新生兒常見疾病識別與處理

產(chǎn)科常見新生兒早期疾病識別與案例分享正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點正常足月兒胎齡≥37周和<42周出生體重≥2500克和≤4000克無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒早產(chǎn)兒又稱未成熟兒胎齡≥28周和<37周出生體重一般<

2000克胎齡愈小，體重愈輕，死亡率愈高外表足月兒早產(chǎn)兒四肢屈曲狀肌張力差皮膚足月兒早產(chǎn)兒紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多耳殼早產(chǎn)兒足月兒耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺乳腺早產(chǎn)兒足月兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm外生殖器早產(chǎn)兒足月兒男：睪丸未降、陰囊少皺摺男：睪丸已降，陰囊多皺摺女：大陰唇遮蓋小陰唇女：大陰唇不能遮蓋小陰唇腳底紋足月兒早產(chǎn)兒跖紋少跖紋遍及整個足底新生兒期是胎兒脫離母體后逐漸適應(yīng)周圍環(huán)境的過渡時期，是從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒，經(jīng)歷著解剖、生理的巨大轉(zhuǎn)變，尤其是圍產(chǎn)期（自胚胎形成至生后7天）其死亡率和發(fā)病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小時，優(yōu)質(zhì)的新生兒護理服務(wù)，大大提高新生兒健康存活率產(chǎn)科新生兒常見問題呼吸困難呼吸暫停面色發(fā)紺頭皮血腫喂養(yǎng)困難鼻塞案例1（呼吸困難）孕母36歲，5胎3產(chǎn)，試管嬰兒，2012-11-28:3036+1周剖宮產(chǎn)娩出，BW3.15Kg，無窒息，在愛嬰?yún)^(qū)期間喂奶一次5ml12:40出現(xiàn)痰鳴，遵醫(yī)囑吸痰（吸出約5ml黃色黏液）14:30再次出現(xiàn)痰鳴（報告醫(yī)生，醫(yī)生因參加搶救未及時到位）15:00出現(xiàn)呻吟，再次報告醫(yī)生，15:30因口周微紺、呼吸稍快轉(zhuǎn)新生兒科入院后診斷：宮內(nèi)感染性肺炎、呼吸衰竭、早產(chǎn)兒、顱內(nèi)出血新生兒呼吸困難呼吸困難的病因上呼吸道阻塞：鼻后孔閉鎖、鼻腔水腫；口腔巨舌畸形；頸部先天性甲狀腺腫；喉骨軟化，氣管軟化支氣管狹窄等肺部疾?。貉蛩刖C合征、胎糞吸入綜合，肺透明膜病，氣漏、感染性肺炎等先天性疾病：肺發(fā)育不良、膈疝非肺部疾?。撼溲孕牧λソ?，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、代謝性疾病如酸中毒、低血糖等呼吸困難觀察呼吸困難：指新生兒的呼吸頻率、節(jié)律、強弱、深淺度改變，吸氣與呼氣比例失調(diào)，出現(xiàn)呼吸急促、費力、點頭、張口呼吸及由呼吸肌動作引起的三凹征、鼻翼扇動等表現(xiàn)呼吸急促：呼吸持續(xù)>60次/分，是為增加肺泡通氣量，代償潮氣量的減少三凹征：指胸骨上窩、劍突下窩、和肋間隙的吸氣性凹陷，是呼吸輔助肌參予的結(jié)果三凹征呼吸困難觀察呼氣呻吟：是因呼氣時聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓，防止肺泡萎陷鼻扇：為增加氣道橫截面積，減少氣流阻力呼吸頻率：安靜時一般35~45次/分，哭鬧時可達60~80次/分，①呼吸增快：持續(xù)>60次/分；②呼吸減慢：<30次/分呼吸道是否通暢，是否有吸氣性三凹征、鼻翼煽動、呻吟、點頭呼吸、呼吸淺表、不規(guī)則有無青紫