老年患者延續(xù)護理服務(wù)探討

神經(jīng)內(nèi)科李玲老年/中風患者延續(xù)性護理服務(wù)探討老年∕中風患者延續(xù)護理服務(wù)探討延續(xù)性護理的定義延續(xù)性護理的必要性延續(xù)性護理的發(fā)展（國內(nèi)-國外）開展延續(xù)性護理存在的問題社區(qū)個案分享結(jié)合我院可開展的工作延續(xù)性護理的定義延續(xù)性護理：設(shè)計一系列護理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊虿煌瑢哟谓】嫡疹櫃C構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)，具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。包括：制定出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導。老年慢性病的流行特點指以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、損害健康和嚴重危害社會等特點。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前中國有慢性病患者超過2.6億，每年1030萬各種死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整個疾病經(jīng)濟負擔的70%。慢性病是導致全球死亡與傷殘的主要原因，也占用了最多的衛(wèi)生資源。隨著慢性病患者發(fā)病率的“井噴”趨勢，長期住院治療不僅不利于患者的身心恢復(fù)，而且加重家庭與社會的負擔。我國目前發(fā)展延續(xù)護理的必要性人口老齡化增加了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。慢性病持續(xù)上升，疾病負擔日益加重。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量持續(xù)增加。醫(yī)療費用持續(xù)上漲患者對延續(xù)護理服務(wù)的需求：患者回家后仍然存在不同程度的健康問題，有較高的健康照護需求。延續(xù)性護理的目標提高患者生存質(zhì)量降低再入院率節(jié)省衛(wèi)生費用合理利用衛(wèi)生資源延續(xù)護理的效益降低醫(yī)療成本；縮短住院時間；減少反復(fù)入院及急診就診率；提高社區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。延續(xù)性護理服務(wù)效果評價國外延續(xù)性護理的發(fā)展美國賓夕法尼亞大學護理學院Naylor等在1989年主持開展了一項關(guān)于老年出院患者延續(xù)護理干預(yù)的臨床護理研究，發(fā)現(xiàn)患者再次住院次數(shù)減少、醫(yī)療費用降低顯著。方法：出院前全面評估患者的健康需求及能夠利用的各種資源，對其進行健康教育、出院指導、電話隨訪、家庭訪視。由高級實踐護士主導，多學科專業(yè)人員組成團隊（包括臨床醫(yī)師、護士、社會工作者、出院計劃者、藥劑師及其他健康服務(wù)人員），實施延續(xù)護理干預(yù)。延續(xù)護理實施模式出院計劃模式（DischargePlanning）個案管理模式（CaseManagement)延續(xù)護理模式（TransitionalCareModel,TCM）高級實踐護士主導的TCM等TCM模式患者入院時即開始篩選、評估，制定系列的，以實證為基礎(chǔ)的延續(xù)護理方案整個過程由護士主導，多學科專業(yè)團隊提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的健康照顧支持。TCM可以保證患者得到連續(xù)性照護，形成良性循環(huán)，從而有效控制疾病進程，提高患者的生活質(zhì)量，降低其衛(wèi)生服務(wù)利用。目前，美、英等國都在本國醫(yī)療服務(wù)體系中大力推行延續(xù)護理。香港、臺灣延續(xù)護理的發(fā)展2002年香港理工大學黃金月等將TCM引入香港，開展糖尿病、腎病晚期、冠心病等多項延續(xù)護理研究，結(jié)果顯示延續(xù)護理是一種安全、有效的干預(yù)方式，由專科護士對患者進行出院前健康教育及出院后隨訪，患者飲食、用藥、運動等自我管理行為的依從性得到提高。香港學者提出了4C特色的延續(xù)護理模式：全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性國內(nèi)延續(xù)護理的發(fā)展目前國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)對延續(xù)護理尚無統(tǒng)一、系統(tǒng)清晰的界定，限于模糊的認識，經(jīng)驗性嘗試或?qū)嶒炐袨?。研究對象包括高血壓、腦卒中、冠心病、心肌梗死、糖尿病等患者主要進行健康教育、電話隨訪及家庭訪視，部分醫(yī)院通過護士專家門診、延續(xù)護理中心、延續(xù)護理網(wǎng)站等多種形式，探索與實踐延續(xù)護理。我國延續(xù)護理存在的不足對延續(xù)護理認識不足缺乏組織與管理未形成專業(yè)團隊社區(qū)與醫(yī)院的銜接問題缺乏相關(guān)保障機制延續(xù)性護理的重要性延續(xù)性護理是適應(yīng)社會發(fā)展需要的新型護理模式。我們應(yīng)充分利用現(xiàn)有的條件，發(fā)揮自身優(yōu)勢，結(jié)合實際情況，發(fā)展符合我國國情的延續(xù)護理模式。完善我國老年患者延續(xù)護理的建議發(fā)展醫(yī)院延伸護理，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化結(jié)夠。健全長期護理保險制度。衛(wèi)生服務(wù)成本分擔制度有待革新。培養(yǎng)專業(yè)延續(xù)護理專業(yè)護士。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。構(gòu)建延續(xù)護理質(zhì)量評價指標。借鑒先進經(jīng)驗，拓展延續(xù)護理服務(wù)清遠市人民醫(yī)院卒中單元的運作：是一個獨立病房，由不同學科的專業(yè)人員組成（包括腦卒中?？漆t(yī)師，康復(fù)醫(yī)師、職業(yè)治療師、物理治療師、護士、工人等）病房環(huán)境、布局：采用香港專家設(shè)計與建議，以無障礙設(shè)計為主。出院病人轉(zhuǎn)介社區(qū)醫(yī)院的流程。局域網(wǎng)的轉(zhuǎn)介。轉(zhuǎn)介流程社區(qū)中心如何實施延續(xù)護理服務(wù)社區(qū)聯(lián)絡(luò)護士到病區(qū)接見病人多團隊合作的上們訪視社區(qū)日間中心康復(fù)慢性病自我管理小組健康教育與健康促進延續(xù)護理服務(wù)的內(nèi)容開展延續(xù)性護理服務(wù)：延續(xù)護理護士在病房護士長的配合下，在出院前24小時與患者及照顧者訪談，告之延續(xù)護理服務(wù)的內(nèi)容，對病人進行出院前護理評估，制定出院計劃，建立相關(guān)檔案資料，必要時在病人出院前家訪一次，了解家居環(huán)境，協(xié)助改造。延續(xù)護理的服務(wù)范圍