中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座

指南共分四部分＊總論＊驚慌障礙＊廣泛性焦慮障礙＊社交焦慮障礙中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第1頁(yè)流行病學(xué)資料WHO調(diào)查資料：人群中焦慮障礙終生患病率13.6%-28.8%年患病率5.6%-19.3%。特殊恐懼障礙最多，其次社交恐懼障礙中國(guó)浙江省為4.3%河北省為5.3%中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第2頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)綜合治療：藥品治療+心理治療長(zhǎng)久治療：急性期+鞏固維持期個(gè)體化治療中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第3頁(yè)驚慌障礙是一個(gè)慢性復(fù)發(fā)性疾病終生患病率為4.7%～15%；年患病率為2.7%～7.3%(歐美，流行病學(xué))時(shí)點(diǎn)患病率為1.76‰（浙江，，流行病學(xué)調(diào)查）女性多于男性起病呈雙峰模式，第一個(gè)高峰：青少年晚期或成年早期，第二個(gè)高峰出現(xiàn)于45～54歲在65歲以后起病者非常少見(jiàn)（0.1%）5年隨訪(fǎng)，緩解率34%中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第4頁(yè)驚慌障礙治療目標(biāo)降低發(fā)作頻率和發(fā)作嚴(yán)重程度緩解預(yù)期焦慮和恐懼性回避治療相關(guān)抑郁癥狀，到達(dá)臨床痊愈最大程度地降低共患率、降低病殘率和自殺率恢復(fù)患者功效，提升生活質(zhì)量中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第5頁(yè)驚慌障礙治療策略急性期治療12周認(rèn)知行為治療（CBT）藥品治療通常連續(xù)維持期藥品治療療程：最少6月至1年中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第6頁(yè)藥品治療SDFA：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明不過(guò)臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可能會(huì)依據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇一些未在中國(guó)同意該適應(yīng)癥抗抑郁藥品FDA：帕羅西汀、帕羅西汀控釋片（國(guó)內(nèi)未上市）阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國(guó)內(nèi)未上市）氯硝西泮、氟西汀舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第7頁(yè)P(yáng)D治療規(guī)范化程序繼續(xù)治療定時(shí)評(píng)價(jià)療效*假如需要減藥，逐步減藥，預(yù)防停藥過(guò)快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間最少需要2~3個(gè)月

驚慌障礙

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者意愿，選擇藥品或心理治療

心理治療：

?

CBT（每七天一次，連續(xù)4個(gè)月；定時(shí)評(píng)價(jià)療效

藥品治療：

依據(jù)患者年紀(jì)、既往治療史、患者意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥品

?

一線(xiàn)選擇艾司西酞普蘭（SFDA同意適證）、帕羅西汀、

?

二線(xiàn)選擇氯米帕明

治療時(shí)通知患者可能不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；

急性期堅(jiān)持治療12周，定時(shí)評(píng)價(jià)療效；早期能夠合并苯二氮卓類(lèi)藥；

無(wú)效

有效

有效

繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月至1年

無(wú)效

?

換用其它SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥品治療

無(wú)效

有效

?

判斷藥品依從性

?

重新討論診療

?

有沒(méi)有共病其它軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第8頁(yè)廣泛性焦慮障礙年患病率為：1%～5.1%成年人終生患病率預(yù)計(jì)為：4.1%～6.6%女性是男性2倍，青少年、婦女及老年人高發(fā)呈慢性、連續(xù)性病程，預(yù)后不良，5年隨訪(fǎng)，痊愈率18~35%中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第9頁(yè)治療GAD藥品FDA同意：文拉法辛、度洛西汀帕羅西汀、艾司西酞普蘭阿普唑侖丁螺環(huán)酮SFDA同意：文拉法辛膠囊丁螺環(huán)酮曲唑酮可用于治療伴有抑郁癥狀焦慮障礙TCAs中多慮平中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第10頁(yè)GAD治療規(guī)范化程序廣泛性焦慮障礙給予支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療、藥品治療、心理藥品聯(lián)合治療心理治療：認(rèn)知行為治療（CBT）16-20小時(shí)/療程監(jiān)測(cè)：療效評(píng)定量表評(píng)定藥品治療：依據(jù)患者年紀(jì)、既往治療史、患者意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥品一線(xiàn)選擇艾司西酞普蘭、文拉法辛、帕羅西汀、舍曲林二線(xiàn)選擇度洛西汀治療時(shí)通知患者可能不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程及合并用藥急性期堅(jiān)持治療12周，定時(shí)評(píng)價(jià)療效；早期能夠合并苯二氮?類(lèi)藥有效無(wú)效繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)第二次干預(yù)監(jiān)測(cè)：用藥治療2周內(nèi)及4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每8-12周復(fù)查，以量表作為評(píng)定工具無(wú)效有效換用其它SSRIs，TCAs*有效繼續(xù)治療：最正確劑量治療6月后復(fù)查，可適當(dāng)減量；長(zhǎng)久逐步減量直至停藥聯(lián)合治療藥品治療＋心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI＋不經(jīng)典抗精神病藥

