《國(guó)家心力衰竭指南 2023》解讀

《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀心內(nèi)科2024年1月02

03

04

05心力衰竭的評(píng)估和診斷

心力衰竭的預(yù)防

HFrEF的治療

HFmrEF07

08

09

10HFimpEF和HFrecEF

急性心力衰竭

心臟康復(fù)

心力衰竭惡化12

13

14

15心力衰竭病因或

特殊心力衰竭人心力衰竭的醫(yī)療右心衰竭

合并癥

群的管理

質(zhì)量控制01心衰的定義、分

類、發(fā)展階段06HFpEF11晚期心力衰竭CONTENTS指南·解讀-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版心衰的定義、分類、發(fā)展階段指南·解讀-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版表1推薦類別分類、定義及相關(guān)術(shù)語(yǔ)推薦級(jí)別

定義

術(shù)語(yǔ)l類

有證據(jù)已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)為有益、有用和有效的操作或治療推薦/建議Ⅱ

類有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療ll

a類有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的應(yīng)該考慮ll

b類

有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療可能是合理的Ⅲ類

有證據(jù)已經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)為無(wú)用和(或)無(wú)效，甚至這些操作或治療對(duì)一些病例可能有害可以考慮不推薦/不建議表

2

證

據(jù)

水

平

分

類

及

定

義證據(jù)水平

定義證據(jù)水平A級(jí)資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析證據(jù)水平B級(jí)資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究?jī)H為專家共識(shí)、建議、小型臨床研究、回顧性研究或注冊(cè)登記研究證據(jù)水平C級(jí)指南·解讀推薦類別(表1)和證據(jù)水平(表2)指南·解讀定義通常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。1

心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義包含三個(gè)方面：產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和(或)體征；23特殊類型射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭(HFimpEF)—>射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭

(HFrecEF)>射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭(HFdecEF)>改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpimpEF)(詳見(jiàn)圖1)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭(HFsnEF既往有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作約占10%~20%根據(jù)初次評(píng)估時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)

(LVEF)

水平慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重約占80%~90%射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)指南·解讀根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間和速度射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFnEF)急性失代償性心力衰竭(ADHF)慢性心衰(CHF)急性心衰

(AHF)分類新發(fā)的急性心力衰竭-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對(duì)值降低≥10%HFmrEF40

%

<LVEF<

50%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%

且較基線絕對(duì)值降低≥10%HFpEFLVEF≥50

%HFpimpEFLVEF≥50%且E/e'比值<8指南·解讀心力衰竭的分類(圖1)

再次評(píng)估、再分類

HFrEFLVEF≤40%HFimpEF40%<LVEF<50%且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對(duì)值提高≥10%HFnEF50%≤LVEF≤65%HFpEFLVEF≥50%HFsnEFLVEF>65%----------------注：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；HFnEF:

射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭；HFsnEF:

射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF:射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFrecEF:射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭；HFdecEF:射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF:

改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)。HFmrEF

40%<LVEF<50%HFrEFLVEF≤40%初次評(píng)估、分類-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版指南

·

解讀分期B期心衰前期D期晚期心衰根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程可以分為4期(詳細(xì)分期見(jiàn)表3)C期癥狀性心衰期A期心衰風(fēng)險(xiǎn)期分期定義和標(biāo)準(zhǔn)A

期(心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)期)存在心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但從無(wú)心力衰竭癥狀和(或)體征，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，無(wú)反映心臟牽拉或

損傷的生物標(biāo)志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒

性藥物、攜帶心肌病相關(guān)基因變異或陽(yáng)性家族史B期(心力衰竭前期)現(xiàn)在或既往無(wú)心力衰竭的癥狀或體征，但是存在以下一項(xiàng)異常：(1)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常及瓣膜性心臟病等；(2)心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過(guò)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量或無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓升高；(3)存在危險(xiǎn)因素的同時(shí)存在利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導(dǎo)致上述生物標(biāo)志物升高的其他診斷，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎C

期(癥狀性心力衰竭)D期(晚期心力衰竭)有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復(fù)因心力衰竭住院指南·解讀分

期表3心力衰竭分期(階段

)[3-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版心力衰竭的評(píng)估和診斷指南·解讀-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版序號(hào)評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平1病史評(píng)估重點(diǎn)是明確心衰的危險(xiǎn)因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因IC2家族史對(duì)可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開(kāi)展包括至少3代親屬的家族史采集IB3臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量降低(低灌注)引起的癥狀和體征。指南·解讀1

、

臨

床

評(píng)

估臨床應(yīng)用

B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原心肌肌鈣蛋白1或T

可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白診斷和鑒別診斷危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)指導(dǎo)治療高危人群篩查1類1類A級(jí)A級(jí)1

類1類^或A級(jí)A級(jí)^或l

a類B級(jí)Ⅱ

b

類B

級(jí)a類B級(jí)B級(jí)B級(jí)Ⅱ

b類ll

a類l

a類B級(jí)Ⅱ

b類C級(jí)>對(duì)于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開(kāi)展基因檢測(cè)，明確遺傳基礎(chǔ)>對(duì)于攜帶致病基因變異(符合“致病”或“很可能致病”標(biāo)準(zhǔn))的患者，推薦一級(jí)親屬開(kāi)展級(jí)聯(lián)性的基因檢測(cè)和(或)臨床評(píng)估(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。注：:針對(duì)心力衰竭病因急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性心肌炎的診斷和排除；^:針對(duì)急性心力衰竭患者；^:針對(duì)慢性心力衰竭患者。

-:無(wú)相關(guān)

推薦。(2)基因檢測(cè)指南·解讀2

、

實(shí)

驗(yàn)

