第十二章 急救技術(shù)

第十二章常用急救技術(shù)任華蓉川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

氣管插管術(shù)適應(yīng)證全身麻醉

心跳驟停呼吸衰竭呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者禁忌證

1.喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。

2.胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管

3.頸椎骨折、脫位者準(zhǔn)備工作器具準(zhǔn)備:麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機(jī)或呼吸器及氧氣。人員準(zhǔn)備：操作方法：LMA喉導(dǎo)管新型咽喉導(dǎo)管氣管插管氣管切開術(shù)適應(yīng)證1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞，3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人，為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性氣管切開。4.各種原因造成的呼吸功能減退手術(shù)所需器械

手術(shù)方法氣管切開術(shù)的體位

氣管切開術(shù)的切口

切斷甲狀腺峽部

向上挑開氣管環(huán)正中刀刃向上刺入氣管，注意進(jìn)刀深度

撐開氣管切開口后插入氣管套管

固定氣管套管于頸部

適應(yīng)證：

急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞,嚴(yán)重呼吸困難,來不及建立人工氣道。

環(huán)甲膜穿刺術(shù)

1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。

2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。

操作步驟3.局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。

4.術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。

5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作，如注入藥物或換15～18號(hào)大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等。

6.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對(duì)癥治療。

對(duì)于病情危重，需緊急搶救的喉阻塞病人，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，待呼吸困難緩解后，再行正規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)一、急速將病人放平，頭部盡量后伸，喉頭充分向前突出。情況十分急迫時(shí)可不考慮消毒和麻醉問題。

二、術(shù)者左手食指摸出甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣，再用食指和拇指固定甲狀軟骨側(cè)板，右手持小刀或其他鋒利的金屬片，稍用力插入環(huán)甲膜中部橫行切開約1cm，用氣管鉤提起環(huán)狀軟骨，或用刀柄或止血鉗撐開傷口，使空氣進(jìn)入，隨即插入橡皮管或氣管套管并固定。操作步驟三、梗阻略見緩解后，應(yīng)盡快補(bǔ)作正規(guī)氣管切開術(shù)。消毒并縫合環(huán)甲膜切口，敷料包扎。

四、手術(shù)時(shí)應(yīng)避免切傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄。

五、情況十分緊急時(shí)，用一粗的注射針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀。應(yīng)準(zhǔn)確掌握進(jìn)針深度，如過淺針尖孔未刺入聲門下區(qū)，過深則刺入氣管聲門下區(qū)后壁粘膜內(nèi)。

A,AnatomyB,SkinincisionovercricothyroidmembraneC,Catheter-over-needleinsertion.D,Guidewirethreadedthroughcatheter.E,Catheterremoved.F,Airwaycatheteranddilator.G,Insertionofdilatorandairwaycatheter.H,Removalofdilator急救技術(shù)的應(yīng)用止血包扎

固定搬運(yùn)急救技術(shù)的應(yīng)用止血判斷出血性質(zhì)：毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈出血院外止血法：指壓止血

、加壓包扎止血、填塞止血、屈曲肢體加墊止血、止血帶止血部位要準(zhǔn)確壓力要適當(dāng)襯墊要墊平時(shí)間要縮短標(biāo)記要明顯定時(shí)要放松止血帶要注意包扎包扎材料：繃帶和三角巾、就地取材。目的保護(hù)傷口、幫助止血、固定下敷料、減輕痛苦。要求：快、準(zhǔn)、輕、牢。特殊傷口包扎:開放性氣胸、腹部內(nèi)臟脫出、腦膨出、異物刺入、開放性骨折。包扎原則是遠(yuǎn)心端→近心端，起止處勻環(huán)形兩圈。固定目的：減少活動(dòng)、減輕疼痛、防止再損傷、便于搬運(yùn)固定方法注意事項(xiàng)先止血包扎再固定刺出的骨端未經(jīng)處理不能回納夾板固定要超過上、下兩關(guān)節(jié)松緊適度并不能與皮膚直接接觸避免不必要的搬動(dòng)搬運(yùn)常用搬運(yùn)方法特殊病人搬運(yùn)方法搬運(yùn)注意事項(xiàng)呼吸機(jī)臨床運(yùn)用機(jī)械通氣的目的1.維持適當(dāng)?shù)耐饬亢陀行У臍怏w交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣。呼吸機(jī)治療的指征1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。6.PaO2<正常值1/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）。10.肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者禁忌癥1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定機(jī)械通氣方式（IPPV、IMV、

