中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展昆明醫(yī)學(xué)院附屬甘美醫(yī)院昆明市第一人民醫(yī)院血液凈化中心劉斌中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義

導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-relatedinfection,CRI）主要是深靜脈留置導(dǎo)管的感染，其主要致病菌為G+葡萄球菌，分為出口感染，隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，導(dǎo)管病原菌定植。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防2010年美國USRDS年度報告截止到2008年12月31日

ESRD患者548,000名，

患病率1,699/pmp透析患者382,343名，

較2000年升高34.7%8890929496980002040608IncidentESRD(112,476)Prevalenttransplant(165,639)Prevalentdialysis(2008:382,343)050100150200250300350400Patientcounts,bymodalityNumberofpatients(inthousands)2011年CNS2008年日本透析年度報告

截止到2008年12月31日血液透析中心4072個，2008年新增22個，增加0.5%血液透析機(jī)111,690臺，2008年新增3120臺，增加2.9%ESRD患者282，662人，2008年新增7503人ESRD患病率2213,49/pmp。2008年增加60.2/pmp2011年CNS各地區(qū)血液透析登記患者數(shù)量（截止2010年12月31日）地區(qū)患者人數(shù)地區(qū)患者人數(shù)浙江省19672吉林省6124江蘇省18823福建省4974廣東省16796重慶市4398北京市15914內(nèi)蒙古4195四川省13845山西省4034湖南省13472貴州省3027山東省12320陜西省2747遼寧省10307云南省2728河北省9633天津市2660湖北省9507新疆1764上海市8863甘肅省1546安徽省8513海南省862廣西8388新疆兵團(tuán)495河南省7924青海省475江西省6852寧夏378黑龍江省6811合計2216282011年CNS中國血液透析患者年齡及性別與國外比較患者平均年齡53.09±15.38歲，男女比為1.44:1年齡（歲）中國（2010）日本（2008）美國（2008)英國（2009）香港（2010）平均年齡53.165.362.65857.7男：女1.441.61—1.53—2011年CNS中國血液透析患者透析齡與國外比較百分率（%）透析齡（年）透析齡（年）中國（2010）日本（2008）<581.5%49%5-1015%25.1%>103.5%25.9%2011年CNS血液透析中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀新進(jìn)入血液透析患者的血管通路歐洲：31%使用中心靜脈導(dǎo)管；美國：80%使用中心靜脈導(dǎo)管；上海：59-69%使用臨時中心靜脈導(dǎo)管；云南：90%以上使用臨時中心靜脈導(dǎo)管；。本中心：98%使用臨時中心靜脈導(dǎo)管。血液透析中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀過去20年中，雙腔中心靜脈導(dǎo)管置管率和使用壽命日益升高。在加拿大，維持透析患者有33%使用CVC，而美國約47%，這已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過NKF–DOQI雙腔導(dǎo)管使用不得超過10%的推薦。DOPPS(Ⅲ),[J]，NephrolDialtransplant200621(3);721-728上海透析登記臨時性血管通路

(2006年前登記)2003年2004年2005年病人總數(shù)650370357773導(dǎo)管總數(shù)（占總病人比）2122（32.6%）2067（29.38%）2679（34.5%）頸內(nèi)靜脈插管1239（58.4%）1182（51.78%）1423（53.1%）股靜脈插管854（40.3%）852（39.1%）1132（42.3%）鎖骨下靜脈插管244947（1.8%）其他方式51120中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防流行病學(xué)血管通路是維持性血液透析患者的生命線右頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管動靜脈內(nèi)瘺血管吻合方式側(cè)側(cè)吻合術(shù)端端吻合術(shù)端側(cè)吻合術(shù)皮下靜脈橈動脈流行病學(xué)感染是導(dǎo)致長期血液透析患者死亡的主要因素之一，在因感染死亡的患者中敗血癥發(fā)生率高達(dá)75%，血液透析患者死于敗血癥的風(fēng)險是一般人群的30-50倍。SarnakMJ,JaberBL,KidneyInt,2000,58:1758-1764流行病學(xué)血管通路是血液透析患者感染的重要危險因素，48%～73%的血液透析患者的菌血癥與血管通路感染有關(guān)，其中主要為中心靜脈留置導(dǎo)管(CVCs）的感染。CVCs是發(fā)生敗血癥的獨立危險因素。留置導(dǎo)管患者發(fā)生敗血癥的風(fēng)險是使用動靜脈內(nèi)瘺患者的7倍。PoweNR,JaarB,FurthSL,etal.KidneyInt,1999,55;1081-1090.流行病學(xué)感染是導(dǎo)致MHD患者住院的主要原因，約20%的患者因感染住院[1]導(dǎo)管相關(guān)性感染占總感染的24%[2]

