重癥病人抗生素個體化給藥劑量

Individualizedantibioticdosingforpatientswhoarecriticallyill:challengesandpotentialsolutionsIncriticalill?0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC時間依賴性T>MIC給藥間隔濃度依賴性×100%=%T>MIC重癥患者病理變化對抗生素濃度的影響1，總液體量；2，低蛋白血癥；3，血管功能；4，腎功能下降；5，腎功能亢進LancetInfectDis2014;14:498–509分布容積=攝入總劑量/血藥濃度1，總液體量B-內(nèi)酰胺類抗生素在重癥患者中的Vd非腎臟支持治療的重癥患者b-內(nèi)酰胺類抗生素PK/PD綜述，每種藥物涉及研究文章大于5篇。CritCare.2011;15(5):R206.分布容積=血藥濃度體內(nèi)藥量低蛋白血癥在ICU的發(fā)生率約40–50%，對高Pb的藥物（頭孢曲松，厄他培南，達托霉素等）2，低蛋白血癥低蛋白血癥藥物清除↑藥物分布0T>MICCmaxConcentrationTimeMIC時間依賴性抗生素往往出現(xiàn)T>MIC減小authordrugCLVdG.M.Joyntetalceftriaxone99%32%M.Ulldemolinsetalflucloxacillin10%57%A.J.Brinketalertapenem462%624%重癥患者的血管功能失調(diào)可引起抗生素不能滲透到組織中。研究報道哌拉西林1,2，左氧氟沙星3，磷霉素4在疾病早期組織濃度降低，特別是休克使用加壓藥的患者。1,CritCareMed2001;29:385–91.2,CritCareMed2009;37:926–33.3,AntimicrobAgentsChemother2003;47:3548–53.4,JAntimicrobChemother2003;51:1247–52.3，血管功能重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進4，腎臟功能減退S.I.Blotetal.AdvancedDrugDeliveryReviews77(2014)3–11重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進4，腎臟功能減退重癥患者的腎臟功能可能出現(xiàn)減退或亢進5，腎臟功能亢進--Augmentedrenalclearance（ARC）

定義：肌酐清除率>130mL/min/1.73m2感染，燒傷，胰腺炎等引起的SIRS，手術(shù)，血管活性藥物的應(yīng)用等，可引起心排量的增加和血管擴張，從而增加腎血流量，導(dǎo)致ARC的發(fā)生AndrewA.Udy,etal.ClinPharmacokinet2010;49(1):1-16consequenceofAugmentedrenalclearance（ARC）CHEST2012;142(1):30–39.JournalofCriticalCare(2013)28,695–700ininstancesinwhichthetroughconcentrationwaslessthanMIC,82%hadaCLCR>130mL/min/1.73m2(P<.001).CLCRremainedasignificantpredictorofsubtherapeuticconcentrationsinmultivariateanalysis.ARC患者抗生素治療失敗率更高:18(27.3%)vs8(12.9%)(P=.04).持續(xù)ARC對比一過性(1-day)ARC患者具有更高的抗生素治療失敗率33.3%vs17.4,respectively.ARC--identifyat-riskpatients文獻報道ARC的發(fā)生率30%-85%。數(shù)據(jù)的差異可能與ARC的判斷數(shù)值及不同研究患者的特點有關(guān)根據(jù)機制，膿毒癥，外傷，胰腺炎，燒傷，自身免疫紊亂，局部缺血以及大型手術(shù)均可能ARC。BarbaraO.M.etal.報道Scrvalueswerenormal(0.7–1.1mg/dL)in18%andlow(0.7mg/dL)in76%oftheantimicrobialtreatmentdaysJournalofCriticalCare(2013)28,695–700結(jié)果BarbaraO.M.etal.JournalofCriticalCare(2013)28,695–700CritCare.2011;15(5):R206.既往的文獻中，亞胺培南在重癥患者中的PK變化臨床應(yīng)答率注：應(yīng)答定義：完成治療療程且未改變抗生素治療方案或加用抗生素，以及在停止治療48h內(nèi)未加用抗生素248例接受了抗感染治療的患者16%未達到50%fT>MIC32%OR=0.68[95%CI,.52–.91];P=0.009Roberts等發(fā)現(xiàn)在危重患者治療的開始階段，70％的患者沒有達到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?0.4％的患者需要增加劑量，23.7％的患者需要減少劑量。DALI研究報道:[前瞻性，多中心藥代動力學(xué)研究]重癥患者抗生素的濃度與臨床應(yīng)答IntJAntimicrobAgents.2010Oct;36(4):332-9.ClinicalInfectiousDiseases2014;58(8):1072–83

Incriticalill?MDRstatusquo？國內(nèi)大型細(xì)菌學(xué)流調(diào)#在G-菌中的檢出率*在屎腸球菌中檢出率中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2012;22(22):4946-52SMART中國2012年數(shù)據(jù)ESBL&MRSA為最常見的MDR，非發(fā)酵菌屬發(fā)展較迅速，臨床較難治ICU和非ICU來源肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.ICU和非ICU來源肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感率為88%-97%哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟亞胺培南美諾培南帕尼培南阿米卡星替加環(huán)素左氧氟沙星ICU和非ICU來源銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)李耘,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2014;20(3):260-277.ICU和非ICU來源銅綠假單胞菌對碳青霉烯的敏感率差別較大，約10-25%ICU和非ICU來源鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率米諾環(huán)素哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