醫(yī)院感染法律法規(guī)及要求

寶雞市中心醫(yī)院控感科趙當(dāng)霞

2015年基層培訓(xùn)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)與醫(yī)院感染管理要求在歷史上醫(yī)院并不是個(gè)安全的地方公元325年,古希臘出現(xiàn)世界上以在傳染病流行時(shí)收容病人和為窮人提供醫(yī)務(wù)服務(wù)的首家醫(yī)院賽麥爾維斯·伊格納茲·菲利普(1818-1865)奧地利表11847年維也納某醫(yī)院產(chǎn)科Ⅰ部產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱病死率觀察控制（干預(yù)）措施的效果表2維也納某醫(yī)院1784－1848產(chǎn)婦病死率1853年克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中，在戰(zhàn)地醫(yī)院通過(guò)改善衛(wèi)生條件、進(jìn)行隔離、通風(fēng)、帶手套等措施，僅用了4個(gè)月的時(shí)間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%弗洛倫斯·南丁格爾（1820—1910）英國(guó)約瑟夫·李斯特（1827--1912）英國(guó)

1889年蘇格蘭阿伯丁皇家醫(yī)院的外科醫(yī)生使用李斯特噴霧器，向手術(shù)室的空氣中噴灑苯酚現(xiàn)代的醫(yī)院改變了嗎？醫(yī)院感染面臨新的挑戰(zhàn)新的診療技術(shù)及器械應(yīng)用

侵襲性操作增加、診療器械精密易感人群變化

人口老齡化、免疫抑制新的致病性微生物不斷出現(xiàn)

SARS、禽流感、朊毒體多重耐藥菌株越來(lái)越多

抗生素濫用、耐消毒劑菌株社會(huì)壓力患者壓力醫(yī)院感染政府壓力輿論壓力保險(xiǎn)壓力內(nèi)部壓力醫(yī)院感染事件回顧深圳婦兒醫(yī)院安徽宿州眼球事件西安交大一附院天津市薊縣婦幼保健院汕頭市潮陽(yáng)谷饒衛(wèi)生院SARS。。。。。。婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)

（廣東深圳，1998）表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開(kāi)始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線(xiàn)頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌。醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染深圳孕產(chǎn)婦感染事件開(kāi)庭：46人索賠2000多萬(wàn)衛(wèi)生部通報(bào):

深圳婦兒醫(yī)院在醫(yī)院感染管理和控制方面存在的嚴(yán)重缺陷，是這次感染人數(shù)多、后果嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的根本原因，綜合起來(lái)，有以下幾點(diǎn)：一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒(méi)有落實(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，工作不到位。二、對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。三、有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神。四、部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。

2005年安徽宿州眼球事件事件：2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)眼部腫疼等感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除，這屬一起手術(shù)患者的醫(yī)源性感染事件。手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范造成。12月23日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科主任醫(yī)師徐慶被吊銷(xiāo)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，從此，將不得繼續(xù)行醫(yī)。處理：12月21日，安徽省衛(wèi)生廳做出決定，取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱(chēng)號(hào)。西安交通一附院新生兒感染暴發(fā)事件事件回放：9名新生兒自2008年9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生DIC相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專(zhuān)家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專(zhuān)家調(diào)查組共同開(kāi)展實(shí)地調(diào)查。經(jīng)專(zhuān)家組調(diào)查，認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問(wèn)題：(一)是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)(二)是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)。(三)是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件。醫(yī)院新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重大醫(yī)院感染事件的事實(shí)。(四)是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。處理：撤銷(xiāo)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)，免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)，免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人的職務(wù)。天津薊縣婦幼保健院新生兒院感暴發(fā)事件回放：2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽(yáng)性。6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)我部。接到報(bào)告后，衛(wèi)生部立即成立專(zhuān)家組，經(jīng)過(guò)調(diào)查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。調(diào)查天津市薊縣婦幼保健院存在問(wèn)題:一、漠視工作要求，存在安全隱患。二、責(zé)任意識(shí)淡化，管理工作松懈。三、建筑布局不合理，基本條件不完善。四、忽視醫(yī)院感染防控，缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)。新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，缺乏報(bào)告意識(shí)，沒(méi)有采取有效應(yīng)對(duì)措施。五、是消毒及診療措施不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。

處理：免去薊縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)、黨委書(shū)記職務(wù)；撤銷(xiāo)薊縣婦幼保健院院長(zhǎng)、黨支部書(shū)記和副院長(zhǎng)職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)。2003年SARS的暴發(fā)與醫(yī)院感染密切相關(guān)SARS的起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)。

SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報(bào)

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]15號(hào)