1.USRenalDataSystem:USRDS2007AnnualDataReport[J].2.BermanSJ,ClinInfectDis,2004,39:1747-1753.流行病學(xué)CRI往往需要住院、全身使用抗生素治療，但也只能挽救不足25%的導(dǎo)管，停用抗生素后多數(shù)導(dǎo)管感染很快復(fù)燃，CRBSI是拔除導(dǎo)管、發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染如骨髓炎、感染性內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的重要原因，不僅增加透析患者死亡率，同時帶來高額的醫(yī)療費(fèi)用。MarrK,Krekland,SeefonD,etal.AnnInternMed,1997.流行病學(xué)感染率CRI感染率一般以次數(shù)/每100導(dǎo)管天數(shù)或次數(shù)/每1000導(dǎo)管天數(shù)來表示。美國每年大約有5萬～10萬病人發(fā)生CRI，

KairaitisLK,DialTransplant,1999,14:1710-1704.OliverMJ,etal.KidneyInt,2000,58:2543-2545.SaadTF,AmJKidneyDis,1999,34:1114-1124.ButterlyDW,SchwabSJ.Dialysisaccessinfections.CurrOpin流行病學(xué)

不同類型血管通路的感染率

血管通路感染率無隧道的中心靜脈導(dǎo)管5.0例/1000導(dǎo)管日（3.8-6.5例/1000導(dǎo)管日）

股靜脈插管7.6例/1000導(dǎo)管日（1周后感染率增加10%）

頸內(nèi)靜脈插管5.6例/1000導(dǎo)管日（2-3周后感染率增加10%）

鎖骨下靜脈插管2.7例/1000導(dǎo)管日（4周后感染率增加10%）有隧道、帶袖套的3.5例/1000導(dǎo)管日（1.6-5.5例/1000導(dǎo)管日）中心靜脈導(dǎo)管聚四氟乙烯血管動0.2例/患者/年靜脈內(nèi)瘺自體動靜脈內(nèi)瘺0.05例/患者/年

NKF-K/DOQI指南對于需要留置中心靜脈導(dǎo)管大于21天患者，建議采用帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管減少患者的感染率。,NKF-K/DOQIupdate,JASN2006常見致病菌致病菌中革蘭氏染色陽性球菌大約是陰性桿菌的2倍。SaxenaAK,DialTransplant,2003,32:2-10.AdeniyiOA,HemodialInt,2003,7:304-310.BeathardGA.JAmSocNephrol,1999,10:1045-1049導(dǎo)致相關(guān)性感染的常見致病菌群致病菌感染率(%)革蘭氏染色陽性球菌52.0~70.0金黃色葡萄球菌21.9~60.0表皮葡萄球菌8.8~12.6耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌6.0~8.0糞腸球菌2.4~8.0革蘭氏染色陰性桿菌24.0~25.7綠膿桿菌2.3~15.2大腸桿菌10.4粘質(zhì)沙雷菌1.2~2.3肺炎克雷菌6.4陰溝腸桿菌6.8混合感染16.2~20.0中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防危險因素老年、肥胖及糖尿?。褐霉懿课唬号R時性導(dǎo)管是發(fā)生膿毒血癥的獨立危險因素。臨時性導(dǎo)管中股靜脈插管較頸內(nèi)、鎖骨下插管更易發(fā)生感染。即CRI的危險性依次為鎖骨下<頸內(nèi)<股靜脈。留置時間：臨時性導(dǎo)管在留置4周時有75%的患者不發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。但2個月時不發(fā)生者不足50%。隨著留置時間的延長，導(dǎo)管感染率呈線性上升。

PoweNR,etal.Int,1999,55:1081.危險因素導(dǎo)管本身的特性一些材料易于血栓形成，從而增加感染風(fēng)險。導(dǎo)管材料按血栓形成下降的次序為聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠。多腔導(dǎo)管發(fā)生CRI的危險性較單腔導(dǎo)管明顯增加。血栓形成與感染密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成的導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險比無血栓的高2.6倍。危險因素置管的局部及全身因素：局部因素衛(wèi)生習(xí)慣使用不透氣敷料出口周圍潮濕鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄球菌等。

全身因素：處于全身免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防臨床表現(xiàn)

包括五種出口感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管相關(guān)性感染合并癥臨床表現(xiàn)出口感染（exit-siteinfection）

為導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)的范圍內(nèi)有紅、腫、熱、痛，有或無膿性分泌物或分泌物培養(yǎng)陽性，可伴有其他感染癥狀，伴或不伴血培養(yǎng)陽性。臨床表現(xiàn)隧道感染（tunnel-infection）為沿皮下隧道導(dǎo)管徑路的紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物或病原學(xué)培養(yǎng)陽性?？捎谢虿话榘l(fā)的血性感染。臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（catheter-relatedbacteremia,CRB）