無(wú)效判斷藥品依從性重新討論診療有沒(méi)有共病其它軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

無(wú)效繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)無(wú)效中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第11頁(yè)社交焦慮障礙患病率約8%，起病年紀(jì)13～24歲，平均20歲左右常無(wú)顯著誘因突然起病，平均病程20年，自發(fā)緩解可能性很小，有約1/4患者歲年紀(jì)增加而緩解廣泛性社交焦慮障礙非廣泛性社交焦慮障礙中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第12頁(yè)治療目標(biāo)減輕社交警覺(jué)性增高和焦慮改進(jìn)對(duì)本身社交行為錯(cuò)誤認(rèn)知減輕期待性焦慮降低恐懼性回避行為改進(jìn)和提升患者社會(huì)功效、生活質(zhì)量維持癥狀長(zhǎng)久緩解和穩(wěn)定，降低殘留癥狀和復(fù)發(fā)中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第13頁(yè)治療計(jì)劃與療程急性期：（包含CBT等心理治療和藥品治療）通常連續(xù)8～12周鞏固期：藥品治療或（和）心理治療最少連續(xù)6個(gè)月維持期：癥狀穩(wěn)定六個(gè)月后，可考慮逐步減藥，藥品治療最少1年癥狀穩(wěn)定六個(gè)月后，可延長(zhǎng)心理治療間隔時(shí)間中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第14頁(yè)治療社交焦慮障礙藥品FDA同意：帕羅西汀舍曲林文拉法辛緩釋膠囊阿普唑侖勞拉西泮氯硝西泮SFDA同意：帕羅西汀，丁螺環(huán)酮：適用

治療各種焦慮障礙曲唑酮：治療伴有抑郁癥狀

焦慮障礙多塞平：適合用于各型焦慮障

礙中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第15頁(yè)SAD治療規(guī)范化程序

社交焦慮障礙

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者意愿，選擇藥品或心理治療

藥品治療：

依據(jù)患者年紀(jì)、既往治療史、患者意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥品

?

一線(xiàn)選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮(SFDA同意適應(yīng)證)

?

二線(xiàn)選擇艾司西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊

（FDA或歐洲國(guó)家同意適應(yīng)證）?

:其它藥品

米帕明或氯咪帕明、曲唑酮、普奈樂(lè)爾等

必要時(shí),治療早期合并苯二氮卓類(lèi)藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地

西泮等（普通只使用2-4周）有效

有效

無(wú)效

無(wú)效

有效

?

判斷藥品依從性

?

重新討論診療

?

有沒(méi)有共病其它軀體疾病和精神疾病，

重新討論治療方案

心理治療：

?

個(gè)別心理治療認(rèn)知行為治療家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療

?

團(tuán)體心理治療（團(tuán)體認(rèn)知行為治療、團(tuán)體咨客中心治療）

無(wú)效

繼續(xù)治療

定時(shí)評(píng)價(jià)療效

急性期治療12周到達(dá)臨床治愈

癥狀消失、功效恢復(fù)、無(wú)

顯著副作用繼續(xù)鞏固治療最少9個(gè)月

漸減量至停藥：如兩次遲緩減

量后仍不能停藥，長(zhǎng)久給予維

持劑量（最少一年）。

?

