口腔局部麻醉

第一節(jié)口腔局部麻醉局部麻醉的定義局部麻醉是用局部麻醉藥物暫時(shí)性阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)各種神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，特別是神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的感覺(jué)傳導(dǎo)，達(dá)到該區(qū)域疼痛消失的目的。局麻的確切涵義是局部無(wú)痛，并依然保持清醒的意識(shí)。但也可引起溫覺(jué)、觸覺(jué)、壓覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的暫時(shí)性消失。例．．．常用麻醉藥物局部麻醉藥物種類(lèi)較多；其麻醉效果、起效時(shí)間、維持時(shí)間、局部刺激性、毒副作用及理化性質(zhì)各不相同。常用麻醉藥物有1利多卡因（賽羅卡因）酰胺類(lèi)2普魯卡因（奴佛卡因）酯類(lèi)3布比卡因（丁吡卡因或麻卡因）酰胺類(lèi)4丁卡因（地卡因或潘托卡因）酯類(lèi)5碧蘭麻（復(fù)方鹽酸阿替卡因）6鹽酸羅派卡因常用局部麻醉藥物的比較藥名普魯卡因利多卡因丁卡因效能強(qiáng)度11.5~210毒性強(qiáng)度11~1.510顯效時(shí)間中等最短最遲維持時(shí)間45~6090~120120~150常用局部麻醉藥物的比較藥名普魯卡因利多卡因丁卡因浸潤(rùn)性弱強(qiáng)強(qiáng)表麻濃度%——2~42浸潤(rùn)麻濃度%0.5~11~20.1阻滯麻醉%21~20.1~0.2最大劑量mg800~1000300~40060~100常用麻醉藥碧蘭麻：4%鹽酸阿替卡因+1：100000的腎上腺素組成。起效快2~3分鐘，組織滲透性強(qiáng)，效能高，毒副作用小。麻藥付腎聯(lián)合應(yīng)用：優(yōu)點(diǎn)：延緩吸收，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低毒性反應(yīng)，延長(zhǎng)局麻時(shí)間，減少出血、使術(shù)野清晰。缺點(diǎn)：腎上腺素反應(yīng)。麻醉藥物過(guò)敏試驗(yàn)0.1—1.0—0.120min對(duì)照口腔局部麻醉方法1表面麻醉：是將局部麻醉藥物涂布或噴霧于皮膚或黏膜表面，使末梢神經(jīng)麻痹，達(dá)到疼痛消失的目的。1%地卡因、2%-4%利多卡因。（例）２浸潤(rùn)麻醉：是將局部麻醉藥物注射于組織內(nèi)，以阻斷用藥部位神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的麻醉效果。1%-2%利多卡因?？谇怀Ｓ媒?rùn)麻醉方法有：①皮丘注射法②骨膜上浸潤(rùn)法（黏膜下注射法）③牙周膜注射法?？谇痪植柯樽矸椒ǎ匙铚樽恚菏菍⒕植柯樽硭幬镒⑸溆谏窠?jīng)干或主要分支周?chē)?，以阻斷神?jīng)末梢傳入的刺激，使該神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。2%利多卡因?？谇豢瞥Ｓ米铚樽矸椒ㄓ校孩偕涎啦酆笊窠?jīng)②腭前神經(jīng)③鼻腭神經(jīng)④眶下神經(jīng)⑤頦神經(jīng)⑥下牙槽神經(jīng)⑦舌神經(jīng)⑧頰神經(jīng)⑨上頜神經(jīng)⑩下頜神經(jīng)。局部麻醉的并發(fā)癥及防治全身并發(fā)癥

1暈厥

2過(guò)敏反應(yīng)

