第九節(jié)成人肥胖防治及護理

老年肥胖及護理苗紹祥一·肥胖癥的概念二·肥胖癥的診斷標準三·肥胖癥對肌體的危害四·肥胖癥的干預(yù)措施五·肥胖癥的護理措施及宣教圖片辨識問題：以上圖片上的人是否都是肥胖癥？肥胖癥1948年被確定為一類疾病，列入疾病分類名單。要明確肥胖是一種疾病。肥胖癥的定義肥胖癥是由于機體能量攝入長期超過消耗量，從而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪過度聚集而造成的一種慢性病。肥胖癥的診斷初篩：人體外表觀察；臨床與流行病調(diào)查：

體質(zhì)指數(shù)（BMI）;

腰圍(WC)。診斷方法與診斷標準體質(zhì)指數(shù)（BMI,bodymassindex）：理想體重：腰圍：上限BMI＝體重(kg)／身高(m)2身高（cm）－105［身高（cm）－100］×0.9（男）

×0.85（女）男人是90cm女人是80cm（標準體重）肥胖癥分類標準（中國）正常18.5-23.9

超重≥24肥胖前期24-28Ⅰ（中）度肥胖28-34.9Ⅱ（高）度肥胖35.0-39.9Ⅲ（極高）度≥40.0腰圍（中國）性別中國人危險性增加危險性明顯增加男 >85cm >85-95cm >95cm 女 >80cm >80-90cm >90cm

甲狀腺功能減退癥繼發(fā)性肥胖癥庫欣綜合征多囊卵巢綜合征特發(fā)性水腫病程

鑒別診斷單純性肥胖與繼發(fā)性肥胖的鑒別肥胖癥的流行病學特點在世界各國流行廣泛：

肥胖癥（BMI≥30）患病率在歐美等國家一般在20%左右。按照美國第三次全國營養(yǎng)與健康調(diào)查（NHANESⅢ，1988-1994），估計成人（20-74歲）超重和肥胖人數(shù)達到9700萬。1999年的調(diào)查，其超重率為34%，肥胖率為27%。肥胖在現(xiàn)代社會中的發(fā)病率

越來越高肥胖癥的流行病學特點在世界各國流行廣泛：

我國2002年成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計人數(shù)分別為2.0億和6000多萬。大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達30.0%和12.3%，兒童肥胖率已達8.1%，應(yīng)引起高度重視。與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，由于超重基數(shù)大，預(yù)計今后肥胖患病率將會有較大幅度增長。肥胖癥的流行病學特點全球增長迅速

生活方式現(xiàn)代化、膳食結(jié)構(gòu)改變和體力活動減少，使超重和肥胖癥的患病率，無論在發(fā)達國家或發(fā)展中國家的成年人或兒童中，都在以驚人的速度在增長，經(jīng)濟發(fā)達國家和經(jīng)濟迅速增長的國家中的增長更為突出。在過去10年間，大多數(shù)歐洲國家肥胖癥患病率增長10%-40%，英國增長達2倍；在1976-1993年近20年中，日本男性和女性的肥胖癥患病率分別增加了2.4和1.8倍。肥胖癥的流行病學特點全球增長迅速

經(jīng)濟轉(zhuǎn)型引起的膳食結(jié)構(gòu)改變和體力活動減少是發(fā)展中國家肥胖癥發(fā)病率迅速升高的主要原因。隨著我國改革開放后經(jīng)濟的迅速發(fā)展，超重和肥胖發(fā)生率也同時迅速增長。我國人群超重和肥胖癥患病率的總體規(guī)律：北方高于南方；大城市高于中小城市；中小城市高于農(nóng)村；經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)高于不發(fā)達地區(qū)，很顯然，肥胖與經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)。體重增加的生理機制能量攝取

能量消耗控制和調(diào)節(jié)因素遺傳物構(gòu)成飲食結(jié)構(gòu)體力活動基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱入口出口入口出口高脂飲食促使體重增加脂肪性食物:口味好易咀嚼不易產(chǎn)生飽食感

