糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的炎癥反應(yīng)研究

呼吸內(nèi)科課題組蒲曉雯AECOPD合并呼吸衰竭預(yù)后因素分析立題依據(jù)呼吸衰竭是AECOPD最常見且嚴重的并發(fā)癥，通常通過抗感染，吸氧，解痙平喘，祛痰等常規(guī)治療，及無創(chuàng)正壓通氣，大部分病人可得到緩解出院。而一部分病人因病情進一步加重，達到符合以下條件1，分泌物引流困難，有發(fā)生窒息可能2，發(fā)生神志障礙3，頑固性低氧血癥4，PaCO2重度升高（PaCO2>80mmHg）或PaCO2中度升高，但有進行性升高趨勢者5，有明顯呼吸肌疲勞征象或呼吸微弱。則須建立人工氣道，轉(zhuǎn)ICU治療行機械通氣。而患者行氣管插管甚至切開，機械通氣，及入住ICU病房，又面臨如繼發(fā)感染，呼吸機相關(guān)并發(fā)癥等的風(fēng)險，及患者本身精神，心理影響，護理，及住院時間，醫(yī)療費用負擔(dān)成倍加重。既往研究表明，多次入住ICU，也可作為評判COPD嚴重程度的一項監(jiān)測指標。而另一研究表明，當AECOPD合并呼吸衰竭，存活組更多應(yīng)用無創(chuàng)通氣，而死亡組更多應(yīng)用有創(chuàng)通氣，這也能反應(yīng)病情的嚴重程度。因此，如何在AECOPD合并呼吸衰竭早期合理，及時預(yù)測其影響預(yù)后的因素，并根據(jù)相應(yīng)的因素制定符合每例患者個人病情的治療方案，對有效治療AECOPD，防止病情進一步加重，惡化，避免氣管插管，提高患者舒適度及生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用及死亡度，均有一定作用。英國2010年更新的COPD指南推薦：當決定是否收治ICU并需要機械通氣時，年齡，F(xiàn)EV1，既往ICU住院史，既往肺功能狀況，體質(zhì)指數(shù)，長期需要家庭氧療的情況以及伴隨的并發(fā)癥，都是重要的預(yù)測因素。而我國國內(nèi)文獻大多數(shù)則作AECOPD呼吸衰竭患者死亡的相關(guān)研究。在如何避免AECOPD呼吸衰竭病情進上步加重惡化，進而須據(jù)氣管插管轉(zhuǎn)入ICU方面則著力不多。立項目的如何在AECOPD合并呼吸衰竭早期合理，及時預(yù)測其影響預(yù)后的因素，并根據(jù)相應(yīng)的因素制定符合每例患者個人病情的治療方案，對有效治療AECOPD，防止病情進一步加重，惡化，避免氣管插管，提高患者舒適度及生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用及死亡率。立項的意義早期預(yù)測及評估COPD合并呼吸衰竭患者的病情及病情惡化的可能相關(guān)因素，早期判斷預(yù)后，相對這些因素，哪些及時有效的治療措施可以減少患者病情惡化，避免氣管插管，甚至死亡。國內(nèi)外的相關(guān)研究經(jīng)查新，英國2010年更新的COPD指南推薦：當決定是否收治ICU并需要機械通氣時，年齡，F(xiàn)EV1，既往ICU住院史，既往肺功能狀況，體質(zhì)指數(shù)，長期需要家庭氧療的情況以及伴隨的并發(fā)癥，都是重要的預(yù)測因素。而我國國內(nèi)文獻大多數(shù)則作AECOPD呼吸衰竭患者死亡的相關(guān)研究。在如何避免AECOPD呼吸衰竭病情進上步加重惡化，進而須據(jù)氣管插管轉(zhuǎn)入ICU方面則著力不多。項目研究、開發(fā)的內(nèi)容（1）神志、咳嗽咳痰能力呼吸肌乏力及氣道堵塞是導(dǎo)致COPD患者呼吸衰竭的兩大主要原因，COPD患者由于病情遷延不愈，反復(fù)感染導(dǎo)致長期慢性消耗，營養(yǎng)低下，呼吸肌萎縮，另外感染導(dǎo)致氣道分泌物增多，氣促、氣喘及進食減少導(dǎo)致氣道水份丟失，痰粘加重氣道阻塞。故由于患者呼吸機疲勞，咳嗽無力，或部分老年患者本身存在腦中風(fēng)后遺癥等基礎(chǔ)疾病，或因缺氧，二氧化碳儲留導(dǎo)致的神志改變，咳嗽反射減弱或消失，而導(dǎo)致氣道痰堵加重。另外，神志清楚，及適宜的咳嗽排痰能力亦是早期應(yīng)用NIPPV的必要條件。因此，神志，及咳嗽咳痰能力是影響COPD并呼吸衰竭的預(yù)后是關(guān)鍵因素之一。