糖尿病及糖尿病合并妊娠

1糖尿病及糖尿病合并妊娠甘沐英2中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄23調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡（歲）患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980年(蘭州標(biāo)準(zhǔn))30萬(wàn)全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986年(WHO1985)10萬(wàn)25～641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994年(WHO1985)21萬(wàn)25～642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002年(WHO1999)10萬(wàn)≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.7IFG1.6FPG篩選高危人群2007—2008年(WHO1999)4.6萬(wàn)≥209.715.5OGTT一步法中國(guó)30年流調(diào)顯示

糖尿病患病率急速增長(zhǎng)34特點(diǎn)2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他類型糖尿病0.7%經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家我國(guó)新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國(guó)約48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，文化程度大學(xué)以下人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%表型特點(diǎn)我國(guó)糖尿病患者BMI≈25kg/m2，餐后高血糖比例高國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心血管疾病常見(jiàn)我國(guó)糖尿病流行的特點(diǎn)和原因原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重比例增加篩查方法中國(guó)人的易感性糖尿病患者生存期增加45中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄56糖尿病的概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常。7臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群：多飲、多食、多尿、消瘦、乏力、皮膚瘙癢、視物模糊等二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)?。?.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染：皮膚化膿性感染、皮膚真菌感染、真菌性陰道炎、肺結(jié)核、尿路感染、腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）三、慢性并發(fā)癥：（一）

大血管病變：（二）

微血管病變、1．糖尿病腎病、2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變：自主神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變（四）眼的其他病變：白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足

8診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國(guó)糖尿病的漏診率較高建議：已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定89糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類

WHO1999910診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)10注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）111型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷B．胰島素作用遺傳性缺陷C．胰腺外分泌疾病D．內(nèi)分泌疾病E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病F．感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G．不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿病H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病病因?qū)W分類

WHO19991112中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄12132型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念1314不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡糖尿病前期（糖耐量受損或合并空腹血糖受損）的危險(xiǎn)因素家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過(guò)高、體力活動(dòng)減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境一級(jí)預(yù)防策略

2型糖尿病的高危因素1415一級(jí)預(yù)防策略

成人中糖尿病高危人群的定義(1)年齡≥40歲(2)有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍＞85cm）(4)靜坐生活方式(5)一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史(6)有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病（GDM）史的婦女(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療(8)血脂異常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受調(diào)脂治療(9)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者(10)有一過(guò)性類固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢綜合癥（PCOS）患者(12)長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者1516一級(jí)預(yù)防策略1617二級(jí)預(yù)防策略血糖控制：對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來(lái)減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生1718三級(jí)預(yù)防策略血糖控制：年齡較大、病程較長(zhǎng)和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)選擇上采用個(gè)體化策略血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對(duì)年齡較大、病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來(lái)減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1819中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄1920糖尿病管理五方面內(nèi)容2021糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)依賴于：高血糖的控制其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治療方法不僅需要藥物治療還需要對(duì)血糖和其他心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以了解控制是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。糖尿病的教育和管理2122基本原則：限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注近期目標(biāo)：控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來(lái)消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)：通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命目標(biāo)和形式形式：大課堂式、小組式、個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病的教育和管理

基本原則、目標(biāo)形式22231.糖尿病的自然進(jìn)程2.糖尿病的臨床表現(xiàn)3.糖尿病的危害，以及如何防治急慢性并發(fā)癥4.個(gè)體化的治療目標(biāo)5.個(gè)體的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃6.規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方7.飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)8.自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施9.自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧10.口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧11.當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施12.糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)13.糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)糖尿病的教育和管理

內(nèi)容2324初診方案：確定個(gè)體化的治療目標(biāo)初診：詳細(xì)詢問(wèn)糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史已診斷：復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進(jìn)行相應(yīng)體格檢查和化驗(yàn)檢查制定最初需要達(dá)到的目標(biāo)及應(yīng)該采取的措施隨診方案查看患者血糖記錄手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果如空腹和餐后血糖、HbA1c討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢問(wèn)藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案HbA1c檢測(cè)對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議每年測(cè)定2次對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒(méi)能達(dá)標(biāo)的患者，建議每季度測(cè)定1次對(duì)于高血壓的患者每次隨訪都要測(cè)定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用糖尿病的教育和管理

