頸動(dòng)脈硬化2Microsoft PowerPoint 演示文稿

CompanyLogoLogo頸動(dòng)脈粥樣硬化

靳華副主任醫(yī)師洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院2013年1月25日

（一）發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但有研究表明：脂類(lèi)代謝異常、平滑肌細(xì)胞增殖和炎癥因子刺激相互和影響是引起動(dòng)脈粥樣硬化各種病理改變的重要機(jī)制。研究指出，高血壓、糖尿病、膽固醇增高及吸煙等多種應(yīng)激因素也對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不良影響，而引起不同程度損傷后會(huì)發(fā)生以下變化。CompanyLogoLogo1、血液中的單核、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集和沉積在內(nèi)皮受損處，同時(shí)釋放血管活性物質(zhì)促使動(dòng)脈壁中層的平滑肌細(xì)胞大量增殖而突向管腔。CompanyLogoLogo2、內(nèi)皮細(xì)胞受損后，一氧化碳合成減少，此結(jié)果一方面導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子擴(kuò)散到動(dòng)脈中層后也刺激平滑肌細(xì)胞的大量增生，另一方面刺激血管收縮，也加速平滑肌的增殖和動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。CompanyLogoLogo3、大量增殖的平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞攝取脂類(lèi)變成泡沫細(xì)胞，從而形成動(dòng)脈粥腫，隨著平滑肌細(xì)胞的大量增生和纖維化進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)榘邏K，并由于斑塊的存在和血管剪切力的改變使斑塊表面破潰、出血及血栓形成使斑塊體積增大，管腔狹窄。CompanyLogoLogo研究表明，低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）在動(dòng)脈壁內(nèi)的相互作用體現(xiàn)在促進(jìn)和阻止動(dòng)脈粥樣硬化的形成中。高密度脂蛋白通過(guò)抑制氧化成為修飾低密度脂蛋白（mmLDL）而具有高度的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。因?yàn)樾揎椀兔芏戎鞍啄艽偈蛊交〖?xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化蛋白而進(jìn)一步吸引單核細(xì)胞，單核細(xì)胞攝入修飾低密度脂蛋白后形成大量的泡沫細(xì)胞粥樣腫和斑塊形成。CompanyLogoLogo

（二）病理改變

1、病變部位

頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最好發(fā)的部位之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，最初發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的年齡在25—40歲，而椎動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊發(fā)現(xiàn)在40—50歲。頸動(dòng)脈粥樣硬化病變常以局限性的單病灶或多病灶方式影響頸動(dòng)脈，而不是彌漫性的病變。病變的部位多發(fā)生在渦流和剪切力較大的頸動(dòng)脈分叉部至頸內(nèi)動(dòng)脈起始部向上約2CM范圍內(nèi)。CompanyLogoLogo有文獻(xiàn)報(bào)道斑塊發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處的病例占70.2%，發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和頸總動(dòng)脈其他部位的占29.8%，在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的病例很少，研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊較右側(cè)頸動(dòng)脈多見(jiàn)，常為首發(fā)。CompanyLogoLogo2、病變過(guò)程內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變。早期病變常位于頸動(dòng)脈球部的外側(cè)壁和后側(cè)壁。病情發(fā)展出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜脂紋形成，內(nèi)膜局限性隆起、表面光滑，不造成狹窄性改變。此種病變有可逆性。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展累及中層和外膜，形成纖維斑塊，造成中層平滑肌和外膜彈性纖維損壞。CompanyLogoLogo當(dāng)斑塊凸向管腔內(nèi)便引起不同程度的狹窄，當(dāng)狹窄程度.>70%時(shí)便會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。隨著細(xì)胞性增生，脂類(lèi)沉積、鈣化、出血、潰瘍和血栓形成，使斑塊病變更為復(fù)雜。斑塊潰瘍、出血和纖維帽破裂使正常情況下被覆蓋在斑塊內(nèi)的碎片被沖入腦循環(huán)中，成為短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死的原因。CompanyLogoLogo