脂肪合蛋白質(zhì)或碳水化物能量9千卡/克能量4千卡/克肥胖癥病因能量聚積攝入能量—消耗能量>0↓瘦體↓脂肪聚積↓肥胖肥胖癥是一種多因子引起復(fù)雜疾病，不能簡單地用單一因素來解釋肥胖的病因。肥胖的病因?qū)W

生活方式

心理學因素醫(yī)學因素

遺傳

肥胖遺傳因素遺傳因素對肥胖形成的作用約占20%-40%。父母肥胖對子女的影響

瘦瘦瘦胖胖胖5-10%胖40%胖70%-80%胖遺傳變異是非常緩慢的過程，但在20世紀后期，肥胖卻已成為全球流行病，從另一個角度說明肥胖癥發(fā)生率的快速增長主要不是遺傳基因發(fā)生顯著變化的結(jié)果，而主要是生活環(huán)境轉(zhuǎn)變所致。因此，改變環(huán)境和生活方式應(yīng)該是預(yù)防肥胖的關(guān)鍵；它不僅是可能的，也證明是有效的。

環(huán)境和社會因素進食過量

工業(yè)發(fā)達國家患病率，其原因之一是發(fā)達國家人群能量和脂肪攝入（尤其是飽和脂肪的攝入量）大大高于不發(fā)達國家。環(huán)境和社會因素進食過量隨著我國膳食模式變化，高蛋白質(zhì)、高脂肪食物的消費量大增，能量的總攝入往往超過能量消耗。與我國傳統(tǒng)的膳食模式相比尤其在大城市的人們攝入富含高能量的動物性脂肪和蛋白質(zhì)增多，而谷類食物減少，富含膳食纖維和微量營養(yǎng)素的新鮮蔬菜和水果的攝入量也偏低。已有研究證明含脂肪多而其他營養(yǎng)素密度低的膳食，引起肥胖的可能性最大。因此限制總能量和脂肪攝入量是控制體重的基本措施。

環(huán)境和社會因素進食過量

進食行為也是影響肥胖癥發(fā)生的重要因素。不吃早餐常常導(dǎo)致其午餐和晚餐時攝入食物較多，而且一日的食物總量增加。胖人的進食進度一般較快；而慢慢進食時，傳入大腦攝食中樞的信號可使大腦做出相應(yīng)調(diào)節(jié)，較早出現(xiàn)飽足感而減少進食。由于食物來源比較豐富，在家庭中的備餐量往往超出實際需要量較多，為了避免浪費而將多余的食物吃下，也可能是造成進食過量的原因之一。環(huán)境和社會因素體力活動過少

現(xiàn)代交通工具的日漸完善，職業(yè)性體力勞動和家務(wù)勞動量減輕，人們處于靜態(tài)生活的時間增加。大多數(shù)肥胖者相對不愛活動；坐著看電視是許多人在業(yè)余時間的主要休閑消遣方式，成為發(fā)生肥胖的主要原因之一；某些運動員在停止經(jīng)常性鍛煉后未能及時相應(yīng)地減少其能量攝入，都可能導(dǎo)致多余的能量以脂肪的形式儲存起來。

環(huán)境和社會因素社會因素

食品生產(chǎn)、加工、運輸及貯藏技術(shù)有改善，可選擇的食物品種更為豐富;在外就餐和購買現(xiàn)成的加工食品及快餐食品的情況增多，其中不少食品的脂肪含量過多;經(jīng)常性的吃肉過多（尤其是豬肉含較多脂肪和蛋白質(zhì)）容易導(dǎo)致消化器官（腸道、肝臟）和腎臟負擔過重和脂肪在體內(nèi)蓄積。環(huán)境和社會因素社會因素

政策、新聞媒體、文化傳統(tǒng)以及科教宣傳等，對膳食選擇和體力活動都會產(chǎn)生很大影響。（包括電視、廣播和印刷的宣傳材料）。電視廣告對兒童飲食模式的影響甚至起著第一位作用。肥胖類型全身分布型

