注射去甲腎上腺素所致腸系膜微循環(huán)瘀滯。

7.休克晚期合并DIC，可應(yīng)用丹參注射液、血塞通注射液。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第24頁三、辨證施治

1.氣脫

證候：汗漏不止，肢體微冷，神情昏倦，面色清白，目視不明，息微失聲，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈微弱。

治法：益氣固脫。

方藥：獨參湯（《景岳全書》）。人之生命全由氣，氣聚則生，氣散則死，獨用人參大補元氣，使氣不盡脫。

也可用黃芪注射液或生脈注射液靜點。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第25頁2.陽脫

證候：冷汗淋漓，四肢逆冷，忽而昏憒，面唇青紫，口開目閉，手撒遺尿，舌淡或紫，脈微欲絕或散大無根。

治法：回陽固脫。

方藥：參附湯，紅參溫補元氣，附子溫壯復(fù)陽，二藥相互振奮陽氣，益氣固脫。若手足冷至腕踝，加干姜以增強附子回陽救逆之力，并酌加甘草調(diào)和之；若無脈者，加蔥白或豬膽汁，以通血脈，若冷汗不止者，加龍骨、牡蠣以潛陽斂汗。也可用參附注射液靜滴。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第26頁3.血脫

證候：卒然內(nèi)外出血，神情冷淡或煩躁，面色蒼白，枯澀無神，動則汗出，心悸氣短，頭暈?zāi)客噘|(zhì)淡白而干燥，脈沉微或芤或細數(shù)欲絕。

治法：益氣養(yǎng)血。

方藥：圣愈湯（《蘭室秘藏》）。方中地黃、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)血，補而不滯，配人參、黃芪益氣以生血，取血脫者，益之于氣之意。

若面色蒼白，出血不止者加川軍炭、黑芝麻、阿脫、仙鶴草、藕節(jié)、側(cè)柏葉、地榆等以養(yǎng)血止血；若心悸不寧加棗仁、遠志、五味子，以養(yǎng)血安神，若頭暈?zāi)堪瞪跽呒訔d了、首烏、萸肉，以增強養(yǎng)血，滋補肝腎作用。

也可用生脈注射液或參麥注射液靜滴。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第27頁4.陰脫

證候：神情恍惚或煩躁不安，面色潮紅，兩眶內(nèi)陷，皮膚皺折，身熱心煩，口渴欲飲，少尿或無尿，舌紅干燥，脈細數(shù)。

治法：救陰固脫。

方藥：固陰煎（《景岳全書》）。方中熟地、山藥、山茱萸、菟絲子滋陰填精，佐遠志寧心安神，配人參、一味子、炙甘草益氣固脫，于陽中求陰，使陰得陽升而泉源不竭。若陰虧于下，陽浮于上，驚悸潮熱者，加鱉甲、龜板膠、牡蠣以滋陰潛陽鎮(zhèn)性；若口渴引飲，飲不解渴者加生地、麥冬、玉竹、黃精以養(yǎng)陰生津，若肢冷尿少者，加附子、肉桂，以溫腎化氣。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第28頁5.陰陽俱脫

證候：急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神疲憊不支，聲短息微，遺尿失禁，舌卷少津，脈微細欲絕或脈大無力。

治法：回陽救陰。

方藥：陰陽兩救湯（《醫(yī)醇勝義》）。方中熟地、菟絲子、梔子、紫河車填補精血而救陰，佐以遠志養(yǎng)心安神；附子、人參、茯神補益元氣而溫陽，陰藥陽藥同用，使飲中之陽上升，離中之陰下降，以救陰陽俱脫。

若肢冷甚者，炮姜易于姜，以增強回陽之效，舌光紅而干者，加西洋參、生地益氣養(yǎng)陰，清熱生津。

中醫(yī)脫證醫(yī)學(xué)知識專家講座第29頁變證：

1.若出現(xiàn)尿閉、嘔惡、血肌酐、尿素氮升高，為腎臟真氣衰竭，濁氣上昌，可重用附子、肉桂以溫腎化氣，并用生大黃60g煎水保留灌腸，以通便降濁。

2.若出現(xiàn)喘促、心