3中毒局部并發(fā)癥

1注射區(qū)疼痛和水腫

2血腫

3感染

4注射針折斷

5暫時(shí)性牙關(guān)禁閉、面癱、復(fù)視或失明局部麻醉的并發(fā)癥及防治1暈厥：是一時(shí)性中樞缺血導(dǎo)致的突發(fā)性、暫時(shí)性意識(shí)喪失。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、氣短、心慌、面色蒼白、全身冷汗、脈弱、血壓下降，重者有短暫的意識(shí)喪失。防治原則：①做好術(shù)前檢查、消除病人緊張情緒、避免空腹進(jìn)行手術(shù)。②出現(xiàn)暈厥迅速放平椅位，松解依領(lǐng)，保持呼吸道通暢，給予安慰、消除顧慮，吸氧，靜脈注射高滲葡萄糖。局部麻醉的并發(fā)癥及防治2中毒是指單位時(shí)間內(nèi)血液中麻醉藥物的濃度超過(guò)了肌體的耐受力，引起各種程度的毒性反應(yīng)。防治原則：①熟悉麻醉藥物的毒性、極限量、注射時(shí)回抽無(wú)血。②出現(xiàn)中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射，輕者處理同暈厥，重者給氧、補(bǔ)液、抗驚厥，應(yīng)用激素及升壓藥物。局部麻醉的并發(fā)癥及防治3過(guò)敏反應(yīng)：指患者曾使用過(guò)謀種麻醉藥物，無(wú)不良反應(yīng)，當(dāng)再次使用該藥時(shí)，卻出現(xiàn)了不同程度的癥狀。分為即刻反應(yīng)和延遲反應(yīng)(血管神經(jīng)性水腫)。防治原則：①詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史、必要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn)，推藥要緩慢并觀察。②出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即停止注射，平放椅位，反應(yīng)輕者給予脫敏劑如鈣劑、異丙嗪、激素，吸氧。重者立即搶救，給予安定、吸氧、解痙、升血壓等處理。局部麻醉的并發(fā)癥及防治4注射區(qū)疼痛和水腫:常因麻醉藥液變質(zhì)或混入雜質(zhì)；注射針頭鈍而彎曲或有倒鉤防治原則：認(rèn)真檢查麻醉劑和器械，并避免同一部位反復(fù)注射。5血腫：注射針刺破血管（特別是翼靜脈叢，眶下神經(jīng)血管束）所致。防治原則：注射針不能有倒鉤，注射時(shí)不要反反復(fù)穿刺。出現(xiàn)血腫立即壓迫止血并冷敷，24小時(shí)后熱敷。局部麻醉的并發(fā)癥及防治6感染:注射針被污染，局部或麻藥消毒不嚴(yán)，或注射針穿過(guò)感染病灶，將感染帶入深層引起。防治:嚴(yán)格的無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒注射器器械及注射區(qū)；防止注射針的污染和避免穿過(guò)或直接在炎癥區(qū)注射。7暫時(shí)性面癱：麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)引引起，多見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。局部麻醉的并發(fā)癥及防治8注射針折斷：常因注射針質(zhì)量差、缺乏彈性，操作不當(dāng)，病人躁動(dòng)等引起。防治原則：注射前檢查，向病人解釋清楚、得到患者配合，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的注射針（至少應(yīng)有1cm長(zhǎng)度保留在組織外）。若斷針完全進(jìn)入組織內(nèi)，應(yīng)在X線(xiàn)定位下手術(shù)取出。9暫時(shí)性牙關(guān)禁閉：麻藥注入翼內(nèi)肌或咬肌。10暫時(shí)性復(fù)視或失明：麻藥入下牙槽動(dòng)脈逆行至眼動(dòng)脈。注意回抽無(wú)血。第二節(jié)牙拔除術(shù)拔牙的適應(yīng)癥（相對(duì)）1牙體病有嚴(yán)重廣泛的齲壞而不能修復(fù)的2牙周病牙周骨組織破壞嚴(yán)重，牙松動(dòng)明顯經(jīng)牙周治療無(wú)效的3根尖周病經(jīng)根管治療及根尖手術(shù)仍無(wú)法保留4牙內(nèi)(外)吸收吸收過(guò)多、病理性折斷的5牙外傷根據(jù)情況確定6阻生齒反復(fù)引起冠周炎，引起鄰牙破壞牙拔除術(shù)的適應(yīng)癥7額外牙8融合牙及雙生牙（乳）影響恒牙正常替換9錯(cuò)位牙影響功能、食物嵌塞、影響修復(fù)乳牙滯留嚴(yán)重的乳牙根尖病變病灶牙引起遠(yuǎn)隔臟器病變或局部病變治療需要義齒修復(fù)、正畸減數(shù)、腫瘤累及牙、放射治療前骨折累及牙及治療需要拔除(埋伏牙)拔牙的禁忌癥（相對(duì)）血液系統(tǒng)疾?。贺氀狧G8g/dl以下，白血?。保?，血小板減少性紫癜、血友病等要慎重。心血管系統(tǒng)疾?。褐匕Y高血壓180/100mmHg以上、心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)、近期心肌梗死、心絞痛頻繁發(fā)作、心臟病合并高血壓等。糖尿?。貉?60mg/dl以下（8.9mmoL/L)、無(wú)酸中毒癥狀時(shí)可拔，術(shù)前術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。拔牙的禁忌癥（相對(duì)）4甲亢：P>100次/min基礎(chǔ)代謝率+20%以上腎臟疾?。杭毙阅I病應(yīng)暫緩拔牙。肝臟疾?。杭毙愿窝撞荒馨窝馈Ｔ陆?jīng)及妊娠期：月經(jīng)期、妊娠前3個(gè)月和后3個(gè)月不能拔牙。急性炎癥期：是否拔牙須視具體情況。惡性腫瘤：腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，放射治療前7~10天或放射治療后3~5年可拔牙。拔牙前的準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：詢(xún)問(wèn)病史、全身情況、是否有拔牙禁忌癥，向患者說(shuō)明拔哪個(gè)牙、為什么拔、術(shù)中術(shù)后情況及處理?；颊唧w位：應(yīng)該使患者舒適、放松，同時(shí)便于術(shù)者操作。手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：麻醉點(diǎn)1%碘酊消毒，復(fù)雜牙需切開(kāi)縫合者，酒精消毒口周及面下1/3，鋪消毒巾或空巾。拔牙器械：常規(guī)器械，特殊器械。常用拔牙器械拔牙的基本步驟完成拔牙前的準(zhǔn)備，肯定麻醉效果，患者能完全配合前提下，進(jìn)行以下操作。分離牙齦挺松患牙安放牙鉗拔除患牙拔除牙的檢查拔牙創(chuàng)的處理拔牙后注意事項(xiàng)拔牙后常見(jiàn)并發(fā)癥拔牙后出血：拔牙后壓迫止血30分鐘，吐出消毒紗布和棉卷后仍出血。分為：原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。原因：全身因素血液病、高血壓、肝腎病局部因素牙齦撕裂、牙槽骨骨折、急性炎癥,牙槽窩內(nèi)有異物或肉芽組織、血凝塊脫落,繼發(fā)感染等。防治：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，針對(duì)病因治療拔牙后常見(jiàn)并發(fā)癥拔牙創(chuàng)感染1急性感染：拔牙后第2天局部腫脹疼痛，與創(chuàng)傷大、局部感染灶、糖尿病有關(guān)。2慢性感染：拔牙創(chuàng)長(zhǎng)期不愈合，牙齦紅腫，長(zhǎng)期溢膿，肉芽組織增生。3干槽癥；拔牙后2~3天出現(xiàn)劇烈疼痛伴放散痛，查：牙槽窩空虛、血凝塊腐敗壞死脫落、惡臭、骨面污穢、探痛、張口受限、淋巴結(jié)腫大壓痛防治：①術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少創(chuàng)傷②徹底清創(chuàng)、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