脂肪細胞均勻分布全身，多見嬰幼兒肥胖蘋果型肥胖

腹部脂肪細胞增加，細胞體積也增大，多見男性梨型肥胖

大腿及臀部脂肪細胞增加，多見女性肥胖的類型

蘋果型洋梨型均勻型肥胖癥狀活動后呼吸困難（缺氧、發(fā)紺）嗜睡伴睡眠呼吸暫停心肺功能不全關(guān)節(jié)痛腰背痛皮膚濕疹、真菌感染肥胖的后果心血管危險因素

呼吸系統(tǒng)疾病

心臟病

膽石癥

激素分泌異常高尿酸血癥和痛風中風糖尿病骨關(guān)節(jié)炎癌腫肥胖癥的危害腰帶長壽命短

高血壓糖尿病高脂血癥冠心病腦卒中肥胖導(dǎo)致疾病主要疾?。?/p>

2型糖尿病高脂血癥高血壓關(guān)節(jié)冠心病膽石癥心血管病大腸癌骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后乳腺癌胰腺炎次要疾病：

憂郁癥靜脈栓塞肺栓塞癌癥中風不育癥肥胖癥與血壓

肥胖能增加心臟的負擔，引起心肌病，伴充血性心力衰竭肥胖使周圍動脈的阻力增加，血壓升高體重減少過程或體重減輕后，血壓往往下降肥胖癥與糖尿病肥胖癥體內(nèi)的脂肪細胞肥大、胰島素受體相對不足，對胰島素不敏感，促進血糖升高肥胖癥與膽囊病

肥胖女性與正常女性相比，發(fā)生膽囊病的危險將增加達6倍60歲時肥胖女性約有三分之一可能發(fā)生膽囊病因體內(nèi)的膽固醇合成增加，統(tǒng)計每增加1公斤貯存脂肪，膽固醇合成每天可增加20mg，促進膽汁含膽固醇增加，膽石癥危險性增加肥胖癥與肺功能

容易發(fā)生危險性睡眠呼吸暫停和肥胖性低通氣綜合征，其中睡眠呼吸暫停與咽部脂肪有關(guān)肥胖癥與內(nèi)分泌功能

24小時的生長激素濃度積累值與BMI呈負相關(guān)肥胖癥的血清T3增加，反T3下降血皮質(zhì)醇可能下午值比正常值高肥胖男性的血漿睪丸酮濃度降低肥胖女孩月經(jīng)初潮比正常女孩早，且月經(jīng)周期規(guī)律性差，月經(jīng)異常的頻率增加約有43%的月經(jīng)失調(diào)婦女是超重的，且閉經(jīng)也提早肥胖癥干預(yù)

肥胖癥干預(yù)首先應(yīng)當樹立正確觀念，即肥胖是可以預(yù)防和控制的，某些遺傳因素也可以通過改變生活方式來抗衡。肥胖癥必須防治，它不僅損害身心健康，降低生活質(zhì)量，而且與發(fā)生慢性病息息相關(guān)。對超重和肥胖癥的普遍性干預(yù)是比較經(jīng)濟而有效的措施。肥胖癥干預(yù)原則

必須堅持預(yù)防為主，從兒童、青少年開始，從預(yù)防超重入手，并須終生堅持。采取綜合措施預(yù)防和控制肥胖癥，積極改變?nèi)藗兊纳罘绞?。包括改變膳食、增加體力活動、矯正引起過度進食或活動不足的行為和習慣。鼓勵攝入的低能量、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和碳水化合物，富含微量元素和維生素的膳食。肥胖癥干預(yù)原則

控制膳食與增加運動相結(jié)合以克服因單純減少膳食能量所產(chǎn)生的不利作用。二者相結(jié)合可使基礎(chǔ)代謝率不致因攝入能量過低而下降，達到更好的減重效果。積極運動可防止體重反彈，還可改善心肺功能，產(chǎn)生更多、更全面的健康效益。應(yīng)長期堅持減體重計劃，速度不宜過快，不可急于求成。肥胖癥干預(yù)原則