室

檢

查(1)心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：表4心臟生物標(biāo)志物在心力衰竭評(píng)估中的推薦級(jí)別和證據(jù)水平-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢查標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)ICHolter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類型IC超聲心動(dòng)圖檢查(心衰患者首選的心臟影像學(xué)檢查方法)1、心衰的診斷和鑒別診斷IC2、心衰病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷IC3、心衰的治療效果評(píng)價(jià)(根據(jù)心衰患者治療后LVEF及心腔大小的變化，可以評(píng)估心衰的治療效果。)IC肺部超聲檢查有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷ⅡaB還可以評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療效果ⅡbBX線胸片檢查可以提供關(guān)于肺淤血/肺水腫、心臟擴(kuò)大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)

估等IC指南·解讀3、

無(wú)創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振成像(CMR)檢查1作為超聲心動(dòng)圖檢查的重要補(bǔ)充，進(jìn)一步評(píng)估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點(diǎn)；IC尤其是右心衰竭患者，推薦進(jìn)行CMR檢查，可以準(zhǔn)確評(píng)估右心室結(jié)構(gòu)和功能改變。IB2、協(xié)助診斷特定心衰病因(如致心律失常性右心室心肌病、心臟淀粉樣變、心臟結(jié)節(jié)病、血色病等。)IC3、評(píng)估心肌纖維化特點(diǎn)及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷。ⅡaB冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查對(duì)于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該考慮冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病

因診斷ⅡaB核醫(yī)學(xué)檢查缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評(píng)價(jià)心肌缺血和活性，指

導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

策略。ⅡbB對(duì)于疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變患者，推薦應(yīng)用99Tcm標(biāo)記的焦磷酸鹽進(jìn)行

心臟顯像，有助于這

種疾病的診斷和鑒別診斷。IB指南·解讀3

、

無(wú)

創(chuàng)

性

心

臟

影

像

學(xué)

檢

查-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版02有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：□

主要用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重并且治療效果不理想的心衰患者(Ⅱa

類推薦，C

級(jí)證據(jù))□

或計(jì)劃行心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持(MCS)的晚期心衰患者(I類推薦，C級(jí)證據(jù))。心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)對(duì)于經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后仍快速進(jìn)展的心衰或心

室功能不全惡化，伴或不伴有惡性心律失常

和(或)心臟傳導(dǎo)阻滯，其他無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)

檢查評(píng)估不能明確診斷時(shí)，應(yīng)該考慮在有經(jīng)

驗(yàn)中心進(jìn)行EMB

檢查，有助于特定心衰病因

的診斷(Ⅱ

a類推薦，

B

級(jí)證據(jù))。4

、

有

創(chuàng)

性

檢

查

及

血

液

動(dòng)

力

學(xué)

監(jiān)

測(cè)指南·解讀指南·解讀5

、

遠(yuǎn)

程

監(jiān)

測(cè)

評(píng)

估對(duì)于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個(gè)月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整藥物治療，

有助于減少后續(xù)心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb類推薦，

B級(jí)

證據(jù))。近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個(gè)月內(nèi)利鈉肽水平升高-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版指南·解讀6、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估□是目前評(píng)估心肺整體代謝功能和運(yùn)動(dòng)耐量的“金

標(biāo)準(zhǔn)”

,有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)?！鯇?duì)于計(jì)劃心臟移植的晚期心衰患者，推薦進(jìn)行

CPET評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量(I

類推薦，

B級(jí)證據(jù))?！跄軌蛟u(píng)價(jià)心衰患者的整體活動(dòng)能力和功能儲(chǔ)備，

與心衰患者的預(yù)后相關(guān)。□推薦心衰患者初次診斷及隨訪時(shí)定期復(fù)查6MWT,

評(píng)估患者活動(dòng)耐量(I

類推薦，C

級(jí)證據(jù))。01

02心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

(CPET)6分鐘步行試驗(yàn)

(

6MWT)生活質(zhì)量是心衰患者綜合評(píng)估的重要方面之一，應(yīng)該考慮在患者初始評(píng)估及隨訪過(guò)程中定期開(kāi)展(Ⅱa類推薦，C

級(jí)證據(jù)),主要評(píng)估量表包括明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。項(xiàng)#弄幫整贊費(fèi)1據(jù)的理關(guān)節(jié)或超出現(xiàn)腫賬?□1.便密用行大被通型下成整下體是t口口).他意在步行或上性核國(guó)卷t1口4推您在家中成民子里工作圖角!口口aD口口世您填得家作門周根

能

上

填

載

化

班

?口口口口1.我您和售的職友成家人一起和事團(tuán)?口□口推意食在州☆A(yù)所工作國(guó)考?把意的微酸樂(lè)。體育活動(dòng)成離好的非情測(cè)□a□口便意的性生試國(guó)?1.把意對(duì)您喜歡而食價(jià)售吃的據(jù)少?口口B

把

意

有呼明困

?aa□口0,把意維育，乏力?；蛟煊芯?□口口H世能在病院作短?口口□in,按急網(wǎng)微屬查口□口口口8.使電國(guó)為沿療血現(xiàn)了翻作用?口口口口□.搜您變排自己是家人減贈(zèng)友的負(fù)擔(dān)?□0D口8.搜意變有不要控制自己的生?口口口*獨(dú)用您擔(dān)心?口他您個(gè)能集中注是力減記憶力下牌?□口口n.使您情謝概落?身體領(lǐng)城海分情情側(cè)域得分其物模域得分息身指南·解讀7、生活質(zhì)量評(píng)估堪薩斯城心肌病患

者生活質(zhì)量量表明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表(Minnesota

Heart

FalhureQuality

of

Lfe

Scale,MLHFQ)#Pm-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版指南·解讀8、容量狀態(tài)評(píng)估容量管理是心衰管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復(fù)雜，而且動(dòng)態(tài)變化。容量評(píng)估步驟其次根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如利鈉肽水平)、X