換用其它SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥品治療

中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第16頁(yè)心理治療心理治療時(shí)采納下述標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)應(yīng)重視當(dāng)前問(wèn)題，以消除當(dāng)前癥狀為主不以改變和重塑人格人格作為首選目標(biāo)應(yīng)該限時(shí)療效不顯著時(shí)，應(yīng)重新評(píng)定，計(jì)劃下一步治療辦法假如治療6周焦慮癥狀無(wú)改進(jìn)或治療12周癥狀緩解不徹底，需重新評(píng)價(jià)和換用或聯(lián)用藥品治療中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第17頁(yè)焦慮障礙慣用治療方法支持性心理治療認(rèn)知行為治療（CBT）精神動(dòng)力心理治療（PPT）家庭治療人際關(guān)系治療森田療法情緒療法等中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第18頁(yè)CBTPD：普通安排總共7～14個(gè)小時(shí)治療，每七天1小GAD：門(mén)診：普通15～20次治療性會(huì)談，每次40～60分鐘，連續(xù)約12周住院：也是15～20次治療性會(huì)談，天天1次，療程3～4周，出院再隨訪(fǎng)3～4個(gè)月（每1～2周會(huì)談1次）中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第19頁(yè)精神動(dòng)力心理治療短程療法為主。普通每七天1次，共10～20次，少數(shù)患者可達(dá)40次在治療結(jié)束前安排2～3個(gè)月隨訪(fǎng)，期間逐步拉長(zhǎng)會(huì)談見(jiàn)面間歇期治療師主要任務(wù)是經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)化技術(shù)幫助患者認(rèn)識(shí)其焦慮潛意識(shí)內(nèi)容，從而能夠自我控制情感癥狀和異常行為，更加好地處理一些應(yīng)激性境遇中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第20頁(yè)SAD心理治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵照個(gè)別治療與團(tuán)體治療相互補(bǔ)充不限于單一一個(gè)心理治療理論和技能、控制和緩解癥狀和促進(jìn)自我人格發(fā)展相結(jié)合，含有足夠長(zhǎng)心理治療次數(shù)和訓(xùn)練時(shí)間心理治療不能代替藥品治療，藥品治療也不能代替心理治療，各有不一樣機(jī)制和目標(biāo)，但相互結(jié)合，到達(dá)最大治療效果。中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第21頁(yè)SAD治療方法：個(gè)別心理治療多采取認(rèn)知治療（CT）認(rèn)知領(lǐng)悟療法認(rèn)知行為治療（CBT）森田療法（MT）實(shí)地暴露療法（EXP）系統(tǒng)脫敏療法（SD）集體心理治療包含認(rèn)知行為團(tuán)體治療（CBGT）社交技能訓(xùn)練（SST）完善自我集體心理治療（SIGP）中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第22頁(yè)全球主要焦慮障礙防治指南全球重要的焦慮障礙防治指南CANMAT加拿大2009.8APA美國(guó)2009.1NICE英國(guó)2007.4

WSFBP世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)2008.1中國(guó)焦慮障礙防治指南2009.7中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第23頁(yè)國(guó)外焦慮障礙治療指南總攬C.Lindsayetal.TheAmericanJ.ofManagedCare;11:S344-353.ICGDA: InternationalConsensusGrouponDepressionandAnxietyAACAP:AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry焦慮障礙指南/教授組推薦治療方法推薦最短治療時(shí)間PDAPACBT或藥品治療12-18個(gè)月NICE

首選SSRIs

有效后，繼續(xù)治療6個(gè)月CANMAT，ICGDASSRIs及其它12-24個(gè)月GADNICE

首選SSRIs

有效后，繼續(xù)治療6個(gè)月CANMATSSRIs及其它12-24個(gè)月ICGDASSRIs,SNRIs,TCA和CBT12個(gè)月到終生用藥SADCANMATSSRIs及其它12-24個(gè)月ICGDASSRIs12個(gè)月PTSDCANMAT，ICGDASSRIs,CBT12-24個(gè)月OCDCANMAT，教授共識(shí)CBT或SSRIs±氯米帕明12-24個(gè)月AACAPCBT±SSRIs12-18個(gè)月中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第24頁(yè)推薦治療焦慮藥品診療治療藥品證據(jù)分類(lèi)推薦等級(jí)推薦成人每日劑量PDSSRIs西酞普蘭A120-60mg艾司西酞普蘭A110-20mg氟西汀A120-40mg伏氟沙明A1100-300mg帕羅西汀A120-60mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs氯米帕明A275-250mgBZDs阿普唑侖A21.5-8mg中國(guó)焦慮障礙防治指南解讀專(zhuān)家講座第25頁(yè)推薦治療焦慮藥品診療治療藥品證據(jù)分類(lèi)推薦等級(jí)推薦成人每日劑量GADSSRIs艾司西酞普蘭A110-20mg帕羅