3、組織成分斑塊的病理組織成分主要有以下五大類(lèi)：1）膽固醇脂類(lèi)；2）彈性蛋白和氨基葡聚糖等結(jié)締組織；3）平滑肌細(xì)胞；4）巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞；5）炎性細(xì)胞；和鈣鹽沉積。CompanyLogoLogo斑塊的組織成分決定其穩(wěn)定性。目前，多數(shù)人認(rèn)為，脂質(zhì)成分多的斑塊與腦缺血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀密切相關(guān)，并且斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量與斑塊內(nèi)出血及出血量呈正相關(guān)。另外，有腦缺血癥狀患者的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生破裂的例數(shù)較無(wú)癥狀患者多，斑塊的纖維帽薄，并有泡沫細(xì)胞清潤(rùn)。CompanyLogoLogo

4、病程進(jìn)展頸動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在老年，病變進(jìn)展一般比較緩慢，幾個(gè)月、幾年斑塊的大小、形態(tài)沒(méi)有明顯的改變，但當(dāng)斑塊增大造成頸動(dòng)脈狹窄和血流動(dòng)力學(xué)改變后發(fā)展速度不一，有的經(jīng)過(guò)數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間，就會(huì)發(fā)展到明顯狹窄，而也有一些病例病變基本不發(fā)展，多年保持此狀態(tài)。而頸動(dòng)脈狹窄突然加重可能與動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、斑塊內(nèi)出血及附壁血栓形成有關(guān)，也不除外一些病例有夾層動(dòng)脈瘤形成。CompanyLogoLogoCompanyLogoLogo

（三）病理生理

頸動(dòng)脈粥樣硬化主要病理生理改變是引發(fā)腦缺血，其機(jī)制有兩種：1、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰的碎片或狹窄處形成的血栓被血流沖擊到遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈，甚至經(jīng)大腦WILLIS環(huán)進(jìn)入主要的腦動(dòng)脈，從而產(chǎn)生小的顱內(nèi)動(dòng)脈持久或短暫的閉塞，即所謂的“為栓塞理論”；2、頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重狹窄后，側(cè)支建立不良而出現(xiàn)大腦灌注衰竭，在這些局部循環(huán)衰竭的部位形成血栓而發(fā)生腦梗死CompanyLogoLogo（四）臨床表現(xiàn)

有長(zhǎng)期吸煙、高血壓、糖尿病和高血脂病史的老年男性是發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群。頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者根據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分為無(wú)癥狀和有癥狀兩類(lèi)。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者沒(méi)有任何臨床癥狀，即使通過(guò)影像學(xué)等檢查手段已經(jīng)證明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在并已造成不同程度的狹窄，甚至部分患者已有腔隙性腦梗死的影像學(xué)征象。部分病例在病變側(cè)頸部可以聽(tīng)到由于頸動(dòng)脈狹窄而引起的血管雜音，并以此癥狀而就診。CompanyLogoLogo

有癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者是以短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和缺血性腦卒中為主要表現(xiàn)。短暫性腦缺血發(fā)作是指：持續(xù)時(shí)間在24h以?xún)?nèi)，典型發(fā)作在幾分鐘之內(nèi)的神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺(jué)麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)和暫短性單盲或稱(chēng)黑曚，恢復(fù)后沒(méi)有癥狀。有學(xué)者報(bào)道，源于頸動(dòng)脈粥樣硬化閉塞疾病的缺血性腦卒中的患者中有短暫性腦缺血發(fā)作的病例占50%---70%.當(dāng)患者發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)，便出現(xiàn)持續(xù)的、不能恢復(fù)的頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域腦梗死所致的臨床癥候群，以突出的視野缺損、失語(yǔ)以及不同程度的對(duì)側(cè)感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征。CompanyLogoLogo

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，可以沒(méi)有頸動(dòng)脈局部體征。在嚴(yán)重狹窄的患者中，有70%---87%可以在頸動(dòng)脈分叉的部位聽(tīng)到血管雜音；另一體征是面動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，這與頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞后側(cè)支循環(huán)通過(guò)頸外動(dòng)脈分支建立有關(guān)。CompanyLogoLogo