線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)；首先根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)量、尿量、

液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；最后如果上述常規(guī)評(píng)估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應(yīng)該考慮有創(chuàng)性血液動(dòng)

力學(xué)檢查?！扑]心衰患者在初始評(píng)估、定期隨訪及病情惡化時(shí)及時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)治療方案調(diào)整(I

類推薦，

C

級(jí)

證據(jù))。Step3Step1Step2可疑心力衰竭·存在心力衰竭危險(xiǎn)因素；·存在心力衰竭癥狀或體征；·心電圖檢查異常；·X

線胸片或肺部超聲異常任一利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml超聲心動(dòng)圖檢查；心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，必要時(shí)進(jìn)行其他影像學(xué)檢查慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病HFmrEF40%<LVEF<50%指南·解讀

9、心力衰竭的診斷流程(圖2)

注：BNP

:B

型利鈉肽；NT-proBNP

:N

末

端B

型利鈉肽原；LVEF

:

左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF

:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF

:

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF

:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。任一利鈉肽升高：BNP≥35

pg/ml;NT-proBNP≥125

pg/ml急性心力衰竭可能性小，

考慮其他疾病心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF

水平分型HFpEFLVEF≥50%HFrEFLVEF≤40%非急性發(fā)生急性發(fā)生否心力衰竭的預(yù)防指南·解讀表5心力衰竭A期患者一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生對(duì)于高血壓患者，推薦降壓治療目標(biāo)為血壓<130/80mmHg1類1類l類1類1類1類A級(jí)B級(jí)對(duì)于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i,減少心力衰竭的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)治療，降低心力衰竭住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動(dòng)等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動(dòng)劑(如利拉魯肽、司美格魯肽)減輕并維持體重A級(jí)A級(jí)A級(jí)A級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑a類B級(jí)B級(jí)B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列汀lⅡ

b類Ⅲ類指南·解讀1、

針對(duì)心衰A期患者的一級(jí)預(yù)防主要通過(guò)控制心衰的危險(xiǎn)因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，減少或延緩心衰的發(fā)生(表5)。注：SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1:胰高血糖素樣肽-1。1mmHg=0.133kPa。-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于無(wú)癥狀LVEF≤40%的患者(無(wú)論有無(wú)AMI病史),推薦應(yīng)用ACEl治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，推薦早期應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(gòu)I類C級(jí)對(duì)于AMI至少40d,接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%,NYHA心功能分級(jí)I級(jí)，身體狀況良好，預(yù)期壽命>1年患者，推薦植入ICD預(yù)防SCD,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT2i改善心室重構(gòu)Ⅱa類C級(jí)C級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)Ⅱb類口適用于心衰A期的推薦意見(jiàn)也適用于心衰B期患者。同時(shí)推薦采取強(qiáng)化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生(I

類推薦，C

級(jí)

證

據(jù)

)

,見(jiàn)表6。表6心力衰竭B期患者的治療推薦指南·解讀2、針對(duì)心衰B期患者的治療注

：LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEl:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI:

急性心肌梗死；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD:心臟性猝死；SGLT2i:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版HFrEF

的治療指南·解讀(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

抑制劑：□包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

(ARNI)

三種。口

ACEI

是被臨床研究證實(shí)能降低HFrEF

患者死亡率的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF

患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心

衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不同種類ACEI

藥物具有“類效應(yīng)”。□不能耐受ACEl

的患者，

ARB

治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)?？谶m應(yīng)證見(jiàn)表7。指南·解讀

1、藥物治療

(1)利尿劑：口利尿劑是HFrEF患者標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)?？谕蟹テ仗故蔷彼嵫芗訅核豓2

受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。利尿劑推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負(fù)荷，改善心衰癥狀。I類B級(jí)首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼I類C級(jí)-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版表7

HFrEF患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)1類1類1類1類A級(jí)A級(jí)A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)的慢性HFrEF患者，如果對(duì)于ACEI不耐受或不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB,推薦換用ARNI進(jìn)一步降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)B級(jí)B級(jí)應(yīng)用ACEI同時(shí)或末次用藥后36h內(nèi)不推薦使用ARNⅢ類Ⅲ類有血管神經(jīng)性水腫病史的HFrEF患者，不推薦使用ACEI或ARNC級(jí)注：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。指南·解讀指南·解讀

1、藥物治療

(3)β受體阻滯劑：□

HFrEF患者在利尿劑和ACEI

治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死(SCD)

風(fēng)險(xiǎn)?！醪煌率荏w阻滯劑在改善慢性HFrEF

預(yù)后方面不具有“類效應(yīng)”。(4)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

(MRA)□

在ACE

和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA

可以降低HFrEF

患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及SCD風(fēng)險(xiǎn)。(5)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)□DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced

研究顯示，

HFrEE

患者在指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。(6)竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定□竇性心律(心率≥70次/min)的

HFrEF

患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)。(7)口服洋地黃類藥物地高辛□

LVEF≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。指南·解讀

1、藥物治療

(8)口服可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱口

VICTORIA

研究顯示，對(duì)于有癥狀(NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))、近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。(9)聯(lián)合用藥口

目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF

患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的GDMT

主要包括ARNI/ACEI(或ARB)、β

受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)

(quadruple)”?？谌绻颊卟荒苣褪堋靶滤穆?lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，可以根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)個(gè)體化選擇1~2種藥物先啟動(dòng)，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。聯(lián)合用藥推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且無(wú)禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時(shí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。I類B級(jí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評(píng)估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。I類B級(jí)-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版藥物種類或名稱推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心

衰惡化。I類B級(jí)ACEI對(duì)于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)ARN>NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)>NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEl或ARB,推薦換用ARNI,進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級(jí)ARB對(duì)于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)β受體阻滯劑對(duì)于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛),降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)醛固酮受體拮抗劑>對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)SGLT2i>對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格

