危重病人病情觀察護(hù)理

危重病人的病情觀察及護(hù)理

濱醫(yī)附院兩腺外科齊瑩佳2013.04.15章節(jié)內(nèi)容

第一節(jié)危重病人的定義第二節(jié)準(zhǔn)備階段第三節(jié)病情觀察病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容第四節(jié)危重病人的護(hù)理第一節(jié)危重病人的定義危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之，可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理，是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。第二節(jié)準(zhǔn)備階段準(zhǔn)備階段分三個(gè)步驟：1、詳細(xì)了解病情，掌握病人對(duì)疾病認(rèn)知程度、心理情緒反應(yīng)、來(lái)自家庭社會(huì)等方面的信息，并對(duì)此作出客觀的評(píng)估。2、制定針對(duì)性的護(hù)理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施。3、環(huán)境準(zhǔn)備、物品配備、護(hù)理人員到位。第三節(jié)病情觀察觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。一、意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。

“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢問(wèn)思考間接觀察法三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見(jiàn)的典型面容常見(jiàn)的典型面容

急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

嘔吐物的觀察9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。三、病情觀察的內(nèi)容2生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。三、病情觀察的內(nèi)容3意識(shí)狀態(tài)的觀察

意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征、營(yíng)養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血分析值的變化。三、病情觀察的內(nèi)容4瞳孔

1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形狀3、對(duì)光反應(yīng)三、病情觀察的內(nèi)容5、6心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。四、危重病人的護(hù)理摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理”P(pán)PT文件危重病人的護(hù)理措施的具體實(shí)施（一）、盡量將病人安置于搶救室（或監(jiān)護(hù)室）

保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔、溫濕度適宜、光線柔和，避免不良刺激。（二）、臥位與安全：

根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適便于休息，對(duì)昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護(hù)性措施、給予床擋、約束帶、氣墊床等。（三）、管道護(hù)理：

保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無(wú)菌操作，防逆行感染。

1、氣管套管：

（1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過(guò)緊過(guò)松，以能容納一指為宜。

（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時(shí)更換金屬內(nèi)套管、紗布?jí)|，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。（3）氣管內(nèi)吸痰的正確方法

A:吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸。

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