上海市社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理模式的探討和實(shí)踐

上海市社區(qū)高血壓疾病

細(xì)節(jié)管理模式的探討和實(shí)踐

朱鼎良上海市高血壓研究所、上海瑞金醫(yī)院高血壓科盧偉李新建上海市疾病預(yù)防控制中心20041998~200019961992、1994腦防辦、心腦防辦相繼成立衛(wèi)七工程實(shí)施市-區(qū)疾控-社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)形成人民政府下發(fā)?慢病中長期規(guī)劃?衛(wèi)生局下發(fā)?社區(qū)高血壓防治指南?上海市普陀區(qū)高血壓三率(2021年)知曉率85.4%服藥率66.7%控制率46.3%(普陀區(qū)4個(gè)社區(qū)35歲以上人群2036人調(diào)查,其中高血壓患者977人)上海市普陀區(qū)高血壓調(diào)查(2021年)高血壓患病率(977/2036)48.0%高血壓危險(xiǎn)分層

低危(25/977)

2.5%

中危(404/977)41.3%高危(456/977)46.7%很高危(92/977)9.4%血壓正常高值(593/2036)29.1%

細(xì)節(jié)管理人力資源:結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、數(shù)量信息網(wǎng)絡(luò):反響、共享醫(yī)生素質(zhì):知識、技能、醫(yī)患關(guān)系管理銜接:臨床診療、隨訪管理雙向轉(zhuǎn)診：運(yùn)作干預(yù)手段：個(gè)體化資源開發(fā):自我效能、家庭支持上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理工程〔2006-2021年〕

目標(biāo)形成一套具有上海特色，且可進(jìn)一步推廣的社區(qū)管理模式從社區(qū)高血壓管理細(xì)節(jié)入手，提高管理效率從管理方法入手，提高血壓控制水平從醫(yī)生教育入手，提高社區(qū)醫(yī)生技能組織結(jié)構(gòu)圖領(lǐng)導(dǎo)組專家組管理組區(qū)衛(wèi)生局區(qū)疾病預(yù)防控制中心社區(qū)衛(wèi)生效勞中心患者工程實(shí)施要點(diǎn)和特色開展心血管危險(xiǎn)分層設(shè)立社區(qū)健康管理專員開發(fā)和建立疾病管理信息系統(tǒng)個(gè)體化干預(yù)、自我管理和家庭支持加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)行第三方評估一、開展心血管危險(xiǎn)分層樹立多種危險(xiǎn)因素綜合管理和標(biāo)準(zhǔn)化治療的理念分層依據(jù)，因地制宜病史〔性別、年齡、家族史、吸煙〕體檢〔身高、體重、腰圍、血壓〕實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)、血生化〔血脂、血糖、血肌酐〕心電圖二、健康管理專員

設(shè)置1.每個(gè)社區(qū)設(shè)置2名健康管理專員〔管理組〕2.條件;具有良好的溝通技巧和合作意識、較為熟練的計(jì)算機(jī)操作技能、積極負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和敬業(yè)精神、根本的工程管理知識和能力3.招募:優(yōu)先在熟悉本社區(qū)情況的醫(yī)護(hù)人員中招募健康管理專員

職責(zé)在患者與醫(yī)生間建立溝通橋梁1.協(xié)助社區(qū)分管醫(yī)生完成患者入組，提醒入組患者按時(shí)隨訪，及時(shí)將患者隨訪信息卡的資料錄入數(shù)據(jù)庫2.幫助患者了解和執(zhí)行本工程,尤其要求患者關(guān)注血壓及各種危險(xiǎn)因素是否達(dá)標(biāo)3.采用或上門等方式進(jìn)行健康教育,催促患者按時(shí)服藥、改善不良生活方式，提高患者依從性4.了解患者在執(zhí)行干預(yù)方案時(shí)遇到的問題和困難，及時(shí)向分管醫(yī)生反映5.對需要轉(zhuǎn)診的患者，幫助他們與上級醫(yī)院醫(yī)生約診健康管理專員

培訓(xùn)行為指導(dǎo)技巧營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)煙草、壓力控制服務(wù)技巧電話隨訪隨訪溝通人際風(fēng)格臨床治療基本診斷和治療藥物使用原則合并其他疾病的治療專員44講管理技巧自我管理家庭支持健康教育基本技能基礎(chǔ)體檢軟件操作疾病管理理念理念培養(yǎng)國外經(jīng)驗(yàn)介紹專員角色發(fā)展三、開發(fā)和建立疾病管理信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全程化管理〔建擋、危險(xiǎn)度評估、制定干預(yù)方案、實(shí)施和反響、轉(zhuǎn)診記錄〕信息共享(醫(yī)生、管理專員、患者、工程組〕健康管理專員工作平臺〔信息登記、隨訪提醒、考核〕患者自我管理、互動(dòng)和參與平臺〔健康教育〕整體管理平臺〔人群信息匯總、數(shù)據(jù)分析、指標(biāo)變化圖表〕

每季度訪視1次，調(diào)整藥物治療方案以社區(qū)為單位開展多種形式的干預(yù)活動(dòng)〔健康教育大課堂、有獎(jiǎng)問答、智力竟賽等〕四、個(gè)體化干預(yù)、自我管理和家庭支持五、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)14堂講座內(nèi)容：高血壓診斷、高血壓藥物治療、高血壓非藥物治療、高血壓并發(fā)癥處理、老年高血壓治療、高血壓社區(qū)防治策略等3級醫(yī)院醫(yī)生定期下社區(qū)六、加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診制定轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)患者需要開始高血壓藥物治療疑心繼發(fā)性高血壓重度高血壓經(jīng)治療血壓未能控制達(dá)2-3月或控制后再復(fù)發(fā)疑心出現(xiàn)新的并發(fā)癥或有靶器官損傷高血壓危象或其他高血壓急診