列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級(jí)維立西呱對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))、近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類B級(jí)伊伐布雷定對(duì)于已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類B級(jí)對(duì)于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，

應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類C級(jí)地高辛>對(duì)于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并心房顫動(dòng)伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類B級(jí)指南·解讀關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見(jiàn)表8。注：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i:

鈉-葡

萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GDMT:

指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰竭。表8HFrEF患者藥物治療的推薦匯總表9HFrEF患者應(yīng)用ICD的推薦意見(jiàn)匯總推薦意見(jiàn)

推薦級(jí)別證據(jù)水平既往發(fā)生過(guò)惡性室性心律失常伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心臟驟停事件，預(yù)計(jì)生存期>1年且生活質(zhì)量良好的HFrEF

患者，推薦植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，降低SCD和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)接受GDMT3-6個(gè)月后，NVHA心功能分級(jí)Ⅱ一Ⅱ級(jí)、LVEF≤35%、預(yù)計(jì)生存期>1年且生活質(zhì)量良好的缺血性病因(急性心凱梗死革少40d后)或非缺血性病因的HFrEF患者，推薦植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，降低全因死

亡或SCD風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于無(wú)起搏適應(yīng)證或經(jīng)靜脈植入ICD失敗或禁忌患者，應(yīng)該考慮經(jīng)皮下植入CD對(duì)于短期內(nèi)SCD高危(包括急性心肌梗死后40d內(nèi)或高危非缺血性)的HFrEF患者，可以考慮可穿戴式ICD作為

植入ICD的過(guò)渡治療急性心肌梗死40d內(nèi)患省，不推薦植入ICDNVHA心功能分級(jí)N級(jí)、伴有嚴(yán)重癥狀或合并癥、對(duì)藥物治療反應(yīng)差、預(yù)期壽命不足1年的難治性HFrEF患者，不推薦植入ICD1類1類a類A道A切AⅡb類B1類■類AC級(jí)注：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ICD:理藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD;心臟性猝死；GDMT:指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)。表10|HFrEF患者應(yīng)用CRT推薦意見(jiàn)匯總推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平接受GDMT3-6個(gè)月后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-IV級(jí)),竇性心律，QRS波形態(tài)為L(zhǎng)BBB,QRS間期≥150ms,LVEF≤35%,推薦植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)1類A接受GDMT3~6個(gè)月后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)),寅性心律，QRS波形態(tài)為L(zhǎng)BBB,ORS間期130-149ms,LVEF≤35%,應(yīng)該考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心意住院風(fēng)險(xiǎn)接受GDMT3~6個(gè)月后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-IV級(jí)),竇性心律，QRS波形態(tài)為非LBBB(尤其是VCD),ORS問(wèn)期≥150ms,LVEF≤35%,應(yīng)該考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心囊住院風(fēng)險(xiǎn)存在高度房室阻滯，具有傳統(tǒng)心室起搏適應(yīng)證患者，如果LVEF≤50%,應(yīng)該考慮植入CAT,改善癥狀和生活質(zhì)量

降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)既往接受傳統(tǒng)起搏器或ICD植入的HFrEF患者，發(fā)生心衰惡化，GDMT不能改善，預(yù)計(jì)離比例右心室起搏(540%),應(yīng)該考慮將起搏器升級(jí)為CRT,或ICD升級(jí)為CRT-D接受GDMT3-6個(gè)月后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)),竇性心律，QRS波形態(tài)為事LBBB,QRS間期為130-149ms,LVEF≤35%,可以考志植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)QRS間期<130ms的患者，不推薦植入CRTNYHA心功能分級(jí)V級(jí)，伴有嚴(yán)重癥狀(衰弱)或合并癥，對(duì)藥物治療反應(yīng)差，預(yù)期壽命不足1年的難治性HFrEF

患者，不推薦植入CRTl

a

類l

a

類Ⅱa美Ⅱ

a類Ⅱb類B極B級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)圖

類C級(jí)注：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭：CRT:心臟再同步化治療；GDMT:指南指導(dǎo)的藥物治療；LBBB:左束支阻滯；IVCD:室內(nèi)傳導(dǎo)阻潛；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除順器：CRT-D:心臟再同步化治療除順起搏器，心衰：心力衰竭。口心血管植入型電子器械包括埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、

心臟再同步化治療

(CRT)

及心肌收縮力調(diào)節(jié)器(CCM)等，均強(qiáng)調(diào)病因治療和給予必要的3~6個(gè)月的GDMT。具體推薦意見(jiàn)見(jiàn)表9、10。指南·解讀2、心血管植入型電子器械治療

-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版慢性癥狀性心力衰竭HFpEF發(fā)生過(guò)伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常事件，預(yù)計(jì)生存期>1年且生活質(zhì)量良好可以考慮是

金可以考慮

β

受

體

阻滯劑優(yōu)化藥物治療3~6個(gè)月NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅱ級(jí)LVEF≤35%仍有心力衰竭癥狀，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV

級(jí)QRS

間期ORS間期130-149150

ms

ms推薦應(yīng)用ICDCRT一級(jí)預(yù)防注：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i

:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；LBBB

:

左束支阻滯；ICD

:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT

:

心臟再同步化治療；房顫：心房顫動(dòng)房撲：心房撲動(dòng)。3、治療流程慢性心力衰竭的治療流程(圖3)指南·解讀優(yōu)化藥物治療3~6個(gè)月NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ-IV級(jí)

