支氣管肺炎診斷與治療

肺炎

(Pneumonia)

提綱

概述定義發(fā)病率分類支氣管肺炎病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊類型的肺炎提綱

概述定義發(fā)病率分類支氣管肺炎病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊類型的肺炎不同病原體或其他因素所致肺部炎癥

肺炎的定義

肺炎是兒科的一種常見疾病世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數據表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數的1/3~1/4

中國小兒肺炎患兒占住院兒童總人數的24.5%~56.2%,是小兒死亡的第一位原因發(fā)病率(Incidence)按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎分類(Classification)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)間質性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理及X線分細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎按病程分類急性肺炎(AcutePneumonia)遷延性肺炎(ProlongedPneumonia)慢性肺炎(ChronicPneumonia)按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)重癥肺炎(SeverePneumonia)按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院內獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)提綱

概述定義發(fā)病率分類支氣管肺炎病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療

特殊類型的肺炎支氣管肺炎(Bronchopneumonia)病因易感因素病原體誘因

易感因素解剖生理特點免疫功能特點病原體細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體:誘因氣候突變、護理不當、通風不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)病理

(Pathology)細菌性肺炎以肺泡炎癥為主病毒性肺炎以間質受累為主病理*病理生理(Pathophysiology)病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺中細濕啰音發(fā)熱咳嗽上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）

1.管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓

2.炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙

3.有效進行氣體交換的肺泡數下降，通氣/血流比值<0.8高碳酸血癥

氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥

病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀重癥肺炎的病理生理

呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭

循環(huán)系統(tǒng)

中毒性心肌炎

心力衰竭（右心衰）

微循環(huán)障礙

中樞神經系統(tǒng)

中毒性腦病腦水腫

消化系統(tǒng)

中毒性腸麻痹消化道出血

酸、堿、電解質失衡

酸中毒（代謝性呼吸性混合性）稀釋性低鈉血癥

*臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)紫紺(cyanosis)肺部固定中細濕啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀*不典型表現(xiàn)重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經系統(tǒng)---中毒性腦病呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰

II型呼衰中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.患兒煩躁不安，面色青灰，尿少，雙下肢浮腫

4.心音低鈍，奔馬律

5.肝臟進行性腫大微循環(huán)衰竭或DIC循環(huán)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病神經系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血消化系統(tǒng)并發(fā)癥(Complications)膿胸（empyema):病變累及一側胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.

實驗室檢查(LaboratoryFindings)血常規(guī)：WBC增高、N增高-提示細菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染四唑氮藍試驗（NBT）

細菌感染>10%

病毒感染<10%C反應蛋白（CRP）外周血檢查細菌學檢查：細菌培養(yǎng)、涂片病毒學檢查：特異性抗原、血清特異性IgM、IgG、

病毒分離其他病原學檢測:肺炎支原體培養(yǎng)、血清IgM病原學檢查肺炎：雙肺中內帶中下野有大小不等斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張；X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質性肺炎正常胸片并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰

膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2<=6.67KPaII型呼衰PaO2<=6.67KPaPaCO2>=6.67KPa血氣分析(BloodGasAnalysis)

診斷(Diagnosis)典型肺炎:五大臨床表現(xiàn)不典型肺炎:根據X線表現(xiàn),

新生兒、早產兒表現(xiàn)特點注意：1.判斷肺炎的程度

2.有無并發(fā)癥

3.有條件作病原學診斷

鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物(ForeignBodyInspiration)肺結核(Tuberculosis)*治療

(Treatment)綜合療法控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥治療原則一般治療1.加強護理2.保持呼吸道通暢3.液體療法4.支持治療病毒感染：無特效抗病毒藥常用有三氮唑核苷、干擾素控制感染細菌感染原則：據病原菌選用敏感藥物；早用、足量、療程足；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥；常用抗生素：青霉素類頭孢類大環(huán)內酯類療程：普通細菌：1~2周或體溫正常后5~7天，或臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌：3~4周或體溫正常后2~3周；肺炎支原體:2~3周;細菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌二、三代頭胞菌素1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素3~4周肺炎支原體大環(huán)內酯類2~3周抗生素的選用1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體