CPAP、PSV、PEEP、ASV）。5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。6.確定f、TV和IT。7.確定FiO2：一般從0.3開始，長時(shí)間通氣時(shí)不超過0.5。8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至32-35攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2～-4cmH2O或0.1L/S。呼吸機(jī)治療常見的問題及處理

人機(jī)對(duì)抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期

神志清楚而又不太明白呼吸機(jī)治療目的的病人；氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管者。二.治療過程中的病情變化

1.機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。

三.患者以外的原因

1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時(shí)間延長以至不能觸發(fā)。

2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。

3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。人機(jī)對(duì)抗的處理一.爭取患者積極合作對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡

利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2.將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。三.排除病人以外的原因應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對(duì)原因處理

氣道的濕化和溫化一、意義二、方法：1.蒸氣加濕3.超生霧化器

2.霧化加濕4.氣管內(nèi)直接滴注三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥：損傷、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥

1、導(dǎo)管阻塞

2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管

3、導(dǎo)管脫出

4、嗆咳

5、氣管粘膜潰瘍

6、皮下、縱隔氣腫機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足或通氣過度（呼吸性堿中毒）

2、氣壓傷

3、低血壓、休克、心輸出量減少、心律不齊

4、肺不張

5、胃腸充氣膨脹6、深部靜脈血栓形成

7、上消化道出血8、水潴留肺部感染

長時(shí)間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細(xì)菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等，有時(shí)可見有霉菌。細(xì)菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機(jī)管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生理鹽水。5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療期間，每２－３天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效的抗菌素。11、及時(shí)治療氣道閉陷、肺不張。撤離呼吸機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)

1、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。

2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量

>10ml/kg。

3、FiO2=1.0時(shí)，PaO2>300mmHg。

4、FiO2<0.4時(shí)，PaO2>=60mmHg，

PaCO2<50mmHg。

5、胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。三、撤離呼吸機(jī)的方法

1、直接撤機(jī)（1）方法：可拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。2）短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。

2、SIMV過渡撤機(jī)

3、壓力支持（PSV）過渡撤機(jī)氣管導(dǎo)管的拔除一、氣管拔管的指征

1、試撤離呼吸機(jī)成功1-2天。

2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)。3、自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。

4、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢

5、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留。二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時(shí)可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時(shí)再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時(shí)再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時(shí)采用頭低位。嚴(yán)重誤吸咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。3、咽痛：一般48-72小時(shí)內(nèi)痊愈，無后遺癥，嚴(yán)重時(shí)可局噴霧1%地卡因。4、喉痛：必要時(shí)行霧化治療。5、喉或聲門下水腫6、喉潰瘍：保證聲帶絕對(duì)休息。7、氣管炎：予對(duì)癥消炎處理8、氣管狹窄9、聲帶麻痹10、勺狀軟骨脫臼呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理1、氣管插管的護(hù)理2、氣管切開的護(hù)理3、呼吸道分泌物的清除一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù)注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。氣管切開后用支架固定導(dǎo)管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。二、氣管插管和氣管切開氣囊的管理和監(jiān)護(hù)低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應(yīng)每隔4-8小時(shí)定時(shí)釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時(shí)間約5分鐘。呼吸道分泌物的清除:呼吸機(jī)治療常見并發(fā)癥及處理導(dǎo)管堵塞脫管氣管損傷通氣不足與通氣過度肺壓傷呼吸道感染肺不張機(jī)械通氣

臨床常見故障

原因及處理方法故障1通氣機(jī)不啟動(dòng)原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機(jī)保險(xiǎn)絲燒斷；2.通氣機(jī)的電路故障,電源開關(guān)未啟動(dòng)。處理方法接通電源，更換保險(xiǎn)絲，開啟主機(jī)的電開關(guān)，必要時(shí)更換主機(jī)。故障2通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報(bào)警原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機(jī)的保險(xiǎn)絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險(xiǎn)絲。故障3氣道壓力高限報(bào)警

原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈曲、伸展、轉(zhuǎn)動(dòng)所致的氣管插管的移變化亦很常見。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對(duì)病因，對(duì)癥處理，及時(shí)排除誘因。故障3氣道壓力高限報(bào)警原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時(shí)間未吸痰，