LVEF≤35%,

竇性心律推薦使用

推薦使用

β受體ACEI

或

ARB-

阻滯劑

或

ARNI推薦使用

SGLT2i推薦病因及合并癥管理癥狀性心力衰竭

淤血容量超負(fù)荷

利

利

落可以考慮ACEI或

ARB或

ARNI推薦使用推薦使用SGLT2iMRA滴定至靶劑量或

最大耐受劑量竇性心律心率≥7

0

次

/minNYHA

心

功

能分級(jí)N級(jí)惠者不推春使用應(yīng)該考慮

導(dǎo)管消融術(shù)推薦應(yīng)用ICD二級(jí)預(yù)防應(yīng)該考慮

伊伐布雷定QRS

間期

130-149msQRS

間期150

ms生活方式管理

對(duì)癥支持治療推薦使用SGLT2i近期心力衰竭加重推薦控制

心

率應(yīng)該考慮ARNI推薦應(yīng)用CRT應(yīng)該考慮ARB應(yīng)該考慮

維立西嘰應(yīng)該考慮MRA推薦抗凝治療應(yīng)該考慮地高辛應(yīng)該考慮可以考慮房顫/房撲心律心電圖LBBBLVEF

≤45%應(yīng)該考慮舍HFmrEFHFrEFMRACRTCRT是指南·解讀HFmrEF表11HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總藥物種類

推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平SGLT2利尿劑ACEI或ARB或ARNIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)～I(xiàn)V級(jí))的HFmrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)～I(xiàn)V級(jí))HFmrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用ACEI或ARB或

ARNI,降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考

慮應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)～I(xiàn)V級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)1類1類A級(jí)C級(jí)C級(jí)C級(jí)C級(jí)ll

b類ll

b類ll

b類□

目前，關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來(lái)自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類似(表11)MPERORPreserved

研究和DELIVER

研究結(jié)果顯示，在GDMT

基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈(10mg/d)或達(dá)格列凈(10mg/d)

治療，可以顯著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。指南·解讀HFmrEF注：HFmrEF:

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ACEl:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ

受體拮抗劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；心衰：心力衰竭。-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版指南·解讀HFpEF1、人群特點(diǎn)與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較高與HFrEF患者比較，以下

HFpEF患者比例較低指南·解讀慢性腎臟病代謝綜合征心血管介入女性更常見(jiàn)2型糖尿病合并肥胖心房顫動(dòng)年齡更大缺乏運(yùn)動(dòng)高血壓-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版01具有HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征04存在與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常的

客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。指南·解讀2、診斷與評(píng)估

診斷標(biāo)準(zhǔn)03心臟影像學(xué)檢查(主要指TTE

檢查)提

示LVEF≥50%02存在心衰的癥狀和(或)體征指南·解讀2、

診斷與評(píng)估評(píng)估方法因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)、心臟生物標(biāo)志物及TTE

檢查不能明確HFpEF

診斷時(shí)，需通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估。目前認(rèn)為這是診斷或排除HFpEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。部分HFpEF患者靜息狀態(tài)下左心

室充盈壓正常，即肺毛細(xì)血管楔壓

(PCWP)<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),運(yùn)動(dòng)后

PCWP才明顯升高(≥25mmHg)在HFpEF患者評(píng)估中處于核心地

位，主要用于評(píng)估與左心室舒張

功能不全和(或)左心室充盈壓

升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功

能異常。檢測(cè)利鈉肽水平可以協(xié)助診斷

HFpEF

及危險(xiǎn)分層。心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查TTE診斷評(píng)分系統(tǒng)美國(guó)學(xué)者根據(jù)臨床研究開(kāi)發(fā)了H2FPEF

評(píng)分系統(tǒng)(得分0~9分),歐洲學(xué)者基于專家共識(shí)開(kāi)發(fā)了HFA-PEFF

評(píng)分系統(tǒng)(得分0~6分),用于協(xié)助診斷HFpEF,H2FPEF評(píng)分≥6分

或HFA-PEFF

評(píng)分≥5分提示HFpEF

高

度可能，兩個(gè)評(píng)分各自小于2分，需要

尋找其他心臟/非心臟問(wèn)題。然險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)初始檢查核心檢查老年。文性，尾肝，就惡體力隔動(dòng)，合并心房動(dòng)。高血壓。被家病。搜忙育批病等存在騰據(jù)以和(或林據(jù)環(huán)質(zhì)血的癥狀和(或】

體任，如呼吸困難、水腫等BNP

或

NT-PIoBNP

水平經(jīng)度升高(我正?；騒

線

病片檢查。肺揮題產(chǎn)檢查提示防近血等經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)0%,左心密好原功能不全和(或心密克監(jiān)壓升高的結(jié)構(gòu)或功能異常指樣WEPFHFPEF

評(píng)分2

-

5分成

HFPEFHFA-PEFF

評(píng)

分

2

-

4

分

PEFF左心重好張功能不全和(或)心室充量壓

升高的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標(biāo)主要自括1n)左心室質(zhì)量排數(shù)>96am2

(

女

性

)

,115gm

(男

性)幸壁厚度>0.420

平

均E/e'比值>154)間隔x'<7cmb

或側(cè)理a<10oms⑤

三

實(shí)

期

反

流

速

度

>

2

8m/s

或

估

測(cè)PASP>35

mmHg⑥左心房容積維數(shù)》

34mlm2

性

心律

)

或

>

4

0mlém

(

心

房

題

動(dòng)

)呼分成HFA-評(píng)

分

<

2

分指南

·

解讀2、

診斷與評(píng)估

有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查(右心開(kāi)管檢查上,適動(dòng)比驗(yàn)確診檢查注

HFpEF:則血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，BNP-B型利銷腦：NT-POBNP:N末端B型利鈉從原，PASP,防動(dòng)稱收地壓PCWP,防毛細(xì)血管模壓。1mmHg=0.133kPa。診斷流程靜息PCWP≥15mmtM

是PCWP≤.15mmHg運(yùn)動(dòng)