出現(xiàn)血液透析相關(guān)性的周期性畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，血象升高等全身中毒癥狀，排除其他明確的血行感染源，導(dǎo)管血或?qū)Ч芄?jié)段培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)的菌種一致。臨床表現(xiàn)典型的CRB表現(xiàn)為透析過程中（通常為90min以內(nèi)）出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，但也可以發(fā)生在透析間期的任一時刻。老年、糖尿病及處于免疫抑制狀態(tài)的患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)為低熱、體溫偏低、嗜睡、意識模糊、低血壓、低血糖甚至糖尿病酮癥酸中毒，易延誤診斷，發(fā)生遷移性感染并發(fā)癥。當(dāng)臨床上懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染時，必須立即做血培養(yǎng)，同時給予抗感染治療。臨床表現(xiàn)導(dǎo)管病原菌定植（cathetercolonization）導(dǎo)管前端，導(dǎo)管內(nèi)壁定量（每節(jié)導(dǎo)管產(chǎn)生>100菌落形成單位（colonyformingunitCFU/cm2）或半定量（>15CFU/cm2））培養(yǎng)有細(xì)菌生長。導(dǎo)管相關(guān)性感染合并癥膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎骨髓炎膿毒性關(guān)節(jié)炎膿毒性肺栓塞脊椎硬膜外膿腫死亡導(dǎo)管相關(guān)性感染合并癥的發(fā)生率遷移性感染合并癥發(fā)生率（%）膿毒血癥6.9～12.0感染性心內(nèi)膜炎5.8～9.8骨髓炎2.3關(guān)節(jié)膿腫2.3硬膜外膿腫1.2死亡12.0～25.9SaxenaAK,PanhotraBR.DialTransplant,2003,32:2-10.AdeniyiOA,HemodialInt,2003,7:304-310.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備下列一項者即可診斷：導(dǎo)管出口部位有紅、腫、熱、痛、滲出或膿性分泌物；寒戰(zhàn)、發(fā)熱而無其他原因可解釋，導(dǎo)管拔除后癥狀消失；外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性，且為同一種細(xì)菌。診斷標(biāo)準(zhǔn)

IDSA

CDC《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》①具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者；②具有明確的臨床感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；③沒有其它的明確感染灶；④外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)至少1次陽性；⑤從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一：導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥15個菌落，或定量培養(yǎng)≥102菌落；⑥中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血標(biāo)本的5倍；⑦中心靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽性時間較外周靜脈血標(biāo)本早2h以上MermelLA,FarrBM.GuidelinesforthePrecentionofIntravascularCather–RelatedInfections[J],ClinicalInfectiosDisease,2001,22:222-242.美國感染病協(xié)會（IDSA）、疾病控制中心（CDC）診斷CRI外周血培養(yǎng)的陽性率僅為36%～38%。因此，血培養(yǎng)陰性不能除外導(dǎo)管感染。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)每平皿<15個菌落，多與污染有關(guān)；膿毒癥時每平皿菌落＞500個菌落；介于15～500個菌落多與導(dǎo)管感染有關(guān)。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)菌種一致可確診。皮膚拭子培養(yǎng)如發(fā)現(xiàn)與血液培養(yǎng)相同的微生物也有助于診斷。黎磊石劉志紅，中國腎臟病學(xué)下冊，1466。確診導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）的條件定量血液培養(yǎng)：導(dǎo)管血液培養(yǎng)菌落是靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的3倍或3倍以上；陽性時間差（DTP）：中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果比外周靜脈血培養(yǎng)陽性結(jié)果至少早2小時；定量培養(yǎng)或DTP標(biāo)本應(yīng)該在抗微生物治療前，且每標(biāo)本的血液容量應(yīng)該相同。MermelALetal,IDSA2009update;ClinIntactDis;49:1-35中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診治進(jìn)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染定義中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染背景中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防治療措施全身抗生素治療：未明確致病菌前，根據(jù)常見致病菌選擇抗生素。必須兼顧G+和G-菌，一旦培養(yǎng)結(jié)果明確了致病菌，應(yīng)立即選用特異性抗生素治療。治療時間不宜太短，以免復(fù)發(fā)或耐藥。金黃色葡萄球菌菌血癥要至少4周，其他致病菌至少3周。

SaadDial,2001,14:446-451.治療措施通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管：在全身抗生素治療過程中或療程結(jié)束后，更換導(dǎo)管可以作為輔助療法。通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管可以清除粘附在導(dǎo)管內(nèi)或外表面蛋白膜上的致病菌，有利于感染的控制。

通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管指征

患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，出口或隧道無感染證據(jù)，開始全身應(yīng)用抗生素48h內(nèi)退熱。沿導(dǎo)絲于同一隧道內(nèi)以一根新導(dǎo)管替換感染導(dǎo)管是一種有效治療CRI的方法。BEATHARDGA.AmSocNephrol,1999,10(5):1045-1049.治療措施

Beathard回顧性分析了114例CRB患者的預(yù)后所有患者均給予全身性抗感染治療，同時依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)決定對導(dǎo)管本身的處理，臨床癥狀很輕、無隧道和出口感染者，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，治愈率88%；癥狀較輕、伴有隧道或出口處感染者，則通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管、重新建立隧道，治愈率75%；臨床癥狀嚴(yán)重者，拔管、抗生素退熱處理后在其它部位重新插管，治愈率86.5%。