必須同時防治與肥胖相關(guān)的疾病，將防治肥胖作為防治相關(guān)慢性病的重要環(huán)節(jié)。樹立健康體重的概念，防止為美容而減肥的誤區(qū)。三個層次肥胖癥干預(yù)措施一般人群的普通性干預(yù)高危人群的選擇性干預(yù)對肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者的針對性干預(yù)干預(yù)措施需要政策支持肥胖癥防治流程(綜合治療)

根據(jù)體重指數(shù)、腰圍及中國成人超重和肥胖的分類及其相關(guān)疾病的危險度，對肥胖個體進行綜合防治措施:

膳食營養(yǎng);體力活動;行為療法;藥物治療;手術(shù)治療;其他。營養(yǎng)治療

飲食營養(yǎng)治療是肥胖癥的

治療基礎(chǔ)營養(yǎng)治療減重膳食構(gòu)成的基本原則為低能量、低脂肪、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復(fù)雜碳水化合物（如谷類）；增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重。合理的減重膳食應(yīng)在膳食營養(yǎng)素平衡的基礎(chǔ)上減少每日攝入的總能量；既要滿足人體對營養(yǎng)素的需要，又要使能量的攝入低于機體的能量消耗，讓身體中的一部分脂肪氧化以供機體能量消耗所需?？刂颇芰繑z入以平衡膳食為基礎(chǔ)：減食療法低能量飲食半饑餓療法超低能量飲食斷食療法間段性能量攝入絕食療法周期性不供能量減肥就是減脂肪！減肥食品分類綠燈食品黃燈食品紅燈食品“綠燈食品”——應(yīng)保證的食品：瘦肉、魚和海產(chǎn)品、蛋類（去黃）、脫脂奶類、豆制品、蔬菜和含糖低各種水果?！包S燈食品”——應(yīng)限量的食品：谷類食品、薯類食品、全蛋類食品、香蕉、葡萄和柑桔等水果。

“紅燈食品”——應(yīng)嚴格限制的食品：肥肉、油炸食品、奶油食品和含奶油的冷飲、果仁、糖果及高糖飲料、甜點、洋快餐和膨化食品。

營養(yǎng)治療合理膳食包括改變膳食的結(jié)構(gòu)和食量：

應(yīng)避免吃油膩食物和吃過多零食，少食油炸食品，少吃鹽；盡量減少吃點心和加餐，控制食欲，七分飽即可。盡量采用煮、煨、燉、烤和微波加熱的烹調(diào)方法，用少量油炒菜。適當減少飲用含糖飲料，養(yǎng)成飲用白水和茶水的習慣。進食應(yīng)有規(guī)律，不暴飲暴食，不要一餐過飽，也不要漏餐。營養(yǎng)治療最好使其每天膳食中的能量比原來日常水平減少約1/3，這是達到每周能降低體重0.5公斤的目標的一個重要步驟。低能量減重膳食一般設(shè)計為女性1000-1200千卡/天，男性1200-1600千卡/天，或比原來習慣攝入的能量低300-500千卡。避免用極低能量膳食。保證維生素和微量元素攝入低能膳可能引起維生素、微量元素的缺乏，尤在每日的能量低于1000kcal時，需另外補充多維元素片。運動治療增加體力活動與適當控制膳食總能量和減少飽和脂肪酸攝入量相結(jié)合，促進能量負平衡，是世界公認的減重良方，即使在用藥物減肥情況下，二者仍是不可缺少的主要措施。運動方式提倡采用有氧活動或運動，有氧運動多為動力型的，并有大肌肉群（如股四頭肌、肱二頭肌等）參與的運動，例如：走路、騎車、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、劃船、滑冰、滑雪及舞蹈等。因為中等或低強度運動可持續(xù)的時間長，運動中主要靠燃燒體內(nèi)脂肪提供能量。沒有必要進行劇烈運動以減肥。運動方式不同運動水平增加的能量消耗占總能量消耗的比例有差別：極輕體力勞動可能提高總能量消耗僅3%，而重體力勞動或劇烈運動可達40%。運動方法創(chuàng)造盡量多活動的機會