（五）二維圖像

二位圖像檢查內(nèi)容主要包括：頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉部?jī)?nèi)、外徑寬度，內(nèi)膜厚度、狹窄程度和動(dòng)脈收縮—舒張運(yùn)動(dòng)情況；病變的位置、形態(tài)、面積大小、表面光滑度、回聲情況等。在頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面上，可以顯示頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸外動(dòng)脈近段有不同程度的病變，常以頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和頸總動(dòng)脈多發(fā)，而頸外動(dòng)脈病變少見(jiàn)。早期的病變較輕，動(dòng)脈壁的三層結(jié)構(gòu)清楚，僅表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則樣增厚.>1mm，或有局限性的、直徑<0.5mm的斑點(diǎn)，病變部分的內(nèi)膜回聲增強(qiáng).CompanyLogoLogo當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，內(nèi)膜的動(dòng)脈粥腫增大、累及中層和外膜形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，此時(shí)，病變的頸動(dòng)脈管壁的強(qiáng)—弱—強(qiáng)三層結(jié)構(gòu)不清、成不規(guī)則的強(qiáng)回聲，動(dòng)脈壁的收縮運(yùn)動(dòng)減弱，可見(jiàn)局限的、形態(tài)各異、大小不均、回聲不等斑塊突入管腔造成不同程度的狹窄；當(dāng)血栓形成時(shí)，引起管腔不同程度的狹窄，嚴(yán)重者管腔被完全阻塞。CompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogo

（六）彩色多普勒血流圖像

彩色多普勒血流圖像可以大大提高粥樣硬化斑塊的檢出率。由于二維圖像上的低回聲或弱回聲斑塊的灰階亮度與管腔內(nèi)的血液相近，僅靠二維圖像難以發(fā)現(xiàn)這種斑塊的存在，而通過(guò)彩色血流“充盈缺損”征象，很容易確定斑塊的存在和位置，并根據(jù)充盈缺損的形態(tài)、面積大小來(lái)判定斑塊的大小和狹窄的程度。同時(shí)提供斑塊表面潰瘍、內(nèi)出血等不穩(wěn)定因素的信息，準(zhǔn)確的判定斑塊的性質(zhì)和血流動(dòng)力學(xué)改變情況。CompanyLogoLogo當(dāng)病變較輕、僅為內(nèi)膜增厚或小的斑塊改變時(shí)，彩色多普勒血流圖像無(wú)明顯變化，僅表現(xiàn)出單純的血流邊緣1不光滑。當(dāng)斑塊凸入管腔而引起一定程度的狹窄時(shí)，斑塊部分彩色血流信號(hào)缺損，呈現(xiàn)出彩色血流“充盈缺損區(qū)”，這一征象對(duì)與組織回聲相近的低回聲或弱回聲斑塊的診斷有重要意義。同時(shí)，狹窄段血流增快而使血流顏色變亮可形成湍流，當(dāng)血栓形成時(shí)腔內(nèi)狹窄進(jìn)一步加重至完全阻塞時(shí)，腔內(nèi)血流可呈零星樣或無(wú)血流信號(hào)顯示。CompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogo

（七）頻譜多普勒?qǐng)D像

頸動(dòng)脈粥樣硬化的頻譜改變情況與斑塊大小、狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)情況有直接關(guān)系。小的斑塊不引起血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，沒(méi)有頻譜的改變。一般當(dāng)狹窄的殘腔內(nèi)徑減少50%或同心圓形狹窄面積>75%時(shí)將有頻譜的改變。CompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogoCompanyLogoLogo當(dāng)斑塊造成管腔明顯狹窄時(shí)，在狹窄的部位可出現(xiàn)湍流頻譜，頻譜形態(tài)異常，頻窗充填、收縮期最大峰速明顯增加，舒張期速度增快，而狹窄遠(yuǎn)端血流頻譜為阻塞樣頻譜波峰圓鈍，頻窗充填，頻帶增寬、最大峰速不同程度的減低，嚴(yán)重阻塞的病例甚至測(cè)不到血流頻譜。CompanyLogoLogo（八）斑塊的超聲圖像特征與其性質(zhì)的關(guān)系

