腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持ICU2014年10月1學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、概述二、腸外營(yíng)養(yǎng)（適應(yīng)癥、禁忌癥、支持的方法、并發(fā)癥）三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)、實(shí)施途徑、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥、禁忌癥）四、PN、EN的監(jiān)測(cè)2腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，

在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等3

PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。45

它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

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腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。7腸

外

營(yíng)

養(yǎng)一、PN的適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者

1）廣泛小腸切除術(shù)后

（短腸綜合征）

2）小腸疾病3）放射性腸炎4）嚴(yán)重腹瀉5）頑固嘔吐8腸

外

營(yíng)

養(yǎng)

二、PN的禁忌癥：1.無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。2.心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。3.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。4.病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。5.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。6.預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。9腸

外

營(yíng)

養(yǎng)

三、PN支持的方法

PN

分

中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）

周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)中心和周圍靜脈途徑輸注。

周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對(duì)靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。10四、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。

腸

外

營(yíng)

養(yǎng)11

（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥

此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。

1．氣胸

2．血管神經(jīng)損傷3．胸導(dǎo)管損傷

4．縱隔損傷5．空氣栓塞

6．心臟損傷7．導(dǎo)管內(nèi)血栓形成

8．導(dǎo)管錯(cuò)位或移位9．靜脈內(nèi)血栓形成

10．血栓性靜脈炎

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(二)感染性并發(fā)癥

與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。1．局部感染

2．導(dǎo)管性敗血癥

3．腸源性感染13

(三)代謝性并發(fā)癥

1．高血糖高滲性非酮癥昏迷2．低血糖休克3．高脂血癥及脂肪超載綜合征4．氨基酸代謝異常5．電解質(zhì)紊亂6．肝膽系統(tǒng)損害14

（四）消化道并發(fā)癥

長(zhǎng)期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。

大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。15

（五）代謝性骨病

長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺(jué)，但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略。16

腸

內(nèi)

營(yíng)

養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。

EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。

基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。17

一、

適

應(yīng)

癥：

凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：

①口腔手術(shù)、顏面灼傷等致進(jìn)食、吞咽困難者；

②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；

③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；

④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；

⑤營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人；

⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。

腸

內(nèi)

營(yíng)

養(yǎng)18二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：

1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)