昏迷的急診診斷與處理

10十月2023昏迷急診診斷與處理第1頁目錄概述1昏迷病因2昏迷診斷3昏迷治療標(biāo)準(zhǔn)54昏迷鑒別診斷第2頁概述

昏迷是最嚴(yán)重意識(shí)障礙，是常見危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷程度,實(shí)行邊急救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辯病”急救標(biāo)準(zhǔn)。避免因延誤急救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆損害,造成死亡。第3頁概述昏迷定義：是指由于多種病因造成高級(jí)中樞神經(jīng)構(gòu)造與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺)受損所引發(fā)嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。第4頁概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)以及多種反射障礙體現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期第5頁概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體防御反射和呼吸加快。多種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無顯著變化。對(duì)外界多種刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。多種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有變化。

對(duì)外界任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。多種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不一樣程度障礙。第6頁概述由于意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和不穩(wěn)定性,為確定其昏迷程度、評(píng)定進(jìn)展、觀測(cè)療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還可根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。第7頁概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行了改善和補(bǔ)充了4個(gè)觀測(cè)項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺醒水平障礙程度分三類，每類又分三個(gè)級(jí)。但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。第8頁概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目標(biāo)、自發(fā)性地自動(dòng)睜眼4口頭命令睜眼3疼痛刺激引發(fā)睜眼2無反應(yīng)、不睜眼1口語反應(yīng)言語正常，定向正確、可對(duì)答5言語不當(dāng)，定向不佳4言語錯(cuò)亂，不恰當(dāng)詞匯3言語難辨，含混發(fā)音2不語，無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按照吩咐動(dòng)作，服從醫(yī)囑6對(duì)疼痛刺激能定位5對(duì)疼痛刺激能逃避4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)（不能運(yùn)動(dòng)）1第9頁概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分

正常：15分

4-7分預(yù)后極差3分生存者罕見第10頁昏迷病因

昏迷病因較為復(fù)雜，可包括多種學(xué)科一系列疾病，目前病因分類辦法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病第11頁昏迷病因顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。喝毖?大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）2、顱內(nèi)占位：多種腦腫瘤、腦囊腫等第12頁昏迷病因顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其他寄生蟲所致腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬腦膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作第13頁昏迷病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾病：肝性腦病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象第14頁昏迷病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥品中毒：酒精、鎮(zhèn)定安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒第15頁昏迷病因顱外疾?。河泻怏w中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動(dòng)物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變、甘庶等第16頁昏迷診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，理解基本情況后，再進(jìn)行其他檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷程度及昏迷病因。病史體檢試驗(yàn)室檢查第17頁昏迷診斷病史：是診斷主要步驟、是癥狀及病因診斷根據(jù)。通過病史采集要達(dá)成：1.昏迷發(fā)生原因、誘因2.確定昏迷前患者狀態(tài)3.劃定昏迷原發(fā)疾病范圍4.排除功能性疾病第18頁昏迷診斷現(xiàn)病史：理解昏迷地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因1.發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、慢性2.病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3.癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高熱，先有心前區(qū)疼痛第19頁昏迷診斷過去史：外傷、頭痛、有沒有抽搐、有沒有高血壓、肝腎及糖尿病病史，有沒有冠心病史等個(gè)人史：生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者第20頁昏迷診斷體檢：1.體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于多種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2.脈搏：脈率減慢至每分鐘40次下列，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提醒顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥品中毒第21頁昏迷診斷體檢：3.呼吸：顯著減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味4.血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓減少第22頁昏迷診斷體檢：5.皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等6.腦膜刺激征：首先體現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)第23頁昏迷診斷體檢：7.瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射保存8.癱瘓：觀測(cè)肢體位置，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射變化和病理反射出現(xiàn)，可確定癱瘓存在第24頁昏迷診斷體檢：9.體位：去大腦強(qiáng)直體現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直體現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10.不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎第25頁昏迷診斷試驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、迅速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)第26頁昏迷診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查

意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高第27頁與其他疾病鑒別植物狀態(tài)：

是由于大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能意識(shí)障礙1.有反射性或自發(fā)性睜眼，但對(duì)本身和周圍環(huán)境存在缺乏認(rèn)知能力2.檢查者和患者不能進(jìn)行任何形式溝通和交流3.患者忽視覺反應(yīng)4.不能理解和體現(xiàn)語言第28頁與其他疾病鑒別植物狀態(tài)：5.哭笑和皺眉變化無常，與對(duì)應(yīng)刺激沒有關(guān)系6.存在覺醒睡眠周期7.腦干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔對(duì)光反射、強(qiáng)握反射和腱反射均存在8.沒有自積極作、模仿動(dòng)作以及刺激后躲避行為9.血壓和心肺功能良好，膀胱和直腸功能失控第29頁與其他疾病鑒別木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可造成。體現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉擔(dān)心、對(duì)外界刺激一般無反應(yīng)。有睡眠覺醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。第30頁與其他疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷，是強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷造成反應(yīng)性精神病。這些患者雖然在昏迷狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小不過對(duì)光反射正常，用手捏病人鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。第31頁與其他疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己處境，但卻不發(fā)言，無自主活動(dòng)。雖然其感覺和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，并且患者對(duì)本身和環(huán)境記憶仍存在，但對(duì)刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重冷淡狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。第32頁與其他疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征，去傳出狀態(tài)，系腦橋基底部病變所致，常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，造成幾乎所有運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對(duì)指令作出正確應(yīng)答。第33頁與其他疾病鑒別腦死亡：全腦（大腦、小腦和腦干）所有功能不可逆轉(zhuǎn)地喪失。腦死亡等同于已認(rèn)知心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決策標(biāo)準(zhǔn)來應(yīng)用。主要體現(xiàn)為瞳孔散大、固定，角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。第34頁與其他疾病鑒別腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.自主呼吸停頓，需要人工呼吸機(jī)維持2.不可逆性深昏迷，無自主肌肉活動(dòng)3.腦干反射完全消失，瞳孔散大固定4.腦電活動(dòng)消失，呈平直線

第35頁與其他疾病鑒別腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：5.多普勒超聲顯示顱內(nèi)血流停頓6.上述癥狀連續(xù)二十四小時(shí)，經(jīng)多種急救無效7.除外急性藥品中毒、低溫等所致昏迷8.年紀(jì)在6歲以上

第36頁昏迷治療標(biāo)準(zhǔn)

昏迷作為嚴(yán)重意識(shí)障礙，無論病因如何，一般代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療標(biāo)準(zhǔn)：竭力維持生命體征；進(jìn)行周密檢查，確定意識(shí)障礙病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部深入損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處理對(duì)癥治療病因治療第37頁昏迷治療急救標(biāo)準(zhǔn)：先救命、后辯病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，避免病人因嘔吐造成窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥品，糾正休克第38頁緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低調(diào)控血糖異常緊急處理第39頁昏迷治療對(duì)癥治療高顱壓：降顱壓藥品如甘露醇、速尿、甘油等，必要時(shí)進(jìn)