、程度、分布，吸氧能否緩解護理注意點交接班時重點注意新生兒阿氏評分、出生體重、孕周、剖宮產(chǎn)指征，關(guān)注此嬰兒為試管嬰兒、5胎3產(chǎn)（非常珍貴）、且早產(chǎn)為高危兒，應(yīng)是嚴密觀察的對象，本來出生后應(yīng)立即轉(zhuǎn)新生兒科觀察（建議轉(zhuǎn)新生兒科觀察）嬰兒出現(xiàn)呻吟除觀察嬰兒面色、呼吸頻率外，不能單憑護士的眼睛，需裸體觀察是否有吸氣三凹征、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，是否能發(fā)現(xiàn)問題跟護士專業(yè)水平有關(guān)嬰兒多次出現(xiàn)痰鳴音：嬰兒在吸過一次痰后再次出現(xiàn)痰鳴音，應(yīng)該明確新生兒有異常護理注意點護士在呼叫醫(yī)生時，應(yīng)心中有數(shù)，說清楚輕重緩急，告知情況的嚴重性，避免醫(yī)生長時間未到位盡早開奶：如吃奶差，應(yīng)報告醫(yī)生，出生7小時只喂奶一次5ml，護士應(yīng)注意監(jiān)測血糖值危重新生兒轉(zhuǎn)科盡量使用外出轉(zhuǎn)運車及給予血氧監(jiān)護，必要時吸氧新生兒青紫新生兒青紫既可由肺部疾病換氣不足引起，也是許多右至左分流先天性心臟病的癥狀，還可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及某些血液病中心性青紫：由心肺疾病使動脈SO2和PAO2降低所致肺源性：新生兒窒息、肺透明膜病，肺炎、氣胸等心源性：右向左分流的先天性心臟病，法洛四聯(lián)征、大血管移位等周圍性青紫：由于血液通過周圍循環(huán)毛細血管時，血流速度緩慢，組織耗氧量增加，而致局部還原血紅蛋白量增多，但動脈SO2和PAO2正常正常新生兒出生后暴露在寒冷環(huán)境中，肢體遠端局部血流變慢，肢端可見明顯青紫，但口唇和口腔粘膜一般不青紫新生兒青紫全身性疾?。盒牧λソ摺⑿菘藭r血流速度緩慢，局部血流障礙：分娩時先露部位受壓，可出現(xiàn)青紫其他：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致呼吸中樞衰竭、低血糖、低血鈣引起的繼發(fā)呼吸暫停等均可引起青紫檢查新生兒青紫應(yīng)在日光下進行，仔細觀察口腔粘膜、甲床和眼結(jié)膜肉眼看到青紫時：動脈血還原血紅蛋白已達50g/L以上，口腔粘膜青紫出現(xiàn)最早，動脈血還原血紅蛋白已達30g/L案例2（面色青紫）孕母28歲，2012-11-815:00足月順產(chǎn)，第二產(chǎn)程6分種，總產(chǎn)程7小時，BW3.2kg，無窒息史，產(chǎn)后返回愛嬰?yún)^(qū)助產(chǎn)士與護士交接“面頰青紫為急產(chǎn)擠壓，已與產(chǎn)婦及家屬交代”N班接班護士問臉色為什么這樣，交班說擠的嬰兒臉色異樣，經(jīng)過5個護士觀察，認為臉色不正常，沒人進一步評估嘴唇顏色、身上的皮膚、甲床的顏色是否紅潤2012-11-94:00家屬呼叫說“孩子面色青紫”，護士認為面色紅潤、呼吸平穩(wěn)012-11-98:20護士交班發(fā)現(xiàn)面色及全身皮膚紫紺，刺激后哭聲響亮，呼吸平穩(wěn)，吸氧無改善，報告醫(yī)生后轉(zhuǎn)新生兒科入院后急查超聲提示：法洛氏五聯(lián)征法洛氏五聯(lián)征法洛氏五聯(lián)征：法洛氏四聯(lián)征(室間隔缺損、肺動脈騎跨、右心室肥厚)合并房缺臨床表現(xiàn)：法四大多數(shù)于生后3-6個月出現(xiàn)青紫，重癥者出生后即出現(xiàn)青紫，劇烈哭鬧時有缺氧發(fā)作：突然呼吸困難、青紫加重，嚴重者抽搐、昏厥體征：收縮期噴射性雜音，狹窄越嚴重雜音越輕（該病例聽不到心臟雜音）血液循環(huán)：左心室主動脈各動脈分支毛細血管靜脈右心房（右心室肺動脈肺內(nèi)毛細血管肺靜脈左心房左心室）

