醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查情況表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查情況表業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況是（）否（√）25．是否存在未按規(guī)定確保醫(yī)療質(zhì)量安全的情況是（）否（√）26．是否存在違反醫(yī)療服務(wù)收費管理規(guī)定的情況是（）否（√）27．是否存在未按規(guī)定報告疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況是（）否（√）28．是否存在未按規(guī)定報告醫(yī)療事故的情況是（）否（√）29．是否存在違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)的情況是（）否（√）自查情況表——醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)一、基本情況機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：單位地址：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：郵政編碼：執(zhí)業(yè)醫(yī)師：29人執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：1人持《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》：10人藥劑人員：7人醫(yī)技檢驗人員：1人核準(zhǔn)床位數(shù)：實際開設(shè)床位數(shù)：二、檢查內(nèi)容（一）許可情況1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi)？是（√）否（）2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否按規(guī)定校驗？是（√）否（）3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否懸掛于明顯處所？是（√）否（）4.從事放射診療活動是否取得《放射診療許可證》？是（√）否（無）5.單位執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變更，是否按規(guī)定辦理變更登記手續(xù)？是（√）否（）6.單位名稱、主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變更，是否按規(guī)定辦理變更登記手續(xù)？是（√）否（）7.是否經(jīng)過批準(zhǔn)開展醫(yī)療美容服務(wù)？是（）否（無）8.是否經(jīng)過批準(zhǔn)開展性病診療活動？是（）否（無）9.是否經(jīng)過批準(zhǔn)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)？是（）否（無）10.是否經(jīng)過批準(zhǔn)開展結(jié)扎、終止妊娠手術(shù)（人流、藥流、引產(chǎn)）？是（）否（無）11.是否按照規(guī)定配置、使用大型醫(yī)用設(shè)備？是（）否（無）12.是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)項目？是（）否（無）（二）人員情況13.是否存在使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動？是（）否（√）14.是否存在使用取得相應(yīng)資格但未注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士從事診療活的？是（）否（無）15.是否存在使用未經(jīng)注冊的外籍醫(yī)師從事診療活動的？是（）否（√）16.是否存在使用醫(yī)學(xué)生或者尚未取得相應(yīng)資格的人員獨立從事診療活動（即非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作）的？是（）否（無）17.是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的？是（）否（√）18.開展醫(yī)療美容服務(wù)的主診醫(yī)師是否符合要求？是（）否（無）19.醫(yī)師外出會診是否均符合管理規(guī)定？是（）否（無）20.開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應(yīng)資格？是（√）否（無）（三）執(zhí)業(yè)情況21.是否存在超范圍從事診療活動的？是（）否（√）22.出具診斷性報告的醫(yī)技人員是否均具有相應(yīng)的資質(zhì)？是（√）否（無）23.是否存在轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》？是（）否（√）24.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在與境內(nèi)外社會組織或個人合資合作設(shè)置非獨立法人營業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況？是（）否（√）25.是否存在未按規(guī)定確保醫(yī)療質(zhì)量安全的情況？是（）否（√）26.是否存在違反醫(yī)療服務(wù)收費管理規(guī)定的情況？是（）否（√）27.是否存在未按規(guī)定報告疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況？是（）否（√）28.是否存在未按規(guī)定報告醫(yī)療事故的情況？是（）否（√）29.是否存在違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)的情況？是（）否（√）1.是否存在將科室、房屋承包或出租給其他人或機(jī)構(gòu)，以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動的情況？答案：無。2.是否存在采用技術(shù)手段對胎兒進(jìn)行性別鑒定的情況（醫(yī)學(xué)上確有需要的除外）？答案：無。3.是否存在放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查的情況？答案：是。4.是否存在放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行個人劑量監(jiān)測的情況？答案：是。5.是否存在使用不正當(dāng)方法招徠病人的“醫(yī)托”等情況？答案：無。6.是否存在醫(yī)師超出處方權(quán)限開具處方的情況？答案：是。7.是否存在非法采供血，或?qū)⒉环蠂乙?guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的情況？答案：無。8.是否存在未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，擅自配制和使用醫(yī)療治療用制劑的情況？答案：無。9.是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自發(fā)布醫(yī)療廣告的情況？答案：無。10.是否存在出具虛假證明文件的情況？答案：無。11.不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暫緩校驗期內(nèi)是否仍繼續(xù)執(zhí)業(yè)？答案：是。12.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)？答案：是。13.是否存在未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的情況？答案：是。14.是否存在不按規(guī)定履行傳染病報告義務(wù)的情況？答案：是。15.是否存在使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑等情況？答案：是。16.是否存在未按規(guī)定報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件的情況？答案：是。17.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、銀行賬戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是否一致？答案：否。18.是否存在未按規(guī)定建立新成員上崗前教育制度，或未按規(guī)定建立健全醫(yī)德考核與評價制度的情況？答案：是。19.是否存在未按規(guī)定組織實施醫(yī)師定期考核，或未建立醫(yī)師定期考核檔案的情況？答案：是。20.是否存在未按規(guī)定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格、收費情況等對外公開的情況？答案：是。21.是否發(fā)生負(fù)次要責(zé)任醫(yī)療事故？答案：是。22.是否發(fā)生負(fù)主要責(zé)任醫(yī)療事故？答案：是。23.是否發(fā)生負(fù)全責(zé)責(zé)任醫(yī)療事故？答案：否。24.是否存在為未在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)聘用的實習(xí)人員出具試用期滿一年及考核合格證明的情況？答案：是。49.是否存在未按規(guī)定報告藥品不良反應(yīng)的情況？是（√）否（）50.是否存在未按規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診的情況？是（√）否（）51.是否存在未按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者進(jìn)行特殊診治和處理的情況？是（√）否（）52.是否存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其他醫(yī)療文書的情況？是（√）否（）53.是否存在未按規(guī)定保存病歷資料的情況？是（√）否（）54.是否存在未按規(guī)定進(jìn)行藥品采購或者不按規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的情況？是（√）否（）55.是否存在違反臨床用血有關(guān)規(guī)定的情況？是（√）否（）56.是否存在未建立醫(yī)療質(zhì)量管理定期檢查和考核制度的情況？是（√）否（）57.是否存在被物價管理部門認(rèn)定屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復(fù)收費等行為的情況？是（√）否（）58.是否存在冒用、買賣、出借或者轉(zhuǎn)讓標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)、病歷、處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等情況？是（√）否（）59.是否存在未經(jīng)備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動的情況？是（√）否（）60.是否存在未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的情況？是（√）否（）62.是否存在未經(jīng)許可和變更登記，對內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自向社會開放的情況？是（√）否（）無（√）63.是否存在發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其他公共衛(wèi)生事件時，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的情況？是（√）否（）