項目研究、開發(fā)的內(nèi)容（2）營養(yǎng)狀況及鼻飼COPD是長期慢性消耗性疾病，尤其是老年患者，長期慢性缺氧，胃腸淤血，功能紊亂，反復(fù)感染導(dǎo)致進一步消耗。因此，營養(yǎng)不良進而加重呼吸肌的萎縮，乏力，低蛋白血癥導(dǎo)致免疫低下，易發(fā)或加重感染。多個研究證實，通過改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，如靜脈補充白蛋白，球蛋白，靜脈營養(yǎng)素，或加強腸內(nèi)高能營養(yǎng)素支持，對改善COPD患者的預(yù)后有明確的影響，本研究由于病情加重組多較早出現(xiàn)神志障礙，或痰堵，誤吸，而病情好轉(zhuǎn)組一般情況及進食較好，因此病情惡化組早期插鼻飼管率相對較高，但有研究表明，部分老年患者由于神志精神異常，一般情況差，胃納差，進食困難，甚至誤吸而加重氣道堵塞，因此，對于高齡、神智異常，營養(yǎng)低下的患者，盡早予鼻飼管，加強腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，防誤吸，是一種有效的，無痛苦的重要的輔助治療措施。項目研究、開發(fā)的內(nèi)容（3）是否合并多重耐藥菌或真菌感染感染COPD急性加重的主要原因，而合理、有效的抗感染亦是AECOPD的最重要的方案。但COPD患者長期反復(fù)感染，尤其是對于多次入住ICU，氣管插管史的患者，可能存在多重耐藥菌的定植。加之COPD患者急性加重期，糖皮質(zhì)激素作為緩解氣喘，呼吸困難，減輕氣道炎癥的常用治療。及營養(yǎng)不良，免疫力低下等因素，易合并多重耐藥甚至真菌感染，本研究結(jié)果表明，對于多重耐藥或真菌感染患者，加重抗感染治療難度，及對患者預(yù)后存在影響。因此對于部分較衰弱，長期反復(fù)感染，及有氣管插管或入住ICU史的老年COPD患者，須加強相關(guān)病原菌的檢測，加強抗生素的合理應(yīng)用的管理，防止進一步多重耐藥的發(fā)生。項目研究、開發(fā)的內(nèi)容（4）血氣分析通過本組的對照分析，發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)組和加重組的患者，入院時的PaO2無統(tǒng)計學(xué)差異，而PH、PaCO2在兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異。COPD患者存在長期慢性缺氧，二氧化碳儲留，及發(fā)呼吸性酸中毒為主的酸堿平衡紊亂。通過積極有效的抗感染，改善通氣，解痙平喘，部分患者的缺氧，二氧化碳儲留能得到緩解，但對于部分患者，尤其是重度二氧化碳儲留及酸中毒的患者，常常合并肺性腦病等神志改變，常規(guī)治療改善通氣的效果往往不佳，尤其對于二氧化碳儲留進行性加重的患者，及嚴重酸中毒甚至合并多重酸堿平衡紊亂者，往往是預(yù)后不良的表現(xiàn)[5]，須及早判斷，并即時予氣管插管。項目研究、開發(fā)的內(nèi)容（5）無創(chuàng)通氣的應(yīng)用：無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）能改善通氣，糾正呼吸衰竭，降低呼衰病人的插管率及繼發(fā)感染率，減輕病人痛苦，減少住院時間及費用，但無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用時機，適應(yīng)癥及禁忌癥，患者的順應(yīng)性及配合度因人而異，對部分患者呼吸通氣時機評估不足，或因患者抗拒或因存在神志，分泌物過多等禁忌癥，導(dǎo)致呼吸衰竭進行性加重，甚至導(dǎo)致肺性腦病、心衰、上消化道出血等嚴重并發(fā)癥而須緊急插管，甚至死亡。因此，對于有適應(yīng)癥的COPD合并呼吸衰竭患者，熟練掌握上機時機，耐心指導(dǎo)患者有效地配合及準確的呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)對AECOPD合并呼吸衰竭的預(yù)后有重要價值。同時應(yīng)準確掌握患者無創(chuàng)通氣的禁忌癥，及早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣失敗的指針，及時插管，方能防止患者病情進一步惡化，減低死亡率。項目研究、開發(fā)的內(nèi)容（6）合并癥及并發(fā)癥AECOPD合并呼吸衰竭，導(dǎo)