糖尿病疾病查房

糖尿病疾病查房?jī)?nèi)一王燚基本資料床號(hào)：+27床姓名：吳劍斌性別：男年齡：38歲民族：漢入院時(shí)間：2014年4月21日入院診斷：2型糖尿病基本資料個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于溫嶺，大學(xué)文化，職工，無(wú)煙酒及其他特殊嗜好婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，家庭關(guān)系和睦既往史：平素體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史及家族遺傳史過(guò)敏史：無(wú)藥物食物過(guò)敏史疾病資料主訴：口干多飲多尿一年現(xiàn)病史：患者1年前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口舌干燥，飲水明顯增多，多尿，飲食如常，無(wú)煩熱汗出，無(wú)肢體浮腫等，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血糖10mmol/L，診為“糖尿病”，未用藥治療。1年來(lái)，口干，多飲多尿持續(xù)存在，伴雙下肢略感麻木，體重?zé)o進(jìn)行性下降，無(wú)胸悶，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊等，一直未服藥治療。2014年4月21日來(lái)我院就診，為進(jìn)一步治療，門診擬“糖尿病”收住入院?？陀^資料查體：T：36.6℃P：84次/分R：20次/分BP：130/100mmHg，神志清，精神可，步入病房，查體合作，皮膚、黏膜無(wú)破損，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：暫缺。入院診斷2型糖尿病治療現(xiàn)代綜合治療原則，即飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法，血糖監(jiān)測(cè)，藥物治療，糖尿病教育。口服降糖藥控制血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理簡(jiǎn)要病程4月22日查房，患者仍有口干，多飲多尿，伴雙下肢略感麻木，無(wú)視物模糊等，胃納可，夜眠安，二便無(wú)殊，空腹血糖9.8mmol/L。4月23日查房，患者口干、多飲多尿有所緩解，伴雙下肢略感麻木，無(wú)視物模糊等，胃納可，夜眠安，二便無(wú)殊，空腹血糖9.2mmol/L，餐前血糖10.3-13.3mmol/L。輔助檢查：生化全項(xiàng)：葡萄糖，12.55mmol/L，甘油三酯，2.09mmol/L，糞便常規(guī)+OB：隱血弱陽(yáng)性；胸片：考慮左肺下野少許纖維化灶。心超：1.左房偏大2.左室舒張功能減退，甲狀腺、腹部B超：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)增大，脂肪肝輕~中度。肌電圖提示周圍神經(jīng)受損性肌電圖改變。

概述：糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷而引起以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。引起體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,久病導(dǎo)致眼、腎、心臟等器官的慢性并發(fā)癥.疾病介紹

糖尿病分型：

1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）

2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病疾病介紹

1型糖尿病的病因：免疫介導(dǎo)糖尿病胰島B細(xì)胞發(fā)生自身免疫反應(yīng)性損傷引起遺傳易感性：有HLA某些易感基因免疫學(xué)異常：有胰島B細(xì)胞自身抗體如GAD65；IA-2；ICA；IAA進(jìn)行性胰島破壞臨床糖尿病

疾病介紹

2型糖尿病的病因：約占糖尿病患者總數(shù)的95%遺傳易感性

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎(chǔ)。多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕。糖耐量降低臨床糖尿病

疾病介紹

糖尿病臨床表現(xiàn)：

皮膚外陰瘙癢、雙眼模糊、視物不清其他癥狀：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、便秘等“三多一少”：多飲、多食、多尿和體重減少疾病介紹疾病介紹代謝紊亂癥群多飲皮膚搔癢體重減輕多食疲乏多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢

糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)感染：化膿性感染、真菌性感染低血糖高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HHS)疾病介紹酮癥酸中毒：定義：糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加速，產(chǎn)生乙酰乙酸、?－羥丁酸和丙酸，即酮體，出現(xiàn)酮血癥和酮尿及代謝性酸中毒等癥狀。1型糖尿病易發(fā)生。2型糖尿病發(fā)生酮癥的常見誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠與分娩、胰島素治療不當(dāng)心梗心衰、精神緊張和嚴(yán)重刺激等。疾病介紹臨床表現(xiàn)：原有糖尿病癥狀加重，隨后食欲減退、惡心、嘔吐、伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味，隨著病情加重出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、脈細(xì)速、血壓下降，晚期各種反射遲鈍或消失試驗(yàn)室檢查：尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性血糖16.7－33.3mmol/L血酮在4.8mmol/L以上

