第九章 小兒呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護理

安徽理工大學醫(yī)學院護理學教研室胡樂林學習目標掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、護理診斷、評估、措施。熟悉其分類、病因、幾種不同病原體所致肺炎特點

急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支氣管炎急性肺炎是小兒時期常見疾病占兒科門診病人60%以上急性呼吸道感染<5歲兒童死于肺炎：全世界350萬±/年我國35萬±/年努力降低小兒肺炎死亡率是21世紀世界兒童生存、保護和發(fā)展綱要規(guī)定的重要任務一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理

及免疫特點上呼吸道—鼻、鼻竇、咽、咽鼓管會厭、喉下呼吸道—氣管、支氣管、毛細支氣管、肺泡以環(huán)狀軟骨為界1.解剖特點

管腔相對狹窄，粘膜柔嫩，富于血管，感染易引起阻塞。

鼻塞、張口呼吸喉頭狹窄、聲嘶、吸氣性呼吸困難下呼吸道易感染引起呼吸道阻塞易患中耳炎、鼻竇炎嬰幼兒肺泡數量少，間質發(fā)育旺盛，肺含血量多而含氣相對少，易感染，引起間質性肺炎，肺不張等右側支氣管較直，異物易進入右側引起肺不張和肺氣腫

嬰幼兒胸廓較短，肋骨水平位，呼吸肌發(fā)育差——呈腹式呼吸隨年齡增大，膈肌下降，肋骨呈斜位，呼吸肌發(fā)育呈胸腹式呼吸2.生理特點

呼吸頻率：年齡越小，呼吸越快新生兒40~45次/分<1歲30~40次/分2~3歲25~30次/分4~7歲20~25次/分8~14歲18~20次/分

呼吸節(jié)律：嬰幼兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊新生兒常見呼吸暫停肺功能：各項呼吸功能儲備能力均較低當患呼吸系統(tǒng)疾病時，易發(fā)生呼吸衰竭

血氣分析：小兒不易檢測肺功能常用血氣分析了解氧飽和度和酸堿平衡狀態(tài)3.免疫特點小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差。二、急性上呼吸道感染（上感）

（AcuteUpperRespiratoryInfection，AURI）

包括：急性鼻咽炎急性咽炎急性扁桃體炎

病因

外因

病毒：占90%以上。（合胞病毒、流感病毒、副流感病毒….）細菌（溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌….）肺炎支原體

內因

小兒呼吸道解剖、免疫特點機體抵抗力降低時（營養(yǎng)不良、護理不當、氣候變化、不良環(huán)境）

臨床表現(xiàn)1.一般類型：上呼吸道癥狀—噴嚏、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽體征—咽充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大全身癥狀（程度不同）發(fā)熱—有時高熱驚厥神經精神癥狀—乏力、精神不振胃腸道癥狀—陣發(fā)性臍周疼痛食欲下降，嘔吐、腹瀉2.特殊類型

皰疹性咽峽炎——柯薩奇A組病毒引起，夏秋多見高熱、咽腭弓、軟腭、懸雍垂處見皰疹、潰瘍咽結合膜炎—腺病毒3、7型引起，春夏多見發(fā)熱、咽炎、結合膜炎為特征

并發(fā)癥上感向下蔓延—支氣管炎、肺炎向其他器官蔓延—中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結炎、咽后壁膿腫

診斷1、如局部癥狀不明顯，統(tǒng)稱“上感”如炎癥局限于上呼吸道某一部位，則診斷為該部位炎癥2、某些急性傳染病以上感為前驅癥狀，必須觀察病情及了解流行病學情況。鑒別診斷1.流感：明顯流行史全身癥狀重2.急性闌尾炎發(fā)熱、持續(xù)性右下腹痛、肌緊張、固定壓痛點、WBC、N

治療1、一般治療：休息，多飲水2、對癥治療：物理降溫藥物降溫煩躁鎮(zhèn)靜3、抗感染：抗病毒——潘生丁、病毒唑抗菌藥物——P-G、SMZco

高熱降溫：常見護理診斷與合作性問題1、體溫過高2、潛在并發(fā)癥驚厥3、不舒適護理措施1、降低體溫2、觀察病情3、促進舒適4、健康教育第三節(jié)急性感染性喉炎

（Acuteinfectiouslaryngitis）一、病因原發(fā)感染：病毒、細菌并發(fā)于麻疹、白喉、百日咳、流感等急性傳染病二、臨床表現(xiàn)犬吠樣咳嗽聲嘶喉鳴吸氣性呼吸困難（臨床特征）紫紺窒息死亡