PCWP>25mmHgR

息

POWP≤15mmHgR課

敬PCWP<25mmlg“

性”HFpEF

趣

屬

性

”HFpEF確定讀斷或排除診新需要開(kāi)技其他心接/0心班問(wèn)題A+pEF

的

診

新

流

程HFA-PEFF

評(píng)分=

5分確診pEF分診斷標(biāo)準(zhǔn)用于協(xié)助診斷HFPEF,H2FPEF

評(píng)分≥6分或HFA-PEF

元平分≥5分提示HFpEF高度可能，兩個(gè)評(píng)分各自小于2分，需要尋找其他心臟非心臟問(wèn)題。HFA-PEFF

評(píng)分系統(tǒng)歐洲學(xué)者基于專家共識(shí)開(kāi)發(fā)了HFA-PEFF

評(píng)分系統(tǒng)(得分0~6分)指南·解讀2、診斷與評(píng)估

診斷評(píng)分系統(tǒng)H?FPEF評(píng)分系統(tǒng)美國(guó)學(xué)者根據(jù)臨床研究開(kāi)發(fā)了H?FPEF

評(píng)分系統(tǒng)(得分0~9分)39-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版老年、女性、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、合并心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的癥狀和(或)體征，如呼吸困難、水腫等BNP

或NT-proBNP

水平輕度升高(或正常)或X線胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%,左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升

高的結(jié)構(gòu)或功能異常指標(biāo)指南·解讀HFpEF的診斷流程(圖4)

左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓

升高的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標(biāo)主要

包括：左心室質(zhì)量指數(shù)295g/m2(女性),

≥115g/m2(男性);2.

相對(duì)室壁厚度>0.42;3.

平均E/e'比值>15;4.

間隔e'<7cm/s或側(cè)壁e'<10cm/s或平均e'<8cm/s;5.

三尖瓣反流速度>2.8m/s或估測(cè)PASP>

35mmHg;6.

左心房容積指數(shù)>34ml/m2(竇性心律)或

≥40mlm2(心房顫動(dòng))確診檢查靜息PCWP≥15mmHg射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；BNP:B型

利

鈉

肽

；NT-proBNP:N末

端B型利鈉肽原；PASP:肺

動(dòng)

脈

收

縮

壓

；PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓。1mmHg=0.133kPa。危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)初始檢查“顯性”HFpEF

“隱匿性”HFpEFH?FPEF

評(píng)分2~5分或HFA-

PEFF

評(píng)分2~4分H?FPEF

評(píng)分26分或HFA-

PEFF

評(píng)分≥5分有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查(右心導(dǎo)管檢查)+運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靜息PCWP<15mmHg且運(yùn)動(dòng)PCWP<25mmHgH?FPEF

評(píng)分或HFAPEFF評(píng)

分

<

2

分確定診斷

或排除診斷需要尋找其他心臟/非心臟問(wèn)題但運(yùn)動(dòng)PCWP≥25mmHg靜

息PCWP<15mmHg注

：HFpEF:確診HFpEF核心檢查一

?指南·解讀

3、

藥物治療

EMPEROR-Preserved

研

究和DELIVER

研究結(jié)果

顯示，應(yīng)用SGLT2i

恩格

列

凈(

1

0mg/d)或達(dá)格

列

凈(

1

0mg/d)

可以顯

著降低HFpEF

患者心衰

住院的風(fēng)險(xiǎn)。■薈萃分析顯示，

SGLT2i可以顯著降低HFmrEF

和

HFpEF

患者的心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)

風(fēng)險(xiǎn)，不論LVEF

水平如

何。■

PARAGON-HF研究亞組分析

顯示，對(duì)于LVEF<57%的HFpEF

患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲/纈

沙坦治療可以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。■

TOPCAT研究事后分析顯示，

對(duì)LVEF<55%

的HFpEF

患者

應(yīng)用螺內(nèi)酯治療可以顯著降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)上述結(jié)果，美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)了沙庫(kù)巴曲/纈

沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療LVEF<57%和LVEF<55%的

HFpEF

患者。■

STEP-HFpEF研究顯示，對(duì)于合并肥胖(體重指

數(shù)≥30kg/m2)、NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)

的

HFpEF(LVEF≥45%)患

者

，GLP-1

受體激動(dòng)

劑司美格魯肽治療可以

顯著減輕患者的癥狀和

活動(dòng)受限，提高活動(dòng)耐

量，體重下降更明顯?！?/p>

一直以來(lái)，利尿劑是治療HFpEF

患者的一線藥

物，可以減輕容量超負(fù)荷和淤血狀態(tài)?！?/p>

一般首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布

美他尼。對(duì)于目前HFpEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)見(jiàn)表12及圖3。腎素·血管緊張素·醛固酮系統(tǒng)

(RAAS)

阻滯劑SGLT2胰高血糖素樣肽-1(GLP.

1)受體激動(dòng)劑利尿劑表12

HFpEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)匯總推薦意見(jiàn)

推薦級(jí)別

證據(jù)水平所有HFpEF患者，推薦應(yīng)用SGLT2i(恩格列凈或達(dá)格列凈)治療，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于存在液體潴留/淤血證據(jù)、有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFpEF患者，推薦應(yīng)用袢利尿劑治療，緩解淤血癥狀或體征對(duì)于HFpEF患者，推薦積極篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥l類l類1類A級(jí)C級(jí)C級(jí)在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)～I(xiàn)V級(jí))的慢性HFpEF女性患者(無(wú)論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用ARNI(沙庫(kù)巴曲/纈沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFpEF女性患者(無(wú)論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用MRA(螺內(nèi)酯)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于適合ARNI治療的患者，如果不能耐受ARNI,應(yīng)該考慮應(yīng)用ARB(坎地沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)的患者，可以考慮應(yīng)用司美格魯肽治療，減輕體重，改善癥狀，