口腔頜面部感染口腔頜面部感染是指因致病微生物入侵引起的口腔頜面部軟，硬組織乃至全身的復(fù)雜的病理反應(yīng)過(guò)程。不但有紅、腫、熱、痛和功能障礙等臨床表現(xiàn)，而且因解剖生理特點(diǎn)，使感染的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有其特殊性?？谇活M面部感染的特點(diǎn)1口腔、鼻腔、鼻竇長(zhǎng)期與外界相通常住有各種細(xì)菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，容易發(fā)生感染。2牙源性感染是口腔頜面部獨(dú)有的感染。炎癥可通過(guò)根尖和牙周組織使感染想頜骨和頜周蜂窩組織蔓延。3口腔頜面部的筋膜間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，抗感染能力弱,感染經(jīng)此途徑迅速擴(kuò)散和蔓延口腔頜面部感染的特點(diǎn)4頜面部的血液和淋巴循環(huán)豐富。感染可循血液循環(huán)引起敗血癥和膿毒血癥。顏面部的靜脈瓣膜稀少或缺如，內(nèi)眥靜脈和翼靜脈叢直接與顱內(nèi)海綿竇相通引起顱內(nèi)感染，特別是“危險(xiǎn)三角”區(qū)感染。經(jīng)淋巴擴(kuò)散，導(dǎo)致引流區(qū)淋巴結(jié)炎。5面部汗腺、毛囊、皮脂腺也是細(xì)菌常住的部位，又暴露在外，容易損傷，細(xì)菌可經(jīng)破損的皮膚引起局部感染。口腔頜面部感染的診斷1診斷1）根據(jù)病史、癥狀、炎癥的典型體征2）特殊檢查：穿刺、超聲波、影像學(xué)檢查3）明確感染性質(zhì)時(shí)：可作分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、活檢2感染類(lèi)型

①多屬化膿性感染常見(jiàn)致病菌有金葡菌、溶鏈其次為大腸桿菌、綠膿桿菌，腐敗壞死性感染少見(jiàn)，

②特異性感染有結(jié)核、梅毒、放線(xiàn)菌。③HIV病毒感染智齒冠周炎的定義及病因第三磨牙阻生阻生牙牙冠被牙齦部分或全部覆蓋構(gòu)成盲袋，異物滯留不易清除盲袋中的溫度和濕度有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖冠周組織因萌出時(shí)的壓力和咬合創(chuàng)傷，造成局部血運(yùn)障礙，損傷后細(xì)菌可以侵入全身抵抗力下降定義：指第三磨牙阻生或不完全萌出時(shí)牙冠周?chē)浗M織發(fā)生的炎癥。常見(jiàn)于18~30歲年青人智齒冠周炎的臨床表現(xiàn)早期：僅磨牙后區(qū)不適，疼痛輕，無(wú)全身癥狀。加重時(shí)出現(xiàn)局部自發(fā)性跳痛伴放散痛。炎癥波及咀嚼肌時(shí)：出現(xiàn)張口受限，咀嚼和吞咽痛加重，口腔衛(wèi)生差。全身癥狀：全身不適，畏寒，發(fā)熱，頭痛食欲減退等。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)稍有升高。智齒冠周炎的臨床表現(xiàn)（檢查）下頜第三磨牙萌出不全或阻生牙冠周軟組織紅腫、潰爛、觸痛盲袋內(nèi)有膿性分泌物