喉梗阻分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度（按吸氣性呼氣困難輕重）三、治療1.保持呼吸道通暢——吸氧、吸痰、霧化吸入2.抗感染3.腎上腺皮質激素4.氣管切開5.對癥處理常見護理診斷1、低效性呼吸型態(tài)2、有窒息的危險3、體溫過高4、不舒適護理措施1、改善呼吸功能，保持呼吸道通暢2、維持正常體溫，促進舒適第四節(jié)急性支氣管炎

（Acutebronchitis）一、病因：與上感同，細菌和病毒混合感染較常見。二、臨床表現(xiàn)：先有上感癥狀干咳有痰兩肺呼吸音粗糙聞干濕啰音——易變，散在胸片：正?；蚍渭y理增多增粗哮喘性支氣管炎：嬰幼兒支氣管炎的特殊類型多見于3歲以下過敏體質呼氣延長，呼氣性呼吸困難兩肺哮鳴音及少量中等濕啰音反復發(fā)作，少數數年后發(fā)展成哮喘三、治療1.一般治療2.抗感染3.對癥治療：祛痰：ME、霧化吸入止喘：氨茶堿、潑尼松同上感常見護理診斷1、清理呼吸道無效2、體溫過高護理措施1、保持呼吸道通暢2、維持正常體溫3、健康教育小結：不同年齡小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生，防治密切相關上感病原主要是病毒，癥狀輕重不一，有兩種特殊類型。急性支氣管炎以發(fā)熱、咳嗽、肺部干性啰音及中等濕啰為主要表現(xiàn)、啰音易變。思考題為什么嬰幼兒急性鼻炎時易致鼻竇炎。急性支氣管炎的肺部啰音有何特點。第五節(jié)肺炎（Pneumonia）

定義不同病原體或其他原因引起的肺部炎癥是嬰幼兒期的常見病、多發(fā)病。

分類

1.病理分類：大葉性、小葉性（支氣管肺炎）2.病因分類：細菌性支原體真菌性病毒性衣原體原蟲性其他：吸入性、過敏性3.病程分類：急性（病程<1個月）遷延性（病程1~3個月）慢性（病程>3個月）4.病情分類：輕癥：病情輕，除呼吸系統(tǒng)外其他系統(tǒng)受累輕微，無全身中毒癥狀重癥：病情重，除呼吸系統(tǒng)外其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。

支氣管肺炎

（Bronchopneumonia）一、病因：1.病毒2.細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌3.支原體：肺炎支原體二、病理生理病原體(細菌、病毒等）毒素上呼吸道炎癥支氣管炎肺炎支氣管粘膜肺組織充血、水腫、滲出充血、水腫、滲出通氣障礙換氣障礙CO2潴留低O2血癥肺A肺A反高壓射性收縮心衰心肌營養(yǎng)不良酸中毒胃腸道毛細血管通透性，消化道出血中毒性腦病中毒性腸麻痹毒血癥中毒性心肌炎1.低氧血癥代償心率加快呼吸加快呼吸輔助肌運動失代償青紫呼吸衰竭2.酸堿平衡失調缺O(jiān)2CO2潴留混合性酸中毒水鈉潴留低鈉血癥血鉀升高或降低3.心血管系統(tǒng)：缺氧肺小A收縮肺A壓力右心負擔重毒素中毒性心肌炎心力衰竭重癥出現(xiàn)微循環(huán)障礙（DIC）4.中樞神經系統(tǒng)：缺氧CO2潴留

毒素腦毛細血管擴張顱內高壓腦細胞無氧代謝腦水腫5.消化系統(tǒng)：缺氧毒素胃腸道功能紊亂胃腸粘膜糜爛、出血中毒性腸麻痹三、臨床表現(xiàn)1.一般癥狀：發(fā)熱、熱型不定，亦有體溫不升者精神差，食欲不振，嘔吐，腹瀉2.呼吸系統(tǒng)癥狀體征咳嗽：初為干咳，后有痰