回顧：

2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。處理：給予院長(zhǎng)行政記過(guò)、主管副院長(zhǎng)行政記大過(guò)處分，撤銷(xiāo)護(hù)理部主任及婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)。（一）手術(shù)器械滅菌不合格，存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。手術(shù)器械滅菌不合格是導(dǎo)致該起事件的主要原因。該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)，諸多環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。存在問(wèn)題：（二）忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)。（三）醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄、防控知識(shí)欠缺。臨床連續(xù)發(fā)生多起剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染病例后，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)報(bào)告，并采取有效防控措施某醫(yī)院于1995年11月相繼有手術(shù)后切口感染達(dá)39例，患者出院10余天后出現(xiàn)原手術(shù)切口或皮膚縫線(xiàn)針眼處硬結(jié)，繼而紅腫、鼓泡潰破、流水或流膿，從破潰處可取出線(xiàn)點(diǎn)，換藥處理一直不愈。調(diào)查：病人切口(包括無(wú)菌手術(shù)和污染手術(shù))感染考慮與手術(shù)室有關(guān)，而手術(shù)室除從10月20日開(kāi)始啟用“復(fù)元牌”1％強(qiáng)化戊二醛消毒滅菌劑處理吸引器膠管、縫線(xiàn)外，其他因素(人員、器械滅菌、碘酒酒精皮膚消毒等)無(wú)改變，停用該戊二醛后未再發(fā)生切口感染。消毒劑失誤造成切口感染

結(jié)論：經(jīng)中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院檢測(cè)，1％本品5分鐘對(duì)枯草菌黑色變種芽胞滅菌率為13.46％，而廠家說(shuō)明書(shū)強(qiáng)調(diào)說(shuō)明5分鐘即能保證臨床滅菌效果，造成誤導(dǎo)引發(fā)本次切口感染爆發(fā)?？刂婆c影響：賠償病人共567106.96元，訴訟費(fèi)10010元，鑒定費(fèi)1800元。醫(yī)院聲譽(yù)受到極壞影響，一段時(shí)間外科僅4個(gè)病人。非結(jié)核分枝桿菌切口感染

某市婦兒醫(yī)院于1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例病人，自4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例，罹患率56.8％。

調(diào)查：戊二醛濃度均為0.137％。醫(yī)院前后曾購(gòu)進(jìn)20％和1％二種戊二醛，購(gòu)貨發(fā)票上有濃度注明，而消毒劑瓶簽上無(wú)濃度注明。

結(jié)論：誤把1％戊二醛當(dāng)成20％戊二醛，導(dǎo)致分枝桿菌切口感染暴發(fā)。

1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門(mén)診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。臀部注射部位感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染與醫(yī)療安全密切相關(guān)；事關(guān)病人和醫(yī)務(wù)人員身心健康；事關(guān)醫(yī)院生死存亡！！醫(yī)院感染管理是保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。醫(yī)院感染管理是提高醫(yī)院效率、效益的重要保證。醫(yī)院感染管理是促進(jìn)醫(yī)院整體協(xié)調(diào)發(fā)展的重要因素。醫(yī)院感染管理是影響醫(yī)療高新技術(shù)開(kāi)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院感染管理工作的重要性如履薄冰如臨深淵對(duì)待醫(yī)院感染事件

要轉(zhuǎn)變觀念，并高度重視知識(shí)缺乏，法律法規(guī)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)條件限制，硬件和軟件發(fā)展不平衡感控意識(shí)行政管理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)經(jīng)費(fèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的感控現(xiàn)狀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨感控挑戰(zhàn)醫(yī)院感染暴發(fā)注射部位感染，輸液相關(guān)感染，手術(shù)部位感染，血源性疾病新發(fā)傳染病人民群眾法律維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)新農(nóng)合與醫(yī)療保險(xiǎn)的要求醫(yī)院感染防控知識(shí)的普及……WHO1986年向全球推薦的醫(yī)院感染預(yù)防五類(lèi)措施：

消毒、滅菌、隔離無(wú)菌技術(shù)操作合理使用抗菌藥物醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)通過(guò)監(jiān)測(cè)進(jìn)行感染控制的效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院感染的預(yù)防2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長(zhǎng)在北京與WHO代表簽約加入“全球患者安全聯(lián)盟倡議”！醫(yī)院感染管理法律法規(guī)體系介紹法律是由全國(guó)人民代表大會(huì)依照立法程序制定法規(guī)包括行政法規(guī)和地方性法規(guī)行政法規(guī)的名稱(chēng)一般稱(chēng)“條例”，也可以稱(chēng)

“規(guī)定”、“辦法”等規(guī)章包括國(guó)務(wù)院部門(mén)規(guī)章和地方政府規(guī)章，規(guī)章的名稱(chēng)

一般稱(chēng)“規(guī)定”、“辦法”，但不得稱(chēng)“條例”。規(guī)范性文件是指除法律、法規(guī)，規(guī)章以外的國(guó)家機(jī)關(guān)在