七、第三方評估工程中期〔6個(gè)月〕和末期〔12個(gè)月〕評估報(bào)告〔干預(yù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〕臨床觀察評估報(bào)告本錢效果分析報(bào)告滿意度調(diào)查報(bào)告膳食習(xí)慣調(diào)查分析報(bào)告運(yùn)動(dòng)干預(yù)分析報(bào)告由工程第三方分別評估并出具報(bào)告

臨床觀察評估1442名高血壓患者來自上海市4家社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔失訪46人,隨訪率96.8%〕管理組922人對照組474人

血壓(管理后)

13414215014013012010090808286管理組對照組SBPmmHg血壓水平

10080604020

8134管理組對照組％血壓達(dá)標(biāo)率

收縮壓舒張壓血壓(管理前后變化)0481216

ΔSBP,mmHg13.06.2ΔSBPP<0.001管理組對照組02468

ΔDBP,mmHg7.93.6ΔDBPP<0.001管理組對照組

收縮壓舒張壓血清膽固醇5.35.25.15.04.9

TC,mmol/L5.075.23TCP=0.001管理組對照組

00.050.100.150.200.25

ΔTC,mmol/L0.240.07ΔTCP=0.002管理組對照組

管理后水平管理前后變化血清甘油三酯2.12.01.91.81.7

TG,mmol/L1.842.03TGP=0.015管理組對照組-0.0500.050.100.150.200.25

ΔTGmmol/L0.22-0.002ΔTGP=0.004管理組對照組

管理后水平

管理前后變化體重指數(shù)(BMI〕

管理后管理前后變化25.225.024.824.624.4

BMI,kg/m224.625.1BMIP=0.006管理組對照組-0.1000.100.200.300.400.50

ΔBMI,kg/m20.29-0.08ΔBMIP<0.001管理組對照組

腰圍-0.500.51.01.52.02.5

Δ腰圍,cm1.78-0.05Δ腰圍P<0.001管理后管理前后變化腰圍,cm86.187.2腰圍P=0.017管理組對照組管理組對照組吸煙〔管理后〕

支數(shù)/天達(dá)標(biāo)率14121086

吸煙支數(shù)/天8.612.6P=0.005管理組對照組n=142n=6184.6%87.1%管理組對照組吸煙達(dá)標(biāo)率P=0.204治療依從性和轉(zhuǎn)診率與基線比較,管理組的末期藥物治療依從性有提高(P<0.001〕，而對照組無變化；管理組末期藥物治療依從性(87.85%)高于對照組(72.78%,P<0.001〕管理組及對照組的末期轉(zhuǎn)診率均比基線有提高〔P值均小于0.001〕，末期的“社區(qū)向上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率〞2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。管理組對照組基線末期變化基線末期變化完全依從性75.71%85.29%

↑73.84%72.78%-管理組及對照組完全依從性的自身比較膳食習(xí)慣〔管理后〕膳食習(xí)慣管理組對照組進(jìn)餐規(guī)律96.50%*80.90%飲酒習(xí)慣8.60%*25.00%選食肥肉3.80%*20.60%油炸、煎9.20%*24.80%堅(jiān)果24.80%*30.10%少鹽習(xí)慣20.00%*31.40%選擇豆制品74.90%*61.70%選擇奶制品習(xí)慣69.10%*52.10%選擇海產(chǎn)品51.50%*36.70%選擇菌類食物71.70%*49.40%擇白肉食物69.20%*52.50%*代表:P＜0.05運(yùn)動(dòng)習(xí)慣高中低管理前后不同運(yùn)動(dòng)水平構(gòu)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣管理前后每周運(yùn)動(dòng)頻率5天變化量比較滿意度管理組——對照組——10090807060

96.5基線半年末期9587.981.6百分比10090807060

95.5基線半年末期95.28783.2百分比醫(yī)生答復(fù)提問的解答態(tài)度醫(yī)生主動(dòng)介紹疾病防治知識半年和末期的滿意度〔比較滿意+非常滿意〕管理組＞對照組滿意度調(diào)查離家近和醫(yī)生效勞態(tài)度好是去社區(qū)就診的主要原因病人的主觀滿意度提高社區(qū)醫(yī)生能幫助患者了解自身的疾病情況，對患者提出的問題能耐心解答醫(yī)師效勞態(tài)度和效勞質(zhì)量方面的改善，增強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)生對病人的反響性降壓本錢效果

管理組對照組管理-對照每年每例管理成本(元）968.8740.6228.2降低收縮壓（mmHg）12.956.186.77每降低1mmHg收縮壓的成本（元）74.81119.84-45.03降低舒張壓（mmHg）7.893.64.29每降低1mmHg舒張壓的成本（元）122.8205.7-82.9每降低1mmHg收縮壓或舒張壓的增量本錢管理組更低！本錢效果分析工程節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用管理組總本錢較高管理組增量本錢較低每降低1mmHg收縮壓，節(jié)省本錢45元每降低1mmHg舒張壓，節(jié)省本錢83元總結(jié)取得了良好的臨床效果血壓、體重、血脂等指標(biāo)建立健康的膳食和運(yùn)動(dòng)行為建立良好膳食習(xí)慣，增加了運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)頻率患者滿意度增加節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用高血壓細(xì)節(jié)管理工程的擴(kuò)展擴(kuò)大試點(diǎn)、延長干預(yù)周期，觀察遠(yuǎn)期效果探索上海社區(qū)高血壓管理模式的可行性社區(qū)的可行性人群的可行性提高血壓控制水平，減少并發(fā)癥