應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)判定引起腦卒中的危險(xiǎn)性斑塊的研究一直受到關(guān)注。研究者根據(jù)斑塊的回聲程度、形態(tài)及相應(yīng)的病理組成成分等方面對(duì)斑塊的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。CompanyLogoLogo

1、二維圖像判定斑塊性質(zhì)一般根據(jù)斑塊的回聲特征，將斑塊分為強(qiáng)回聲、等回聲、低回聲斑塊，又根據(jù)斑塊內(nèi)不同程度回聲面積的大小分為均質(zhì)性與非均質(zhì)性斑塊。以斑塊內(nèi)有超過(guò)20%面積的回聲與其他部分回聲不同定位為非均質(zhì)性斑塊，該特征與斑塊內(nèi)出血、血栓和潰瘍等病變有關(guān)，就斑塊回聲特點(diǎn)而言，低回聲斑塊和非均質(zhì)性斑塊是危險(xiǎn)性斑塊。CompanyLogoLogo

根據(jù)超聲圖像的形態(tài)學(xué)特征把斑塊的分為扁平型、潰瘍型和不規(guī)則型斑塊來(lái)判定其危險(xiǎn)性。潰瘍性斑塊為：頸動(dòng)脈縱、橫切面上顯示斑塊內(nèi)部不均勻的回聲，其表面不光滑、形成大小不一、尖銳的切跡，形似“火山口”樣的缺損區(qū)，彩色多普勒血流圖像顯示該缺損區(qū)有血流信號(hào)充填，潰瘍表面粗糙易繼發(fā)表面血栓。CompanyLogoLogo扁平型斑塊是指基底面較大、表面光滑、被認(rèn)為是相對(duì)穩(wěn)定的斑塊。而不規(guī)則型斑塊的表面也有不同程度的破潰、出血或血栓附著，并且凸入管腔部分較大，更易受血流的沖擊而脫落，因此，與潰瘍型斑塊一樣被認(rèn)為是極易引起微栓子脫落，阻塞遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈的危險(xiǎn)性斑塊。CompanyLogoLogo

有人根據(jù)斑塊的病理成分和相應(yīng)的組織回聲，將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑塊。軟斑是由脂肪細(xì)胞、膠原和彈性纖維及炎性細(xì)胞包裹形成的動(dòng)脈粥腫，超聲圖像為均勻或不均勻的、形態(tài)不定的弱、低回聲；硬斑是軟斑大量的鈣鹽沉積后呈現(xiàn)較強(qiáng)回聲可伴有聲影的斑塊。CompanyLogoLogo混合斑塊也稱(chēng)復(fù)雜斑塊，該類(lèi)斑塊由大量的脂肪、纖維、鈣化、血栓及細(xì)胞碎片組成，表現(xiàn)為回聲不均勻的、強(qiáng)度不等的、形態(tài)極不規(guī)則的、范圍較廣，常發(fā)生斑塊潰瘍、斑塊內(nèi)出血及壞死，容易造成嚴(yán)重的狹窄和栓子脫落，被認(rèn)為是引起腦栓塞的危險(xiǎn)性斑塊。CompanyLogoLogo

2、彩色多普勒血流圖像判定斑塊性質(zhì)彩色多普勒血流圖像在判定斑塊性質(zhì)方面也起重要的作用。由于弱回聲斑塊在單純的二維圖像上很難與管腔內(nèi)的血流相區(qū)別，因此，有時(shí)給診斷造成一定的困難。通過(guò)彩色血流“充盈缺損”區(qū)域可以判定各種回聲斑塊，特別是弱回聲斑塊的存在，形態(tài)和大小。CompanyLogoLogo有文獻(xiàn)報(bào)道，彩色血流“充盈缺損”區(qū)域，在確定斑塊表面附著的，近期形成弱回聲血栓，斑塊表面潰瘍及斑塊內(nèi)出血等病變方面起重要的作用。如斑塊表面附著的弱回聲血栓時(shí)，可見(jiàn)斑塊彩色血流“充盈缺損”區(qū)域超過(guò)二維圖像顯示的斑塊范圍，此而多余的、呈弱回聲區(qū)域考慮為斑塊表面的附著新鮮血栓或出血的存在。但此征象的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究，并且對(duì)弱回聲斑塊伴有血栓、出血和潰瘍的病變時(shí)，依靠此征象很難做出正確判斷的。這種情況下應(yīng)結(jié)合其他檢查來(lái)綜合判定。CompanyLogoLogo

