急性下壁心肌梗死的溶栓及造影的護(hù)理

急性心肌梗死的護(hù)理查房心內(nèi)科2017年4月掌握急性心肌梗死的概念和護(hù)理要點(diǎn)1熟悉急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)和治療2了解溶栓治療及冠脈造影治療的過(guò)程3了解急性心肌梗死的診斷4查房目的查房?jī)?nèi)容1PCI術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的管理疾1疾病介紹2

護(hù)理查房3知識(shí)拓展心臟血管解剖圖

定義

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性，持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧１静≡跉W美最常見(jiàn)，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死。中國(guó)近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)至少50萬(wàn)，現(xiàn)患至少200萬(wàn)?？煞譃镾T段抬高型急性心梗和非ST段抬高型急性心梗。病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心梗。心梗的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，是血管腔完全閉塞誘因（1）工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)（心肌耗氧增加）。

（2）精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)（交感神經(jīng)興奮冠脈收縮）

（3）

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)（血脂濃度增高，血栓易形成）（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走（血壓升高、心肌缺血）（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常（可能觸發(fā)粥樣斑塊破裂）典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變

如何診斷臨床表現(xiàn)

心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。

疼痛：是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見(jiàn)于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見(jiàn)頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降心電圖成份的組成及各波段的測(cè)量心電圖演變1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波心肌酶的改變心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dCKMB3-4h16-24h3-4d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h是目前診斷AMI診的生化"金指標(biāo)"治療要點(diǎn)

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。

二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。治療要點(diǎn)三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發(fā)生后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無(wú)禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）。病史匯報(bào)現(xiàn)病史輔助檢查體格檢查53床，江同英，患者女性，75歲，住院號(hào)：201702310。主因“持續(xù)性胸悶伴下頜部疼痛約6小時(shí)”入院?；颊呒s6小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性胸悶，呈壓榨性悶脹感，范圍約巴掌大小，伴全身大汗及呼吸急促，伴下頜部疼痛，無(wú)后背部疼痛、無(wú)肩部、上肢放射痛，休息后癥狀未見(jiàn)明顯改變，遂由家人陪同急來(lái)我院。門(mén)診行心電圖檢查提示:“II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高”，考慮“急性下壁心肌梗死”，立即予以辦理住院接受治療，發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭痛耳鳴，近段時(shí)間飲食、大小便、睡眠正常。3月7日門(mén)診發(fā)病約6小時(shí)心電圖提示：1、竇性心律2、下壁ST段抬高3、ST-T改變（II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高）。入院復(fù)查十八導(dǎo)心電圖較前存在演變。T:36·5℃、P:80次/分、R:22次/分、BP:170/110mmHg。神志清楚，精神一般，輪椅推入病房，查體不合作，口唇不甘，頸靜脈不張，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在干濕性啰音，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)明顯浮腫。病史匯報(bào)既往史個(gè)人史家族史既往有：“腦梗死、老慢支”病史10余年，否認(rèn)有“糖尿病、高血脂”病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。個(gè)人史：生于本地，患者有50年煙齡，每日20支左右，未戒，偶有飲酒，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。家族史：否認(rèn)其他家族性遺傳病史。門(mén)診發(fā)病約6小時(shí)心電圖血清的改變心梗三聯(lián)cTnI:<1ng/mlCKMB：8.3ng/mlMy0:86ng/ml血常規(guī)WBC:11.75×10⌒9/LN%:89.7%心肌酶譜AST:41U/L急診生化BG:11.8mmol/L

CREA:34umo/L凝血功能FTB:1.99h/L診斷1.急性下壁心肌梗死killipIII級(jí)2.慢性支氣管炎急性發(fā)作3.腦梗死治療醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化，吸氧，嚼服“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷”后，繼續(xù)兩藥抗血小板聚集、“阿托伐他汀”穩(wěn)定斑塊保護(hù)血管內(nèi)皮、“培哚普利”降壓、“美托洛爾”控制心室率、改善心肌供氧、“雷貝拉唑”“蘭索拉唑”抑酸護(hù)胃、“曲美他嗪”改善胸悶癥狀、“丹紅”活血化瘀、“二丁環(huán)磷腺苷鈣”營(yíng)養(yǎng)心肌、“馬來(lái)酸桂哌齊特”擴(kuò)張血管、補(bǔ)鉀軟便治療，維持“硝酸甘油”擴(kuò)冠。與患者家屬溝通說(shuō)明該病首選急診PCI治療，建議轉(zhuǎn)至外院，患者家屬簽字拒絕。同時(shí)再次溝通說(shuō)明（告知溶栓適應(yīng)癥、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等）并經(jīng)同意后給予“重組人尿激酶原”溶栓治療。要求患者絕對(duì)臥床休息，床上練習(xí)大小便，保持大便通暢，避免情緒激動(dòng)；急性血常規(guī)、急診生化、凝血系列、肌酶譜，復(fù)查18導(dǎo)心電圖，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、心電活動(dòng)、出入量變化。追蹤心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、心電圖變化，擇期行冠脈造影檢查?？紤]患者為AMI病人，隨時(shí)可能出現(xiàn)惡性心律失常、心臟破裂、心衰、心源性休克、猝死可能，醫(yī)囑下病危通知，與患者及其家屬說(shuō)明溝通病情，對(duì)方表示理解并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。溶栓治療1.先以60u/kg給予普通肝素（3000u）靜脈注入2.后以重組人尿激酶20mg+0.9NS10ml靜脈注入（30min內(nèi)）3.再以重組人尿激酶30mg+0.9NS90ml靜脈滴入（30min內(nèi)）4.溶栓后以肝素12u/kg/h序貫抗凝維持48小時(shí)5.患者于3.8晚間23點(diǎn)復(fù)查凝血功能提示APTT:87.3S根據(jù)序貫抗凝標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素以10U/kg/h泵入。溶栓過(guò)程中，患者神志清楚，精神一般，無(wú)頭暈頭痛，患者無(wú)出血，無(wú)明顯再灌注心律失常，未發(fā)生休克，無(wú)一過(guò)性低血壓及過(guò)敏反應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率在58-70次/分左右，血壓100/60mmHg,，溶栓順利。溶栓后2小時(shí)復(fù)查心電圖提示：IIIIIAVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較前明顯回落大于50%，溶栓結(jié)束約2小時(shí)后患者胸悶及上頜部疼痛完全較前緩解，每隔6小時(shí)復(fù)查凝血功能，根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量。