職權(quán)范圍內(nèi)依法制定的具有普遍約束力的文件。法律效力等級(jí)為：憲法--法律--行政法規(guī)--

地方性法規(guī)--規(guī)章2004年中華人民共和國(guó)傳染病防治法2013年修正中華人民共和國(guó)固體廢物污染

環(huán)境防治法法律行政法規(guī)2003年醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例2004年病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例2006年艾滋病防治條例2008年護(hù)士條例2014年醫(yī)療器械管理?xiàng)l例部門(mén)規(guī)章2002年消毒管理辦法2003年醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法2004年醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法2006年醫(yī)院感染管理辦法2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2009年醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范衛(wèi)生部發(fā)布技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2010年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)生部發(fā)布技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2011年多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》2012年醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范2012年醫(yī)療機(jī)構(gòu)空氣凈化管理規(guī)范還有一系列標(biāo)準(zhǔn)等待發(fā)布或正在制修中，請(qǐng)關(guān)注有關(guān)動(dòng)態(tài)衛(wèi)生部發(fā)布技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2003年醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄2003年醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范衛(wèi)生部發(fā)文的規(guī)范2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范2005年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范衛(wèi)生部發(fā)文的規(guī)范中華人民共和國(guó)傳染病防治法－全國(guó)人大中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法－－全國(guó)人大醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例－－國(guó)務(wù)院頒布醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法－－衛(wèi)生部國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄－－環(huán)保部頒布醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄－－衛(wèi)生部和環(huán)保部醫(yī)療廢物管相相關(guān)法律法規(guī)我國(guó)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系基本形成，并正在完善中。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)須遵守有關(guān)法律法規(guī)要求。2013年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令

第48號(hào)《醫(yī)院感染管理辦法》已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自2006年9月1日起施行。

部長(zhǎng):高強(qiáng)二OO六年七月六日

醫(yī)院感染管理辦法第一章總則第二章組織管理第三章預(yù)防與控制第四章人員培訓(xùn)第五章監(jiān)督管理第六章罰則第七章附則醫(yī)院感染管理辦法第一章總則（共四條）第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。本條是辦法的立法宗旨和依據(jù)的規(guī)定。本辦法的立法宗旨即立法目的包括以下幾個(gè)方面：一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)本單位的醫(yī)院感染管理衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染管理工作。二、有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。雖然醫(yī)院感染不可能消滅，但是，通過(guò)控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感染人群等措施，可大大降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)性。第二條醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。本條是醫(yī)院感染管理概念、內(nèi)涵的規(guī)定。包括以下幾方面內(nèi)容：一、主體是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員；二、醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染三、針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防、診斷和控制：應(yīng)預(yù)防為主，未雨綢繆；及時(shí)予以診斷、針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制：重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群；WHO于1986年向全球推薦的五類(lèi)措施：消毒、隔離、無(wú)菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測(cè)。第三條各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本條第一款：規(guī)定了辦法的適用范圍：各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本條第二款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的保護(hù)，提供必要的防護(hù)用品，針對(duì)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行防范，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)提高安全意識(shí)，正確實(shí)施安全防護(hù)措施，預(yù)防職業(yè)損害。第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。本條是關(guān)于各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督管理責(zé)任的規(guī)定。第二章組織管理（共6條）第五條各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。本條是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基本規(guī)定與要求。一、關(guān)于醫(yī)院感染管理責(zé)任制：

醫(yī)院感染防控是是個(gè)系統(tǒng)工程，需要全院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，領(lǐng)導(dǎo)重視是前提，各職能部門(mén)配合支持關(guān)系到控制系統(tǒng)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，專(zhuān)職人員水平?jīng)Q定工作的成效，因此，建立責(zé)任制成為組織管理的第一要素，各級(jí)人員、各部門(mén)應(yīng)各負(fù)其責(zé)。二、制定落實(shí)規(guī)章制度：制度是管理的基礎(chǔ)與保證。管理制度、工作制度、工作流程、評(píng)價(jià)方法、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三、達(dá)到有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的：制度是否落實(shí)、措施是否有效、要看能否有效防控醫(yī)院感染，因此，應(yīng)定期限對(duì)所制定制度、措施、監(jiān)測(cè)方法等工作進(jìn)行效果評(píng)估，避免無(wú)效工作。第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員。本條是關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理組織形式和管理部門(mén)的設(shè)立提出了具體的規(guī)定與要求。第七條醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；（六）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題;（七）根據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。本條是關(guān)于醫(yī)院感染管理委員會(huì)的組成及職責(zé)的規(guī)定。第八條醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：（一）負(fù)責(zé)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生情況以及醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果、微生物耐藥性等醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告；（四）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）負(fù)責(zé)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；（八）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的審核工作；（十一）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。第三章預(yù)防與控制（共12條）本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度的規(guī)定。一、國(guó)家與醫(yī)院感染管理有關(guān)的法律法規(guī)：〈傳〉、〈醫(yī)廢〉、〈病實(shí)驗(yàn)室〉、〈艾滋病防治條例〉、〈消法〉二、國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的原則及技術(shù)規(guī)范：三、規(guī)章制度：規(guī)章制度、管理組織、人員職責(zé)、培訓(xùn)制度、監(jiān)測(cè)制度、報(bào)告制度、消毒隔離制度、一次性用品管理制度、手衛(wèi)生制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、重點(diǎn)部門(mén)感染防控制度、醫(yī)療廢物管理制度等等。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施