提高活動(dòng)耐量ll

a類ll

a類ll

a類B級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)Ⅱ

b類注：HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑

制劑；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；心衰：心力衰竭。指南·解讀HFimpEF

和HFrecEF指南·解讀-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版指南·解讀

1、

診斷術(shù)語(yǔ)及診斷標(biāo)準(zhǔn)演變

口2021年《心力衰竭的通用定義和分類》中采用了HFimpEF這個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：基線LVEF≤40%,

第二次測(cè)量LVEF>40%

且較基線絕對(duì)值提高210%?？?022年美國(guó)心衰管理指南中也采用HFimpEF這個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)，診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化為既往LVEF≤40%,目前LVEF>40%。目

前2020年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》科學(xué)專家組提出

HFrecEF

的工作定義，包括以下三點(diǎn)：(1)既往LVEF<40%;(2)LVEF

較基線提高210%;(3)第二次測(cè)量LVEF>40%。目前關(guān)于HFimpEF和

HFrecEF尚缺乏統(tǒng)

一的診斷術(shù)語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)。本指南同時(shí)采用HFimpEF

和

HFrecEF兩

個(gè)診斷名詞并提出不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖

1)。2021年《心力衰竭的通用定義和分類》2020年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》演變過(guò)程指南

·

解讀2、

流行病學(xué)特征

HFimpEF或HFrecEFTRED-HF研究顯示，“完全恢復(fù)”擴(kuò)張型心肌病(DCM)患者在停用GDMT后6個(gè)月內(nèi)有36%~44%復(fù)

發(fā)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的HFimpEF或HFrecEF的發(fā)生率多在20%~50%之間。文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率波動(dòng)在10%~55%

之間。3

3~44%03周勤②10%~55%0220%

=50%01鼻甲早卑指南·解讀3、患者管理HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正常化。HFimpEF

或HFrecEF

的管理意見(jiàn)(表13)包括：口避免大量飲水、過(guò)度輸液、酗酒等誘

因，避免心衰復(fù)發(fā)(Ⅲ類推薦，C級(jí)

證據(jù))。口對(duì)于圍生期心肌病(PPCM)女性，即使LVEF恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))?？诩词篃o(wú)心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應(yīng)用“新四聯(lián)”藥物，減少心衰復(fù)

發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(I類推薦，

B級(jí)證據(jù))。繼續(xù)生活方式管理維持藥物治療表13

HFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見(jiàn)匯總推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于HFimpEF或HFrecEF患者，即使無(wú)心力衰竭癥狀，推薦繼續(xù)接受改善疾病預(yù)后的GDMT(“新四聯(lián)”藥物對(duì)于HFimpEF或HFrecEF患者，應(yīng)該避免大量飲水、過(guò)度輸液、酗酒(尤其是酒精性心肌病患者)等誘因，以避免心力衰竭復(fù)發(fā)對(duì)于圍生期心肌病女性，即使LVEF恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠1類B級(jí)Ⅲ類Ⅲ類C級(jí)C級(jí)指南·解讀3、

患者管理HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；?。HFimpEF

或HFrecEF

的管理意見(jiàn)(表13):注

：HFimpEF:

射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFrecEF:射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭；GDMT:

指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)。-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版急性心力衰竭指南·解讀口AHF

是指心衰的癥狀和(或)體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急住院或急診就診?！?/p>

AHF的診斷通常包括三方面：①

AHF

的病因和(或)誘因；②

新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和(或)體征；③

心臟影像學(xué)檢查異?；蜓c肽水平升高(圖5)?？诟鶕?jù)AHF發(fā)作時(shí)患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)(包括夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺淤血、頸靜脈充盈或怒張、淤血性肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、外周/下肢水腫、胸腔積液、腹腔積液等)分為“干”和“濕”,以及低灌注的臨床表現(xiàn)(包括四肢皮膚濕冷、

蒼白或發(fā)紺，尿量顯著減少，意識(shí)模糊，動(dòng)脈乳酸水平升高等)分為“冷”和“暖”

,將患者分為“干暖型”、

“濕暖型”、

“干冷型”和“濕冷型”4種臨床類型，這4種臨床類型分別占6%~10%、70%~76%、17%~20%及0

.4%~0

.9%(<1%)。心血管疾病史急性心力衰竭病因及誘因(危險(xiǎn)因素)急性心力衰竭相關(guān)的癥

狀

和(

或

)

體

征心電圖檢查X

線胸片檢查超聲心動(dòng)圖檢查肺部超聲檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)血利鈉肽檢測(cè)BNP<100

pg/mlNT-proBNP<300

pg/mlMR-PIOANP<120

pmolL排除急性心力衰竭診斷

明確急性心力衰竭診斷指南·解讀

1、

定義、診斷與臨床分類

注：BNP:B型利鈉肽；NT-ProBNP:N末端

B型利鈉肽原；

MR-proANP:

心房利鈉肽原中間段。圖5

急性心力衰竭的診斷流程BNP

≥100

pg/mlNT-proBNP≥300

pg/ml

MR-proANP≥120

pmolL對(duì)疑似AHF的患者，在首次醫(yī)學(xué)接觸的緊急階段(<1h),首要措施是緊急

評(píng)估循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)，早期識(shí)別心原性休克(CS)和急性呼吸衰竭

及時(shí)給予循環(huán)支持和呼吸支持，同時(shí)盡快采取綜合評(píng)估措施，迅速識(shí)別致死

性的急性病因和(或)誘因，即CHAMPRICT[包括：>急性冠狀動(dòng)脈綜合征(C:acuteCoronarysyndrome,ACS)、>高血壓危象

(H:Hypertensivecrisis)、>嚴(yán)重心律失常(A:Arrhythmia)、>急性機(jī)械性病因(M:Mechaniccauses)、>急性肺栓塞(P:acutePulmonaryembolism)、