1.前降支中段中度狹窄（50%）

2.回旋支中段中度狹窄（70%）om中段嚴(yán)重狹窄（80%）

3.右冠遠(yuǎn)段重度狹窄（80%）伴血栓形成

建議行PCI治療，家屬拒絕，建議患者1個(gè)月后復(fù)查冠脈造影檢查，必要時(shí)行冠脈支架植入術(shù)。

3.14行冠脈造影檢查

日期項(xiàng)目結(jié)果2017-03-07（發(fā)病約6小時(shí)）心梗三聯(lián)心肌酶譜凝血功能血常規(guī)急診生化CKMB：8.3ng/ml,cTnI<1ng/ml,My0:86ng/mlAST:41U/LFTB:1.99h/LWBC:11.75×10⌒9/L,N%:89.7%BG:11.8mmol/L

,

CREA:34umo/L2017-03-08（發(fā)病約24小時(shí)溶栓后18小時(shí)）心梗三聯(lián)心肌酶譜凝血功能CKMB：66ng/ml,cTnI>50ng/mlCK:2622U/L,CKMB220U/L,LDH:641U/L,AST267U/LAPTT:67.4S,TT:20.8S2017-03-09心肌酶譜AST:144U/L，LDH:669U/L，CK:841U/L，CKMB:67U/L2017-03-13心梗三聯(lián)CKMB：<5ng/ml,cTnI2.83ng/ml2017-03-15心梗三聯(lián)正常3.712:04

II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高3.715:17（溶栓后）

II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST回落、T波出現(xiàn)倒置3.722:12（溶栓后）

II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST回落、T波明顯倒置伴有Q波形成3.1315:25（經(jīng)過(guò)治療后）

II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常、T波倒置逐漸恢復(fù)伴有Q波形成3.17（3.14日行PCI術(shù)治療）

術(shù)后II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。不發(fā)生便秘。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。護(hù)理診斷/措施1、疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧2-4L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)士再配合醫(yī)生搶救的同時(shí)，做好病人和家屬的安慰工作。關(guān)心體貼病人，鼓勵(lì)病人及家屬表達(dá)自己的感受保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激加重病人的負(fù)擔(dān)工作人員應(yīng)沉著冷靜，有條不紊的工作，使病人產(chǎn)生信任感和安全感不在病人面前談?wù)撈洳∏?，用積極樂(lè)觀的態(tài)度和語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)病人，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、知識(shí)缺乏護(hù)理措施：評(píng)估患者的文化水平及理解能力向患者解釋疾病的發(fā)病機(jī)制，癥狀，體征，病理生理，預(yù)后以及注意事項(xiàng)囑患者戒煙酒，說(shuō)明煙酒對(duì)心血管的嚴(yán)重危害作用指導(dǎo)患者建立健康的飲食習(xí)慣，少油膩清淡飲食告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑患者必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，否者導(dǎo)致血壓波動(dòng)4、心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理措施：急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥囑患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)或緊張心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)易發(fā)生心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)護(hù)理措施：床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓變化遵醫(yī)囑用藥每隔半小時(shí)巡視病人，若發(fā)現(xiàn)血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時(shí)，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，應(yīng)積極抗休克治療6、潛在并發(fā)癥出血

與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)溶栓藥物最常見(jiàn)的表現(xiàn)是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導(dǎo)管部位的輕度出血。使用前詳細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)出血史。用藥時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況抗凝藥物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用藥期間應(yīng)密切觀察病人的出血情況（一）溶栓前的護(hù)理：1.遵醫(yī)囑描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖2.遵醫(yī)囑抽血行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、輸血全套的檢查等。3.遵醫(yī)囑給與阿斯匹林、波立維等藥口服4