人類在上千萬年的進化過程中是伴隨狩獵和耕作而獲得生存條件的，所以人體的遺傳素質(zhì)適合于有體力活動的生活，但當代科技的發(fā)展使人們每天生活所需的體力活動在不知不覺中逐漸減少。

運動方法

根據(jù)設(shè)計的減體重目標，每天安排一定時間進行中等強度的體力活動

中等強度體力活動消耗的能量，男、女分別為4.8-7.0和3.3-5.14卡/分鐘，而低強度活動則分別是1.9-4.6和1.4-3.2千卡/分鐘。如用心率來大致區(qū)分，進行中等強度體力活動量時的心率為100-120次/分鐘，低強度活動時則為80-100次/分鐘。運動方法

增加體力活動量應(yīng)循序漸進對運動量和持續(xù)時間安排要恰當

體育鍛煉、適合運動有氧運動、循序漸進、長期堅持運動方法

每天安排進行體力活動的量和時間應(yīng)按減體重目標計劃，對于需要虧空的能量，一般多考慮采用增加體力活動量和控制飲食相結(jié)合的方法，其中50%可由減少飲食總能量和減少脂肪的攝入量以達到需要虧空的總能量。增加體力活動的時間，可以有意識地結(jié)合日?；顒觼戆才?。運動能量消耗（30分鐘）

