重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008

膿毒癥

Sepsis大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李楠概述美國每年約有75.1萬例嚴重膿毒癥(severesepsis)患者,全球估計每年1800萬例,其發(fā)生率為3/1000,每年以1.5%的速度增加,預計到2020年美國將發(fā)生100萬例

膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%,而嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70%,歐洲和美國每年死亡分別達13.5萬和21.5萬例,全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù).患者治療耗資巨大,占ICU消費的40%Attention3Someimportantconcept!21SIRSSEPSISMODSALI/ARDSMOFSIRS:（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109

或＜4×109

或幼粒細胞＞10%。

SEPSIS:SIRS+INFECTIONSomeimportantconcept!AttentionSomeimportantconcept!Attention膿毒癥Sepsis膿毒癥相關概念

☆系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應是對各種嚴重臨床刺激的回應，具有以下兩項或兩項以上者：體溫>38oC或<36oC心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性粒細胞>10％不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上急性器官功能障礙臨床綜合征。

☆膿毒癥有病原微生物感染證據(jù)，且具有以下兩項或兩項以上者：體溫>38oC或<36oC心率>90次/分呼吸>20次/分或CO2分壓<4.3千帕(32mmHg)白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性粒細胞>10％膿毒癥相關概念

☆重度膿毒血癥具有膿毒血癥癥狀，并且有下列表現(xiàn)：

器官功能障礙低血壓（動脈收縮壓<90mmHg，血壓下降>40mmHg）系統(tǒng)性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中樞神經(jīng)癥狀，其他器官癥狀）膿毒癥相關概念

☆感染性(膿毒癥)休克具有膿毒血癥，重度膿毒血癥癥狀，并且有下列表現(xiàn)：低血壓，且輸液無效低血流灌注（同重度膿毒血癥）低灌注收縮血壓<90mmHg或>相對基礎壓40mmHg，排除其他的因素所致的低灌注。膿毒癥相關概念

☆多器官功能不全綜合征（MODS）

為一急性病病人在沒有干預情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上急性器官功能障礙臨床綜合征。

☆多器官功能衰竭（MOF）

膿毒癥相關概念巴塞羅那宣言

2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術(shù)會議上,由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM),美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動(survivingsepsiscampaign,SSC)倡議,同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》

分階段目標

第一階段

呼吁全球的醫(yī)務人員,衛(wèi)生機構(gòu)和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標.

第二階段

制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南

2004年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南

2008年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南

第三階段

將致力于治療指南的臨床應用和療效評估,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率.重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008CritCareMed.

2008;36(1):296-3272004年，11個國際醫(yī)學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運動（SSC）的第Ⅱ階段，一個國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認識和改善它的預后。聯(lián)合另外的一些組織，這個工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據(jù)的質(zhì)量和推薦力度，以更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。

概念

嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓證據(jù)質(zhì)量分類A

隨機對照研究B

降級的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究C

非隨機對照研究D

個案報告或?qū)＜乙庖娡扑]程度1

強（recommend）我們推薦弱（suggest）我們建議從患者的最大收益，治療的風險，醫(yī)務人員的負擔，治療的花費內(nèi)容液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療液體復蘇初始液體復蘇盡早進行前6小時的液體復蘇目標

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg動脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

膠體和晶體補液治療同樣有效

，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1D）診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1C）盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi)

（1D，1B）初始經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1C）銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療

（2D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長

（1D）抗生素治療病因治療

起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除（1C）血管收縮藥

動脈平均壓應≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1D）正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）

無可用的氫化考的松