氣促：呼吸40~80次/分呼吸困難：鼻翼扇動點頭呼吸三凹征

紫紺：唇周，指（趾）端青紫肺部啰音：固定的中、小濕啰音，肺底及脊柱旁多見如病灶融合，則出現(xiàn)肺實變體征3.其他系統(tǒng)的癥狀體征（見于重癥肺炎）循環(huán)系統(tǒng)：①心力衰竭診斷標準：1）突然極度煩躁不安，明顯紫紺，面色蒼灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長2）突然呼吸加快，60次/分以上3）心率>180次/分，心音低鈍或奔馬率4）肝臟迅速增大5）尿少或無尿，浮腫。呼吸心率突增快煩躁不安面色灰心音低鈍奔馬律肝臟增大尿卻少②心肌炎：面色蒼白，心音低鈍，心律不齊，心動過速，T波改變③微循環(huán)障礙（DIC）神經系統(tǒng)：腦水腫——嗜睡，煩躁，意識不清，呼吸不規(guī)則等消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹——嚴重鼓腸（腹脹），腸鳴音消失消化道出血——便血、嘔血四、并發(fā)癥1.膿胸：多見于一側2.膿氣胸3.肺大泡4.其他：肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥五、實驗室檢查1.外周血檢查：WBC計數及分類\2.病原學檢查：病原體的分離培養(yǎng)病原特異性抗原檢測病原特異性抗體檢測其他（PCR、抗凝集、鱟珠試驗）六、胸部X線檢查：

肺紋理增粗肺門陰影增濃斑片狀陰影膿胸、膿氣胸、肺大泡

七、診斷與鑒別診斷1.診斷：典型的臨床表現(xiàn)（輕、重）有無并發(fā)癥病原學檢測2.鑒別診斷急性支氣管炎肺結核八、幾種不同病原體所致肺炎的特點1.金黃色葡萄球菌性肺炎起病急，發(fā)展迅速，中毒癥狀重肺部體征出現(xiàn)早，肺組織破壞嚴重，廣泛肺出血、壞死，多發(fā)性膿腫易出現(xiàn)膿胸、膿氣胸，肺大泡可見肺外延徒化膿灶常出現(xiàn)皮疹2.流感嗜血桿菌肺炎多見于<4歲小兒亞急性病程中毒癥狀重，呼吸困難，缺氧明顯易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎等X線表現(xiàn)多種多樣3.呼吸道合胞病毒肺炎多見于<2歲小兒，2~6個月更多見突然“喘憋”，呼吸困難，呼氣性喘鳴可表現(xiàn)“毛細支氣管炎”或“間質性肺炎”兩種類型

4.腺病毒肺炎多見于6個月~2歲小兒起病急，稽留高熱，早期出現(xiàn)全身中毒癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早而重，而體征出現(xiàn)遲易引起各系統(tǒng)功能損害5.肺炎支原體肺炎發(fā)熱、熱型不定刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)（似百日咳）年長兒可伴有胸痛，肺體征不明顯嬰幼兒可見呼吸困難及喘憋部分病兒有多個系統(tǒng)病變6.衣原體肺炎沙眼衣原體肺炎

多見于<6個月嬰兒其病緩慢無熱性支氣管肺炎肺炎衣原體肺炎多見于>2歲小兒隱匿起病，體溫不高咳嗽漸加重，持續(xù)1~2個月可伴肺外表現(xiàn)九、治療1.一般治療室內空氣流通，保持一定的溫度及濕度保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物供給足量熱卡及液體2.病原治療

抗生素療法：——適用于細菌、支原體、衣原體感染及病毒合并細菌感染者使用原則：敏感、早期、聯(lián)合、足量足療程等WHO推薦藥物：4種1線藥我國衛(wèi)生部推薦藥物：頭孢氨芐疑為金葡菌：氨芐青霉素、氯霉素、苯唑青霉素（或鄰氯青霉素）、慶大霉素大環(huán)內酯類對支原體、衣原體有效療程：抗菌：體溫正常后5—7天，癥狀基本消失后3天支原體肺炎：2~3周葡萄球菌肺炎：6周

抗病毒：尚無理想藥物三氮唑核苷干擾素聚肌胞乳清液3.對癥治療氧療：給氧指怔：低氧血癥者方式：鼻前庭、頭罩面罩、漏斗給氧人工呼吸機氧流量：鼻前庭：0.5~1升/分面罩：2~4升/分氧濃度：鼻前庭<40%,面罩50%~60%給氧均需先濕化

祛痰止喘（同支氣管炎）心力衰竭的處理：鎮(zhèn)靜給氧利尿強心：西地蘭：0.03~0.04mg/kg

先給半量，加入10%葡萄糖10~20ml內靜脈慢推或肌注，6~4h后再給1/4量，共2次血管擴張劑：酚妥拉明0.3~0.5mg/kg（最大<10mg）ivdrip10%葡萄糖20~30ml中毒性腸麻痹；禁食、胃腸減壓新斯的明血管擴張劑4.腎上腺素皮質激素療法：用激素適應癥：中毒癥狀明顯喘憋嚴重腦水腫、中毒性腦病、呼吸衰竭、休克膿胸、膿氣胸常用：地塞米松5.并發(fā)癥及并存癥治療膿胸、