酮癥酸中毒：疾病介紹臨床表現(xiàn)：多尿、多飲，多食不明顯精神癥狀，昏迷誘因：感染、急性胃腸炎、嚴(yán)重腎疾病、血液或腹膜透析以及藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類的應(yīng)用等。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿量增多血糖33.3-66.6mmol/L血漿滲透壓明顯增高酮癥無(wú)或輕微高滲性非酮癥糖尿病昏迷：疾病介紹皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎肺結(jié)核泌尿系感染：腎宇腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死感染：疾病介紹疾病介紹診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖≤2.8mmol/L作為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病病人血糖低于≤3.9mmol/L就屬于低血糖范疇臨床表現(xiàn)：自主神經(jīng)過(guò)度興奮：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力、緊張、焦慮、面色蒼白、心率加快、四肢冰冷等腦功能障礙：初期為精神不集中、思維和語(yǔ)言遲鈍，頭暈、步態(tài)不穩(wěn)，后有幻覺、躁動(dòng)、易怒、性格改變，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷低血糖：糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥：一）大血管病變

動(dòng)脈粥樣硬化心血管病變:冠心病,心肌梗塞腦血管病:中風(fēng)下肢血管病變:壞疽,截肢

二）微血管病變

病理特點(diǎn)：微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚

疾病介紹三）糖尿病腎病病史常>10年。1型糖尿病患者的主要死亡原因。毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。疾病介紹周圍神經(jīng)病變：對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最常見,對(duì)稱性，進(jìn)行性，下肢較嚴(yán)重，先感覺異常，后期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，肌力減弱以致肌萎縮、癱瘓單一外周神經(jīng)病變：主要累及腦神經(jīng)，有自發(fā)緩解趨向植物神經(jīng)病變：心血管—體位性低血壓、暈厥、心律失常消化系統(tǒng)—胃輕癱至腹脹、頑固性腹瀉、便秘膀胱受累—尿潴留、尿失禁、殘余尿量增加生殖系統(tǒng)—陽(yáng)痿、性功能障礙四）糖尿病神經(jīng)病變疾病介紹五）糖尿病視網(wǎng)膜病變按眼底改變可分六期，兩大類：Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變Ⅳ~Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變,新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志疾病介紹分期：Ⅰ期:微血管瘤、出血Ⅱ期:硬性滲出Ⅲ期:棉絮狀軟性滲出Ⅳ期:新生血管形成Ⅴ期:機(jī)化物形成Ⅵ期:繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明正常眼底六）糖尿病足定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分)感染、潰瘍和深層組織破壞。疾病介紹

實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定：陽(yáng)性提示血糖值超過(guò)腎糖閥，陰性不能排除糖尿病可能，也要排除假陽(yáng)性。血糖測(cè)定：空腹正常值：3.9-6.0mmol/L(70-108mg/dL)

7.0mmol/L(126mg/l)

，癥狀+隨機(jī)血糖

11.1mmol/L診斷為糖尿病

。OGTT：2小時(shí)血糖<7.8mmol/L正常，

11.1mmol/L為糖尿病。血漿胰島素和C-肽測(cè)定：評(píng)價(jià)胰島功能的重要指標(biāo)。

糖化血紅蛋白A1（GHbA1）測(cè)定:

可反映測(cè)定前8－12周血糖的平均水平

疾病介紹治療要點(diǎn)原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療及治療措施個(gè)性化目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命，降低死亡率

疾病介紹飲食治療制訂總熱卡理想體重（Kg）=身高（Cm）-105

或=（身高-100）x0.9理想體重>20%肥胖

<20%消瘦總熱卡=理想體重（Kg）供給熱能量（Kal/kg.d）疾病介紹判斷總熱量需求：

原則：達(dá)到和維持理想體重考慮因素：以飲食史為基礎(chǔ)成人：病情、年齡、活動(dòng)強(qiáng)度、體重兒童：合理、連貫、營(yíng)養(yǎng)平衡、保證身體發(fā)育需要飲食治療疾病介紹餐次分配：定時(shí)分配早中晚

1/31/3

1/3

1/52/52/5

應(yīng)用胰島素或易出現(xiàn)低血糖者：正餐之間或臨睡前加餐，占總熱量的5-10%注意事項(xiàng)：嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食嚴(yán)格控制總熱量嚴(yán)格控制甜食體育鍛煉時(shí)避免發(fā)生低血糖保持大便通暢每周定期測(cè)量體重一次飲食治療疾病介紹運(yùn)動(dòng)療法緩解輕中度高血壓、高血脂；有助于2型糖尿病病人減肥，減輕胰島素抵抗；減少患心血管疾病的危險(xiǎn);改善血糖代謝；降低1型糖尿病病人胰島素的用量；減少血小板凝集因子，降低血栓形成機(jī)會(huì);改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝疾病介紹運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)：確定適宜的運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間和量選擇適宜的天氣注意防止低血糖、心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生及及時(shí)處理隨身攜帶糖尿病卡做好運(yùn)動(dòng)筆記疾病介紹自我檢測(cè)和復(fù)查經(jīng)常觀察記錄血糖水平

每2~3個(gè)月復(fù)查GHbA1每年1~2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況疾病介紹口服藥物種類作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑藥物與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類藥物受體，促進(jìn)胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。新診斷的T2DM,飲食和運(yùn)動(dòng)療法不佳磺脲類非磺脲類(格列奈類)餐前半小時(shí)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