法洛氏五聯(lián)征病理生理：由于肺動脈口狹窄，血液進入肺循環(huán)受阻，引起右室肥厚、壓力增高，左右室壓力相仿，發(fā)生雙向分流，主動脈同時接受左右室血液，導(dǎo)致青紫，同時肺動脈狹窄，在肺循環(huán)進行氣體交換的血液減少，加重青紫新生兒動脈導(dǎo)管未關(guān)閉，增加肺循環(huán)血流量，青紫可不明顯或減輕

法洛氏四聯(lián)征患兒面容護理觀察關(guān)注點急產(chǎn)擠壓：先露部位的皮膚瘀點、瘀斑，瘀斑顏色可能深淺不一，嘴唇、甲床、軀干及四肢皮膚紅潤，新生兒反應(yīng)好，生命體征平穩(wěn)，吃奶好急產(chǎn)擠壓所致面部紫紺皮膚紅潤與發(fā)紺全身皮膚紅潤全身皮膚發(fā)紺護理觀察關(guān)注點嚴重先天性心臟病：全身皮膚紫紺（中心性青紫），一般吸氧不能改善新生兒病理性青紫分為：外周性及中心性

外周性：主要血液循環(huán)不良引起

中心性：呼吸系統(tǒng)疾病或心血管疾病多見，主要為“先心”發(fā)現(xiàn)嬰兒臉色異常，要評估嘴唇顏色、舌頭顏色、身上的皮膚、甲床的顏色是否紅潤出生后全身青紫，呼吸平穩(wěn)，吸氧不能改善，應(yīng)考慮先心護理觀察關(guān)注點一般輕度青紫伴明顯三凹征提示為肺部病變，嚴重青紫伴輕度三凹征多為先天性心臟病的表現(xiàn)由顱腦疾病引起的青紫常有呼吸表淺、節(jié)律不齊甚至呼吸暫停周圍性青紫應(yīng)注意保溫，糾正休克和微循環(huán)障礙，增加周圍組織血液灌注中心性青紫應(yīng)及早確定病因，根據(jù)肺源性或心源性而給予不同治療頭顱血腫頭皮是顱骨外一層致密的軟組織，含豐富的血管組織頭皮是由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜層、腱膜下層和骨膜層組成皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和產(chǎn)瘤皮下血腫：位于頭部皮膚下與帽狀腱膜之間，其中有許多致密的纖維組織使血液不易向周圍擴散，血腫局限，界限分明帽狀腱膜下血腫：因腱膜下層組織疏松，加上帽狀腱膜下的血液并不凝固，所以血腫易向周圍擴散，檢查時可見頭部廣泛隆起，界限不清，質(zhì)硬或波動感腫塊產(chǎn)瘤：由于子宮收縮和產(chǎn)道擠壓，胎頭皮膚、皮下組織血液循環(huán)受阻，局部出現(xiàn)充血、水腫和瘀血，甚至顱骨也會部分重疊使胎頭暫時拉長變形，出現(xiàn)皮下血腫體征表現(xiàn)：腫脹、邊緣不清、無囊樣感及波動感、可凹陷性水腫，范圍可超越中線與骨縫，可有瘀點與瘀斑

需注意有無同時存在頭顱內(nèi)血腫和帽狀腱膜下血腫損傷性顱內(nèi)出血表現(xiàn)：易激惹/嗜睡/反應(yīng)低下、肌張力異常、四肢抽搐或抖動、間歇性驚厥、呼吸暫停等，多在生后48h內(nèi)出現(xiàn)

帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫是分娩中機械因素所致的位于骨膜與頭皮腱膜之間的血管破裂出血（帽狀腱膜與顱骨分離）發(fā)生的主要原因有：胎頭吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長帽狀腱膜下出血的病死率可過14-22%臨床表現(xiàn)：血腫不受骨膜限制，表現(xiàn)為跨越骨縫的質(zhì)硬或波動感腫塊，典型者在生后4小時出現(xiàn)，72小時內(nèi)可繼續(xù)增大（一般頭皮血腫不跨越骨縫、產(chǎn)瘤跨越骨縫無波動感）輕癥者：頭顱腫塊不明顯，僅表現(xiàn)為頭圍較正常增大，頭顱腫脹、有波動感、界限不清重癥者：出血難止，范圍可達前額和頸項部，前囟摸不清，眼瞼水腫，面部皮膚顏色青紫、面色蒼白、心動過速，甚至死亡頭圍增大1cm相當于失血38ml（新生兒血容量平均為85ml/kg）皮下血腫、產(chǎn)瘤、帽狀腱膜下血腫案例3（頭顱血腫）新生兒生后20小時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)太陽穴至耳根后1處見皮膚瘀青，新生兒無嘔吐、無抽搐，管床護士回想起來：臉色不紅潤、感覺很白！8小時后，P班護士接班，新生兒面色蒼白，急查血常規(guī)紅細胞4.0*1012/L考慮為：新生兒中度貧血，新生兒帽狀腱膜下血腫轉(zhuǎn)新生兒科入院診斷：1、新生兒帽狀腱膜下血腫2、新生兒中度貧血護理觀察關(guān)注點發(fā)現(xiàn)腫塊或血腫，要密切觀察腫塊或局部皮膚青紫的變化，且要量化記錄，測量其大小變化，做好記錄注意頭圍的變化，測量頭圍的變化，每班接班及交班時必須測量，做好記錄密切觀察新生兒面色、心率、血壓的變化，發(fā)生大出血及失血性休克可導(dǎo)致貧血、面色蒼白、心動過速及低血壓，甚至死亡護理觀察關(guān)注點注意是否有顱內(nèi)其它部位的出血，觀察新生兒神志、反應(yīng)方面的變化，是否有尖叫、抽搐等表現(xiàn)注意制動，盡量減少搬動新生兒，治療護理工作集中進行，除更換尿片等必須操作外，停止沐浴及擦身等操作帽狀腱膜下血腫，生后72h內(nèi)可繼續(xù)增大，頭圍每增大1cm，相當于失血38ml，重者可出現(xiàn)休克，甚至需外科處理案例4（喂養(yǎng)困難）孕母22歲，2012-10-2721:30足月順產(chǎn)，BW3.2Kg無窒息史，生后10h內(nèi)吮乳差，12h左右發(fā)現(xiàn)面色微黃、無發(fā)紺，沐浴時發(fā)覺其肌張力較其他嬰兒差吃奶后有嘔吐，刺激后很久才哭，表示反應(yīng)差，肌張力較差2012-10-2816:40因“新生兒納差”轉(zhuǎn)新生兒科住院期間基因診斷：21-三體綜合征21—三體綜合征21—三體綜合征：又名唐氏綜合征、先天愚型，25-30%于1歲內(nèi)死亡，50%在5歲以前死亡21—三體綜合征臨床表現(xiàn)：

特殊面容：扁平臉、眼裂小并外上斜、眼距寬、嘴小、鼻梁低平、耳小、耳輪上緣折疊外貌特征：頭圍小、短頭、枕扁平、頸短、寬；頸周皮膚松弛、手寬、手指短、第5小指內(nèi)彎且短，僅有1橫紋，50%以上通貫手，草鞋腳,第1趾與第2趾間距寬其他特征：肌張力低、韌帶松弛、喂養(yǎng)困難、反應(yīng)較差、哭聲低弱或不哭護理觀察關(guān)注點21—三體綜合征者常合并有心臟缺陷、免疫功能低下易患感染、甲狀腺功能減退，患白血病幾率高一般精神反應(yīng)較差，吃奶差，容易返流，注意防止嗆奶，專人喂養(yǎng)，密切觀察

發(fā)現(xiàn)新生兒肌張力差、吃奶