糖尿病初診和隨訪方案2425糖尿病的教育和管理

血糖監(jiān)測(cè)HbA1c監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)HbA1c是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查1次對(duì)于患者貧血和糖化血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測(cè)結(jié)果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來(lái)評(píng)價(jià)血糖的控制自我血糖監(jiān)測(cè)是指糖尿病患者在家中開(kāi)展的血糖檢測(cè)，用于了解血糖的控制水平和波動(dòng)是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段自我血糖監(jiān)測(cè)只有真正成為糖尿病管理方案中的一部分時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最常用的方法2526時(shí)間點(diǎn)適用于餐前血糖監(jiān)測(cè)注射基礎(chǔ)、餐時(shí)或預(yù)混胰島素的患者餐后血糖監(jiān)測(cè)注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖者，在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者可通過(guò)檢測(cè)餐后血糖來(lái)指導(dǎo)針對(duì)餐后血糖的治療睡前血糖監(jiān)測(cè)注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測(cè)用于了解有無(wú)夜間低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖隨時(shí)血糖監(jiān)測(cè)出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖糖尿病的教育和管理

自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)2627自我血糖監(jiān)測(cè)方案取決于病情、治療的目標(biāo)和治療方案血糖控制非常差或病情危重住院治療者：每天監(jiān)測(cè)4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)，直到血糖得到控制生活方式干預(yù)：通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)口服降糖藥者：可每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰島素治療者：根據(jù)胰島素治療方案監(jiān)測(cè)血糖基礎(chǔ)胰島素：監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量預(yù)混胰島素：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量餐時(shí)胰島素：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量糖尿病的教育和管理

自我血糖監(jiān)測(cè)方案2728原則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)完成更佳在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的治療目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者盡可能滿足個(gè)體飲食喜好目標(biāo)達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3～6個(gè)月減輕5%～10%的體重。消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

原則和目標(biāo)2829醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

三大營(yíng)養(yǎng)素需合理配比脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%中國(guó)2型糖尿病防治指南2930食物交換份法：將食物分成四大類(八小類)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

飲食控制方法——食物交換份法3031醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

食物交換份法操作步驟3132運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行空腹血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體育運(yùn)動(dòng)（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺(jué)得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有困難，應(yīng)鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療

原則3233運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不可過(guò)大，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大或短時(shí)間內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對(duì)控制糖尿病病情十分不利若運(yùn)動(dòng)中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動(dòng)較大，疲勞感明顯且難以恢復(fù)等不適應(yīng)的情況，則應(yīng)立即減小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)活動(dòng)量大或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療

注意事項(xiàng)3334低血糖

診斷標(biāo)準(zhǔn)34自主神經(jīng)功能障礙低血糖非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L胰島素磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑）單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小35臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理屢發(fā)低血糖：無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒(méi)有檢測(cè)血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時(shí)處理低血糖

臨床表現(xiàn)3536誘因預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)低血糖

誘因和預(yù)防對(duì)策3637低血糖

診治流程37懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖仍＜3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48h意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測(cè)血糖1次38中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄3839中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)39檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性或：尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150注*：毛細(xì)血管血糖402型糖尿病高血糖治療路徑40一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療41新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或或4142中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄4243糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)43定義DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)誘因急性感染、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、胰島素不適當(dāng)減量、突然中斷治療、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償階段：食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮┻M(jìn)一步發(fā)展：嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體：陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性血酮體>3.0mmol/L血糖16.7～33.3mmol/L，超過(guò)33.3mmol/L多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或腎功能障礙血鉀治療前高低不定；血尿素氮和肌酐輕：中度升高，一般為腎前性診斷對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性診斷為DKA：尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低44單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)第1個(gè)小時(shí)內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍每1～2h測(cè)定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.05～0.10U/(kg·h)補(bǔ)液：先快后慢糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀<5.2mmol/L可靜脈補(bǔ)鉀血pH<6.9時(shí)，補(bǔ)堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療DKA的治療和預(yù)防4445高滲性高血糖狀態(tài)

(hyperglycemichyperos-molarstatus,HHS)

45定義多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者，以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征，死亡率為DKA的10倍以上臨床表現(xiàn)主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征起病常常比較隱匿實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重較高，尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮陰性或弱陽(yáng)性，常伴有蛋白尿和管型尿血糖＞33.3mmol/L血鈉>155mmol/L血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，可高于350mOsm/L血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性。血酮正?；蚵愿咴\斷血糖≥33.3mmol/L有效血漿滲透壓≥320mOsm/L血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動(dòng)脈血pH≥7.30尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性46治療積極補(bǔ)液，糾正脫水小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)后：HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡嚴(yán)重感染重度心力衰竭腎衰竭急性心肌梗死和腦梗死HHS的治療和預(yù)后4647中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況