（九）頸動(dòng)脈狹窄程度的判定

1、頸動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)狹窄程度動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)狹窄程度一直作為診斷頸動(dòng)脈狹窄的金指標(biāo)，即北美有癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)試驗(yàn)協(xié)作組（NASCET）和頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組（ECST）的標(biāo)準(zhǔn)將頸內(nèi)動(dòng)脈將分為四級(jí)：動(dòng)脈內(nèi)徑減少<30%為輕度狹窄，，30%---69%為中度狹窄，70%--99%為重度狹窄和完全閉塞，但兩組在測(cè)定狹窄程度方法上有所不同，NASCET的狹窄程度=（1—ICA最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常1CA內(nèi)徑）x100%，ECST的狹窄程度=（1—ICA最窄處血流寬度/ICA膨大處模似內(nèi)徑）x100%.CompanyLogoLogo

2、超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度彩色多普勒血流超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄提供了形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)資料，逐漸成為臨床診斷頸動(dòng)脈疾病的首選方法。CompanyLogoLogo1）、超聲形態(tài)學(xué)判定狹窄程度：根據(jù)頸動(dòng)脈二維和彩色多普勒血流圖像測(cè)定頸動(dòng)脈病變部位內(nèi)徑或面積狹窄百分率確定狹窄程度，而選擇后種測(cè)定方法更能真實(shí)反映管腔狹窄情況，一般將頸動(dòng)脈狹窄程度分為四級(jí)：輕度狹窄（面積狹窄百分率<50%）、中度狹窄（面積狹窄百分率50%—69%）、重度狹窄（面積狹窄百分率70%—99%）和完全閉塞。CompanyLogoLogo2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判定狹窄程度：通過(guò)頻譜多普勒技術(shù)顯示的血流速度～時(shí)間曲線(xiàn)，測(cè)定得速度參數(shù)，如收縮期血流速度（PSV）、舒張期血流速度（EDV）、S/D血流比值、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)(PI)，根據(jù)這些指標(biāo)判定頸動(dòng)脈的狹窄程度。CompanyLogoLogo現(xiàn)在每個(gè)醫(yī)院采用不同的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表6—3、表6—4、CompanyLogoLogo

表6—3頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)1CompanyLogoLogo表6—4頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)2CompanyLogoLogo然而，很多因素影響血流速度，如高血壓能引起血流速度增快，而心力衰竭血流速度減低。除此之外，頸動(dòng)脈局部的病變也會(huì)影響血流速度和狹窄程度的測(cè)定。多發(fā)的，分散的或范圍較廣的頸動(dòng)脈斑塊存在時(shí)，近端和遠(yuǎn)端的斑塊造成不同程度的狹窄和血流壓力的減小，使狹窄部位的減低。特別當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段有斑塊時(shí)，超聲不能顯示它的存在，往往忽略了其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流動(dòng)力學(xué)的影響。CompanyLogoLogo如果異常頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，顱內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)Wills環(huán)和頸內(nèi)一外動(dòng)脈吻合支開(kāi)放，在一定程度上可見(jiàn)維持腦的供血，而不產(chǎn)生嚴(yán)重的腦缺血癥狀，而顱內(nèi)，外循環(huán)建立后，狹窄對(duì)側(cè)的頸總、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈將隨之出現(xiàn)代償性的血流速度增快等一系列血流動(dòng)力學(xué)改變，此時(shí)單以血流速度進(jìn)行判斷會(huì)造成狹窄對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄的錯(cuò)誤診斷。腦血管痙攣等疾病都會(huì)引起頸動(dòng)脈血流速度不同程度的地