臨床醫(yī)學(xué)課件-冠心病的診斷和治療

冠心病的現(xiàn)代診斷與治療[概述]定義：冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見(jiàn)(<10%)，故窄義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。流行病學(xué)冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。

50年代以來(lái)，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首因,國(guó)內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)。美國(guó)每年:冠心病患者約600萬(wàn)例發(fā)生心臟事件約150萬(wàn)例次用于冠心病開支為500億美元國(guó)內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位三種學(xué)說(shuō)：內(nèi)皮損傷及血小板對(duì)損傷的反應(yīng)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖脂質(zhì)浸潤(rùn)動(dòng)脈粥樣硬化班塊形成機(jī)制現(xiàn)代觀念：內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸潤(rùn)，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加。高血壓

高血糖

遺傳因素飲食結(jié)構(gòu)吸煙高血脂

高度肥胖精神因素胰島素抵抗活動(dòng)量小冠心病的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖危險(xiǎn)因素內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板吸附脂質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)因子大量釋放SMC轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)膜并在此增殖泡沫細(xì)胞形成結(jié)締組織合成動(dòng)脈粥樣硬化形成冠心病分型WHO1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”將其分為五型一.心絞痛勞力心絞痛

自發(fā)性心絞痛二.心肌梗塞急性心肌梗塞

陳舊性心肌梗塞三.心力衰竭四.心律失常五.猝死現(xiàn)行分型法隱匿型冠心病(無(wú)癥狀性心肌缺血)心絞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型與限制型)X綜合征(微血管性心絞痛)心性猝死冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)CAG是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。CAG可達(dá)到的目的(1)確定冠脈有無(wú)病變(2)病變程度(狹窄程度及狹窄長(zhǎng)度)

(3)病變范圍(單支.多支或彌漫性)

(4)有無(wú)內(nèi)科介入治療征(5)為外科搭橋術(shù)提供冠脈病變?cè)敿?xì)情況

(6)冠脈有無(wú)畸形及變異(7)病變冠脈側(cè)支循環(huán)及交通情況

(8)冠脈功能有無(wú)異常(藥物試驗(yàn))

(9)左心室壁運(yùn)動(dòng)及舒縮功能CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG穩(wěn)定性心絞痛：明確病變特性為介入治療提供可靠的影像學(xué)資料不穩(wěn)定性心絞痛CAG可確定高危心肌區(qū)，為介入性或手術(shù)治療提供依據(jù)AMI下列情況時(shí)應(yīng)考慮行CAG心梗急性期準(zhǔn)備行冠脈內(nèi)溶栓者；心梗急性期：準(zhǔn)備行急癥PTCA及支架置入術(shù)者；AMI繼發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥準(zhǔn)備急診手術(shù)者；

AMI后心絞痛反復(fù)發(fā)作難以用藥控制者；明確診斷性CAG不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者上腹疼痛排除消化道疾病，心電圖可疑心肌供血不足者有缺血性心絞痛癥狀，而其他檢查無(wú)心肌缺血客觀指征者(4)非創(chuàng)檢查顯示心肌缺血而無(wú)臨床癥狀者

(5)過(guò)度換氣綜合征，心電圖有心肌缺血者

(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改變者

(7)完全左束支阻滯疑有冠心病者(8)某些高危職業(yè)(宇航.飛行員)需除外或肯定冠心病者年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者不明原因，年齡>45歲乳頭肌功能失調(diào)，準(zhǔn)備手術(shù)治療者先心病疑有冠脈異常準(zhǔn)備手術(shù)者中老年人ECG異常準(zhǔn)備行較大手術(shù)者重大手術(shù)前行CAG清潔備皮造影劑過(guò)敏試驗(yàn)檢查患者雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況

(4)向患者家屬簡(jiǎn)要說(shuō)明CAG的全過(guò)程說(shuō)明CAG中的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生并發(fā)癥，征得家屬同意手術(shù)并簽字CAG術(shù)前準(zhǔn)備(5)告之病人術(shù)中需要配合的各方面并訓(xùn)練之(深吸氣.屏氣.咳嗽等)(6)術(shù)前當(dāng)日清晨禁食或術(shù)前6h禁食

(7)術(shù)前夜口服安定5-10mg(8)術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg(9)由主管醫(yī)生帶病人進(jìn)入導(dǎo)管室(10)導(dǎo)管室技師及護(hù)士引病人上造影床，會(huì)陰部保護(hù)，接心電監(jiān)護(hù)，備靜脈通道。(1)仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史；

(2)仔細(xì)的體格檢查；

(3)必需的檢驗(yàn)肝腎功能

三大常規(guī)

出凝血時(shí)間肝炎系列(4)心電圖.Holter或運(yùn)動(dòng)心電圖

(5)X光胸片擬行CAG者住院細(xì)則心臟超聲.主動(dòng)脈寬度控制心絞痛(特別是不穩(wěn)定型心絞痛)降低過(guò)高的高血壓(<200mmHg)術(shù)前討論適當(dāng)解釋消除患者思想顧慮

(10)向患者家屬詳術(shù)CAG過(guò)程CAG中可能發(fā)生各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)性征得同意后在手術(shù)同意單上簽名(1)常規(guī)消毒鋪巾