急性腎功能衰竭(R:acuteRenalfailure)、>急性感染(I:acutelnfection)、>急性心肌炎(C:acutemyoCarditis)>急性心包填塞(T:acutepericardialTamponade)],并啟動(dòng)相應(yīng)的緊急治療措施(圖6)。急性心力衰竭的初始評(píng)估與緊急處理循環(huán)支持(藥物、器械)或呼吸支持(吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣)識(shí)別需要緊急處理的疾病病因和誘民C

急性冠狀動(dòng)脈綜合征H

高血壓危象A:

嚴(yán)重心律失常M:

急性機(jī)械性病因P

急性肺栓塞R:

急性腎功能衰竭急性感染急性心肌炎急性心包填塞進(jìn)一步評(píng)估和治療指南

·

解讀2、

治療和管理

(1)初始評(píng)估與緊急處理。首次醫(yī)學(xué):接觸后的：緊急階段

(就診后

<1h)圖

6急性心力衰竭的初始評(píng)估與緊急處理急性期

(就診后

1~2h)盤

是啟動(dòng)特異性治療急性呼吸衰竭轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房心原性休克是①適應(yīng)證：無(wú)低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度(SpO?)<90%或動(dòng)脈血氧分壓(PaO?)<60mmHg的患者(I類推薦，C級(jí)證據(jù))。②氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧及面罩吸氧。當(dāng)效果不滿意或伴有呼吸窘迫(呼吸頻率>25次/min、SpO?

<90%),應(yīng)該考慮盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣使用(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。上述治療后病情仍惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣(I類推薦，C級(jí)證據(jù))。包括無(wú)創(chuàng)性心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等?？?/p>

對(duì)

于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)接受GDMT,

在住院期間盡可能優(yōu)化劑量(I

類推薦

，B級(jí)證據(jù))。指南·解讀

2、治療和管理

□對(duì)于存在嚴(yán)重低血壓患者，應(yīng)該考慮適當(dāng)減少RAS抑制劑劑量(Ⅱa類

推

薦

，C

級(jí)證據(jù))。(3)氧療和呼吸支持(2)一般處理-《國(guó)家心力衰竭指南》解讀2023版□

伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均推薦應(yīng)用利尿劑治療(I

類推薦，

B

級(jí)證據(jù))?！?/p>

推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時(shí)間(I

類推薦，B級(jí)證據(jù))。□

首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑(I

類

推

薦

，C

級(jí)證據(jù))?！醭掷m(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射均可采用，有效性、安全性無(wú)顯著差異。口

對(duì)常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應(yīng)該考慮托伐普坦治療(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)),可以與袢利尿劑合用，有協(xié)同利尿作用。新近研究顯示，ADHF

患者在常規(guī)袢利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰唑胺或氫氯噻嗪，雖然可以提高

利尿反應(yīng)，但是不能顯著降低死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)?？?/p>

對(duì)于AHF

患者伴有嚴(yán)重的容量超負(fù)荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗且不伴有嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，可以考慮超濾

治療(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))?！?/p>

血管擴(kuò)張劑治療AHF

在降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)方面尚缺乏充分證據(jù)[78]。主要適用于AHF

早期階段，尤其是伴有血

壓升高的患者。口

收縮壓>110mmHg的AHF患者可以考慮使用血管擴(kuò)張劑，減輕充血，改善癥狀(Ⅱb類推薦，

B級(jí)證據(jù));□

收縮壓在90~110mmHg

的患者，酌情謹(jǐn)慎使用，臨床密切觀察；□

收縮壓<90mmHg

或存在癥狀性低血壓的患者，避免使用。□

常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。指南·解讀

2、治療和管理

(4)利尿和減容治療(5)血管擴(kuò)張劑口

對(duì)于低血壓(收縮壓<90mmHg)伴有低灌注表現(xiàn)，對(duì)常規(guī)藥物治療效果不佳的AHF患者，可以考慮應(yīng)用正性肌力藥物，以改善

周圍灌注，維持終末器官功能(Ⅱb類

推

薦

，B級(jí)證據(jù))?！?/p>

對(duì)于血壓水平正常，無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥(Ⅲ類推薦，C

級(jí)證據(jù))。口

當(dāng)器官灌注恢復(fù)或(和)循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)該盡快停用正性肌力藥。常用藥物包括兒茶酚胺類(多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二

酯酶-3抑制劑(米力農(nóng))、鈣離子增敏劑(左西孟旦)、洋地黃類藥物(西地蘭、地高辛注射液)等?！跹苁湛s藥主要指對(duì)外周動(dòng)脈有收縮作用的藥物，主要包括去甲腎上腺素和腎上腺素，適用于應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)CS或合

并明顯低血壓狀態(tài)的AHF患者(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))?！跹芯匡@示，CS患者使用去甲腎上腺素的有效性和安全性優(yōu)于多巴胺和腎上腺素，因此推薦首選去甲腎上腺素(Ⅱa類推薦，B級(jí)

證據(jù)):□

既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。但近期分析結(jié)果提示，應(yīng)用嗎啡的AHF

患者機(jī)械通氣比例增多在ICU

時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)可能更高。因此，AHF

患者不推薦常規(guī)使用嗎啡(Ⅲ類推薦，

C

級(jí)證據(jù)),除非發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。指南

·

解讀

2、

治療和管理

(7)血管收縮藥或升壓藥(6)正性肌力藥(8)阿片類藥物□

在血容量充足情況下出現(xiàn)：1.

持續(xù)性低血壓：收縮壓<90mmHg

或平均動(dòng)脈壓(MAP)<60mmHg,

持