如何識別早期休克

1、如何識別早期休克如何識別早期休克第1頁概念機體有效循環(huán)血容量顯著下降組織灌注量急劇降低組織細胞缺氧以及器官功效障礙病理生理過程各種病因引發(fā)綜合征如何識別早期休克第2頁歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識 循環(huán)休克定義為危及生命急性循環(huán)衰竭，伴有細胞氧利用障礙定義； 休克造成細胞氧合障礙，伴血乳酸升高事實陳說；如何識別早期休克第3頁休克本質(zhì)：氧供需失衡致組織缺氧Vincent JL,De Backer D.Circulatory shock,N Engl J Med, oct 31:369(18:1726-34)氧耗氧供Shock is the clinincal expression of

2、 circulatory failure that results in inadequate cellular oxygen utilization如何識別早期休克第4頁有效循環(huán)血量不足，器官組織低灌注。血流動力學(xué)特征組織缺氧休克本質(zhì)如何識別早期休克第5頁病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏腦血管病心臟和大血管病變?nèi)绾巫R別早期休克第6頁休克神經(jīng)源性心源性休克低血容量性休克感染性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克休克病因分類吳孟超 吳在德,吳肇漢主審. 外科學(xué)(第8版) 人民衛(wèi)生出版社如何識別早期休克第7頁休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克如何識別早期休克第8頁不一樣類型休克病因及本質(zhì)低血容量

3、性休克心源性休克梗阻性休克 分布性休克大出血、急性脫水（嚴(yán)重腹瀉、大量嘔吐、尿崩）急性大面積心梗、嚴(yán)重心律失常、心肌病肺栓、張力性氣胸、心包填塞、急性心臟瓣膜改變、肥厚梗阻性心肌病重癥感染、過敏、重度顱腦損傷低血容量心泵功效下降流出道梗阻血管張力下降如何識別早期休克第9頁低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克高排低阻循環(huán)容量正常 或相對不足低排高阻循環(huán)容量不足低排高阻循環(huán)容量正常低排高阻循環(huán)容量正常流出道梗阻如何識別早期休克第10頁各分型病理生理機制心臟阻塞血容量下降血管床容積增加心輸出量下降有效循環(huán)血量下降組織灌注量下降燒傷失血失液過敏感染神經(jīng)源性心源性如何識別早期休克第11頁診 斷輔

4、助檢驗體征癥狀易患原因如何識別早期休克第12頁休克診療標(biāo)準(zhǔn)1、有休克誘因2、意識障礙3、脈搏100次/分或不能觸及4、四肢濕冷、再重盈時間2s、皮膚花斑 、粘膜蒼白/發(fā)紺；尿量0.5ml/kg.h5、收縮壓90mmHg6、脈壓30%如何識別早期休克第13頁休 克MODSDie如何識別早期休克第14頁器官衰竭數(shù)目病死率（）217.8347.1477.9587.9如何識別早期休克第15頁休 克MODSDie早期診治才可能挽救生命 怎樣早期診療？如何識別早期休克第16頁早期表現(xiàn)皮膚花斑心率增快呼吸急促肢端濕冷血壓升高脈壓縮小躁動不安尿量降低脈細早期識別（一）癥狀及體征如何識別早期休克第17頁休 克交

5、感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強兒茶酚胺釋放增加心率增快，心肌收縮力增強，外周阻力增加。內(nèi)臟小血管強烈收縮皮膚血管收縮，皮膚缺血回心血量增加，血液重新分布，維持血壓穩(wěn)定，保障心腦主要臟器血供。如何識別早期休克第18頁早期識別（一）癥狀及體征意識狀態(tài) （反應(yīng)腦組織灌注）皮膚溫度和色澤 （反應(yīng)末梢循環(huán)情況）血壓心率或脈率 休克指數(shù)(脈率/收縮壓) 尿量、尿比重（反應(yīng)腎臟灌注情況）如何識別早期休克第19頁如何識別早期休克第20頁（腦）意識狀態(tài)（皮膚） 表皮 灌注（腎） 尿量Wincnt JL,Ince C,Bakker J() Clinical review:circulatory shock-an up

6、date:a tribute to Professor Max Harry Weil.Crit Care 16:239休克早期識別“三個窗口”如何識別早期休克第21頁休克三個“窗口”低灌注預(yù)警！神志改變尿量降低皮膚花斑濕冷如何識別早期休克第22頁 意識狀態(tài)改變能夠是全身低灌注早 期表現(xiàn) 推薦強度：(786-4-136)分重癥血流動力學(xué)治療北京共識 中華內(nèi)科雜志, ,54(03): 248-271.人腦對缺氧敏感性最高，耐受度最低。當(dāng)出現(xiàn)全身低灌注時，早期即能夠引發(fā)意識狀態(tài)改變。所以當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)意識改變時，除外缺血缺氧性等全身低灌注原因尤為主要。故對出現(xiàn)意識冷淡或躁動等表現(xiàn)患者，需警覺可能為休克前

7、期表現(xiàn)。如何識別早期休克第23頁早期識別之不經(jīng)典情況不經(jīng)典原發(fā)病老年患者/免疫功效低下嚴(yán)重感染體溫不升白細胞不高不經(jīng)典心肌梗塞呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及經(jīng)典心電圖表現(xiàn)如何識別早期休克第24頁早期識別（二） 試驗室指標(biāo)（1）早期器官功效障礙肌鈣蛋白代謝性酸中毒乳酸血糖膽紅素凝血因子 肌酐血小板了解休克程度和并發(fā)癥情況如何識別早期休克第25頁早期識別試驗室指標(biāo)（2）混合靜脈血氧飽和度（SVO2）或上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2) （反應(yīng)全身氧代謝情況）粘膜pH值或CO2分壓（如胃粘膜pH值及CO2分壓測定，反應(yīng)腸道組織血流灌注情況和病理損害，評價胃腸道氧代謝情

8、況，間接反應(yīng)出全身組織氧合情況）。如何識別早期休克第26頁早期識別乳酸（lactate）反應(yīng)全身灌注指標(biāo)正常值：0.5-1.5mmol/L休克狀態(tài)下乳酸水平通常 2 mmol/L。推薦連續(xù)測定血乳酸水平，并計算乳酸去除率以進行指導(dǎo)、監(jiān)測和評定。如何識別早期休克第27頁休克低血壓如何識別早期休克第28頁低血壓并非休克診療必要條件休克實質(zhì)是組織氧輸送不能滿足組織氧需求血壓在反應(yīng)休克或全身組織缺氧方面并不敏感血壓數(shù)值高并不意味組織灌注好如何識別早期休克第29頁盡管休克時經(jīng)常合并低血壓（定義為收縮壓 90 mmHg，或MAP 65 mmHg，或較基礎(chǔ)值下降 40mmHg），但咱們推薦不要將低血壓作為診療休克標(biāo)準(zhǔn)。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識 如何識別早期休克第30頁休