休克的診斷和治療

休克的診斷和治療百色市人民醫(yī)院黃永義休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動(dòng)脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動(dòng)過速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。一．休克的病理生理

（一）氧代謝Hb通過肺循環(huán)時(shí)，1分子Hb能攜帶4個(gè)氧分子，此時(shí)血氧飽和度為100%。組織消耗Hb所帶的25%氧，靜脈回到右心的血氧飽和度（SmvO2）為75%。如供氧不能滿足組織的需求，首先代償性心排量下降，組織從Hb增加氧的攝取，同時(shí)SmvO2下降。（二）無氧代謝與乳酸生成組織缺氧，無氧代謝逐漸嚴(yán)重，乳酸形成乳酸鹽（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明顯升高，伴隨SmvO2下降至50%以下。乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標(biāo)。乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運(yùn)送不足，氧需求過多，氧利用障礙。二．診斷（一）常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有誘發(fā)休克的病因；2.意識(shí)異常；3.脈搏細(xì)數(shù)、超過100次/分或不能觸及；4.四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽(yáng)性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺。尿量＜30ml/小時(shí)或無尿；5.收縮壓低于80mmHg；6.脈壓差低于20mmHg；7.原有高血壓SBP下降30%以上。（二）診斷的線索（以失血性休克為例）1.心率和血壓心率增快是休克的第一指征。血壓=心排出量（↓）×血管阻力（↑），則血壓不變，但已有低灌注。嚴(yán)重失血可致舒張壓消失，Bp60/40mmHg，提示失血超過40%。休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5-0.7）。失血性休克如持續(xù)超過1.0則預(yù)后不良。2.尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注減少；＜0.5ml/kg/h，提示灌注明顯減少。觀測(cè)尿量應(yīng)注意兩點(diǎn)：早期腎臟對(duì)水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測(cè)尿量至少30分鐘。3.體位性低血壓發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識(shí)別休克。病人站立3分鐘后測(cè)心率和血壓，比臥位的心率加快15次/分以上，血壓下降15mmHg以上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴(yán)重。4.組織酸血癥由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸＞4mmol/L,鹼缺失＜-4mmol/L,提示組織灌注不良。（三）診斷休克的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)重病容/意識(shí)改變；心率＞100次/分；呼吸＞22次/分或PaCO2＜32mmHg；動(dòng)脈血鹼缺乏＜-5mmol/L或乳酸＞4mmol/L；尿量＜0.5ml/kg/h；動(dòng)脈低血壓＞20分鐘。（四）休克嚴(yán)重程度的診斷輕度：非生命器官血流減少，其對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)；尿量正?；蛏韵陆?，意識(shí)正常；不伴代謝性酸中毒。中度：心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎，對(duì)缺氧耐受性低。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，無明顯意識(shí)障礙。重度：心腦灌注不足，意識(shí)障礙；嚴(yán)重少尿、酸中毒；心肌損傷ECG異常，心排量下降。三．治療

液體復(fù)蘇的基本原則：可用人工膠體、晶體液；無證據(jù)表明某種液體優(yōu)于其他液體；首選生理鹽水、林格液，不宜選葡萄糖；靜脈通路要粗、暢，至少兩條，輸液能流；除心源性休克均需擴(kuò)容。急性失血者輸入1-2L晶體液（30分鐘內(nèi)），并密切觀察病人的心律、血壓、中心靜脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度和混合靜脈血的血氧飽和度。如不能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，則提示失血量超過總血容量的15-20%或有持續(xù)出血。一般出血50–100ml即可出現(xiàn)黑便；500-1000ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、心率加快、血壓下降；半小時(shí)內(nèi)出血超過1500ml發(fā)生休克。四．病例1