(2)1%利多卡因局麻運(yùn)用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈置入動(dòng)脈血管鞘(6-8F)經(jīng)鞘側(cè)管注入肝素2000U用左冠造影導(dǎo)管，右冠造影導(dǎo)管，豬尾導(dǎo)管分別從動(dòng)脈鞘插入行左、右及左室造影CAG操作過(guò)程(6)冠造程序：用長(zhǎng)鋼絲引導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部；撤出鋼絲，回吸導(dǎo)管內(nèi)血2ml棄去(防管內(nèi)氣泡)；將導(dǎo)管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈導(dǎo)管(防凝血及增加導(dǎo)管清晰度)并將三

通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護(hù)下(d)導(dǎo)管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙”，擺好床位后囑病人深吸氣后屏氣同時(shí)快速推注造影劑7-8ml行冠脈造影。完成時(shí)囑病人大聲咳嗽至壓力恢復(fù)正常。然后按順序行不同角度造影。左冠常規(guī)位：正位.右前斜30 ，左前斜60 十頭位15-20 ，左側(cè)位右冠常規(guī)位：左前斜40

.右前斜40造影過(guò)程中助手始終將三通板置前后高位，杜絕氣泡進(jìn)入血管內(nèi)始終關(guān)注壓力變化，冠脈內(nèi)壓力降低應(yīng)視為嚴(yán)重狀態(tài)，迅速查明壓力下降原因并立即糾正，遇有冠脈壓力降低明顯時(shí)應(yīng)先將導(dǎo)管自冠脈內(nèi)拔出心電監(jiān)護(hù)抗干擾性要強(qiáng)防基線漂移或干擾波發(fā)生，關(guān)注所有心律失常及ST、T改變并給予相應(yīng)處理。常規(guī)部位對(duì)病變顯示有疑問(wèn)者，可增加投射部位，變換角度造影。一般認(rèn)為，左前降支病變有重疊者用右前斜十頭位，回旋支病變有交叉者用右前斜十足位。(J)一個(gè)部位造影后不必撤管，僅轉(zhuǎn)換X光機(jī)頭后連續(xù)完成造影，但遇有下列情況應(yīng)立即將導(dǎo)管從冠脈撤離，主干病變，冠脈內(nèi)壓力下降明顯且不易恢復(fù)者。(a)插入豬尾導(dǎo)管

(b)X光置于右前斜30(c)送導(dǎo)管送入左心室

(d)連接高壓注射器(e)行左心室造影，劑量30-40ml/次壓迫止血(7)左心室造影(a)拔除導(dǎo)管注意當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入鞘內(nèi)前勿退出太快，避免導(dǎo)管尖端損傷動(dòng)脈壁。壓迫止血點(diǎn)應(yīng)在切口上1-2cm處切勿捂住切口，應(yīng)將切口處血凝塊擦去觀察是否已壓迫住，并可防止局部瘀血壓迫時(shí)間15-20min，到時(shí)間時(shí)可逐漸放松壓迫，直到全部放松無(wú)血液從切口處流出后方可加壓包扎。加壓包扎可用彈力寬帶彈力寬度包扎時(shí)間14-16h，3小時(shí)后如壓迫大緊可適當(dāng)放松(需在醫(yī)生指導(dǎo)下)臥床時(shí)間不得小于24h手術(shù)肢避免彎曲但可翻身病房觀察心電血壓監(jiān)護(hù)傷口有無(wú)滲血足背動(dòng)脈搏動(dòng)遇有穿刺點(diǎn)出血應(yīng)立即在切口上方1-2c處再加壓、止血，切忌在出血處壓迫，否則將導(dǎo)致皮下血腫過(guò)大血腫，將嚴(yán)重影響再次壓迫止血。心律失常：多為一過(guò)性常見(jiàn)有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯室早.室速.室撲.室顫等。室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫，多可很快恢復(fù)急性心肌梗塞導(dǎo)管送入過(guò)深或用力過(guò)度致痙攣閉塞導(dǎo)管尖端損傷冠脈開口栓塞：氣栓.血栓.斑栓CAG常見(jiàn)并發(fā)癥3.猝死(<0.5%)經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng)疾病程度嚴(yán)重(主干.多支.心功不全)

4.造影劑反應(yīng)多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)先行過(guò)敏試驗(yàn)或選用非碘造影劑(優(yōu)為顯等)，有過(guò)敏反應(yīng)可用地塞米松5mg-10mg靜推治療氣栓：與排空不全或三聯(lián)開關(guān)滲漏有關(guān)。血管穿刺部位的并發(fā)癥血腫形成動(dòng)脈栓塞再出血?jiǎng)用}內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成等。描述手術(shù)過(guò)程狹窄程度分級(jí)輕度：<50%中度：50%-90%重度：90-99%完全閉塞病變范圍.單支.多支.彌漫性病變分型 A.B.C三型有無(wú)變異或畸形側(cè)肢及交通支情況結(jié)論及簽名CAG報(bào)告書寫病變輪廓光滑A型 中央型病變:長(zhǎng)度局限<10mm狹窄段彎曲度<45無(wú)或輕度鈣化無(wú)完全閉塞非開口處或分叉處無(wú)血栓成功率>