運動項目活動30分鐘的能量消耗（千卡）靜坐、看電視、看書、聊天、寫字、玩牌30-40輕家務(wù)活動：紡織、縫紉、清洗餐桌、清掃房間、跟孩子玩（坐位）40-70散步（速度1690米/1小時）、跳舞（慢速）、體操、騎車（速度8.5公里/1小時）、跟孩子玩（站立位）100步行上學或上班，乒乓球，游泳（速度20米/分），騎車（速度10公里/1小時）120羽毛球，排球（中等），太極拳，跟孩子玩（走、跑）150快步，速度1000-1200米/10分鐘175擦地板，快速跳舞，網(wǎng)球（中等強度），騎車（15公里/1小時）180網(wǎng)球，爬山（50坡度），一般慢跑，羽毛球比賽，滑冰（中等）200一般跑步,跳繩（中速）,仰臥起坐，游泳，騎車（速度19-22公里/1小時），山地騎車200-250上樓，游泳（速度50米/分鐘），騎車（速度22-26公里/1小時），跑步（速度160米/1分鐘）300運動注意事項實施運動計劃過程中，應(yīng)注意逐漸增加運動量和強度，避免過量，以預(yù)防急性和慢性肌肉關(guān)節(jié)損傷，過量的運動負荷會使免疫功能下降。對有心、肺疾病或近親中有嚴重心血管病史者，在決定進行劇烈活動前，最好按照醫(yī)生的建議逐步增加活動量。在劇烈活動前應(yīng)有充分的熱身和伸展運動，逐漸增加肌肉收縮和放松的速度，可改善心肌氧供應(yīng)，增加心臟的適應(yīng)性；運動后要有放松活動，讓體溫慢慢下降，使肌張力逐漸降低，以減少肌肉損傷和酸痛的機率。運動注意事項在劇烈活動前應(yīng)有充分的熱身和伸展運動，逐漸增加肌肉收縮和放松的速度，可改善心肌氧供應(yīng)，增加心臟的適應(yīng)性；運動后要有放松活動，讓體溫慢慢下降，使肌張力逐漸降低，以減少肌肉損傷和酸痛的機率。運動注意事項如出現(xiàn)以下癥狀時，應(yīng)立即停止運動：●心跳不正常，如出現(xiàn)心率比日常運動時明顯加快、心律不齊、心悸、心慌、心率快而后突然變慢等?！襁\動中或運動后即刻出現(xiàn)胸部、上臂或咽喉部疼痛或沉重感?！裉貏e眩暈或輕度頭痛、意識紊亂、出冷汗或暈厥?！駠乐貧舛??！裆眢w任何一部分突然疼痛或麻木?！褚粫r性失明或失語。綜合治療如希望在1個月內(nèi)減體重4公斤，即每周計劃體重1公斤，則需要每天虧空能量約1100千卡，其中通過增加運動量以消耗550千卡，即每天需要增加中等強度體力活動2小時，或低強度體力活動3-4小時。行為療法建立節(jié)食意識，每餐不過飽；盡量減少暴飲暴食的頻度和程度。注意挑選脂肪含量低的食物。細嚼慢咽以延長進食時間，使在進餐尚未完畢以前即對大腦發(fā)出飽足信號，有助于減少進食量。行為療法進食時使用較小的餐具，使得中等量的食物看起來也不顯得單??；也可按計劃用餐，即在進餐前將一餐的食物按計劃分裝，自我限制進食量，使每餐達到七分飽；也可使漏餐者不致在下一餐過量進食。餐后加點水果可以滿足進食欲望。改變進食行為常常有助于減少進食量而沒有未吃飽的感覺。行為療法制訂的減重目標要具體、并且是可以達到的。例如在制定體力活動目標時，以“每天走路30分鐘或每天走5000步”代替“每天多活動點”。建立一系列短期目標，例如開始時每天走路增加30分鐘，逐步到增加45分鐘，然后到60分鐘。教會需要減肥的對象進行自我監(jiān)測。行為療法膳食脂肪占總能量的百分比由原來的35%下降到30%，再逐步下降到28%-25%。對病人的監(jiān)測有助于評價病人的進步，在前一階段結(jié)果的基礎(chǔ)上，為病人提供如何實施進一步目標的信息。與病人保持經(jīng)常聯(lián)系，關(guān)心和幫助病人改變行為是非常必要的。行為療法有自卑感、急躁、焦急、抑郁等心理問題少數(shù)有孤獨感醫(yī)護人員要同情、關(guān)心、愛護幫助克服悲觀情緒，增強治療信心糾正治療的目的，尤為女性單純追求身材美鼓勵樹立持久意識藥物治療用藥物減重的適應(yīng)癥●食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多。●合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝?！窈喜⒇撝仃P(guān)節(jié)疼痛。●肥胖引起呼吸困難或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。●BMI≥24有上述合并癥情況，或BMI≥28不論是否有合并癥，經(jīng)過3-6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。藥物治療設(shè)定藥物減重目標●比原體重減輕5%-10%，最好能逐步接近理想體重?！駵p重后維持低體重不再反彈和增加?！袷古c肥胖相關(guān)癥狀有所緩解，使降壓、降糖、降脂藥物能更好地發(fā)揮作用。系統(tǒng) 機制 藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng) 去甲腎上腺素

1-興奮劑 苯丙醇胺

刺激去甲腎上腺素釋放 芬特明中樞神經(jīng)系統(tǒng) 作用于5-HT旁路 促進血清素釋放 右旋芬氟拉明 抑制血清素再攝取 芬氟拉明中樞神經(jīng)系統(tǒng) 同時作用于去甲腎上腺素和5-HT旁路 抑制腎上腺素、5-HT和多巴胺的再攝取西布曲明

全身性作用藥物非全身性作用藥物藥物治療

全身性和非全身性作用藥物消化道 抑制脂肪酶 奧利司他減重藥物的用量、作用及副作用

三、肥胖癥外科手術(shù)

治療介紹手術(shù)名稱：

腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆扎帶胃減容術(shù)手術(shù)名稱臨床研究的方案

該手術(shù)是在腹腔鏡直視下，使用束帶直接捆扎