（一）概況患者：女，70歲，因頭暈無力來診，黑便3天，每天2次，嘔吐4次胃內(nèi)容物，每次量不詳，最后一次嘔吐咖啡樣物，量不詳。頭暈、無力、出汗來急診，既往高血壓、冠心病和糖尿病。查體：神清貧血貌，血壓90/60mmHg，心律140次/分，快房顫律。腹平軟、無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍。（二）處理1.心電血壓監(jiān)測(cè)18：30：P144次/分、BP100/50mmHg；18：40：P162次/分、BP107/58mmHg。2.急查血Rt、血生化、血型、配血3.吸氧4.快速補(bǔ)液：0.9%NS999ml/h靜點(diǎn)，甲氰咪呱0.4入壺。18：45：P153次/分、BP60/37mmHg，出現(xiàn)冷汗、神志恍惚、皮膚花紋、肢端紫紺；18：50：P155次/分、BP80/47mmHg，嘔吐1次、鮮血塊300mL；19：00：右鎖骨下靜脈穿刺置管，CVP=0；快速補(bǔ)液，0.9%NS999ml/h，賀斯999ml/h，靜點(diǎn)泵入；血凝酶，1U入壺，1U肌注；凝血酶，1000U口服。19：10：血Rt，WBC12.2×109/L；RBC2.16×1012/L；Hb60g/L；PLT105×109/L；19：30：神志不清/全身濕冷/皮膚發(fā)花/肢端發(fā)紺；P150次/分、BP70/40mmHg；多巴胺200mg+0.9%NS30ml，2ml/h；19：40：輸血，壓積紅400ml；20：00：P140次/分、BP90/60mmHg，CVP=6cmH2O。（三）治療

升壓藥的使用：如容量補(bǔ)足或過程中血壓持續(xù)下降/低水平應(yīng)考慮使用升壓藥，以防致命性合并癥，尤其對(duì)伴有心血管疾病的老年患者特別重要，必須盡快恢復(fù)血壓，MAP60mmHg，SBP90mmHg，避免心腦腎長(zhǎng)時(shí)間缺血，危及生命。（四）出血性休克診治注意

①出血的部位、性質(zhì)、速度，是否仍在出血；②特別注意：神志、血壓、心率，皮膚黏膜、指壓痕、早配血；③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：RBC、HCT、HB、PLT、BUN、尿量/比重；④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：CVP、SmVO2、Lac、BE；⑤輸血指征：HB＞100g/L、HCT＞30%，不需輸血；HB＜70g/L、HCT＜30%，則需輸血；HB70-100g/L，視病情而定，應(yīng)在80g/L。五．病例2（一）概況患者：男，43歲。主訴：發(fā)熱6天，頭痛4天，氣促伴神志不清1天?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前因左下腹壁膿腫于外院切開并抗感染治療。6天前無明顯誘因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、T40℃，4天前出現(xiàn)頭痛伴上腹脹，嘔吐2次，咖啡色胃內(nèi)容物，非噴射狀，1天前頭痛頭暈，神志漸差，全身出現(xiàn)皮疹，伴氣促，少尿就診于我院。（二）檢查體格檢查：T39℃P150次/分，R34次/分，BP80/60mmHg。神志模糊，皮膚散在皮疹，壓之褪色，四肢濕冷，頸抵抗陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，散在干、濕羅音；心率156次/分，律齊、無雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，移濁（-），腸鳴音3次/分。輔助檢查：血Rt：WBC24.8×109/L，N88%，HGB150g/L，PLT178×109/L；血?dú)猓篜H7.10，PCO270mmHg，PO240mmHg，SaO258%，Lac6mmol/L，BE-8mmol/L。生化：ALB27g/L，ALT260u/L，AST220u/L，T-Bil40umol/L，BUN18mmol/L，Cr200umol/L，Na+124mmol/L，K+3.6mmol/L，CL-90mmol/L，Glu14mmol/L。胸片：兩中下肺斑片狀模糊陰影。（三）初步診斷重癥肺炎，重癥膿毒癥（SevereSepsis），膿毒癥休克（SepticShock），多臟器功能不全綜合征（multipleorg