腦卒中二級(jí)預(yù)防指南課件

腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防1腦卒中的概念是指急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件（急性腦血管?。?。主要包括：

腦梗死

缺血性卒中

腦栓塞

出血性卒中

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦卒中的概念是指急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的2識(shí)別腦卒中常見癥狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的癥狀：1、突然單眼或雙眼短暫發(fā)黑或視物模糊2、突然視物雙或伴有頭暈。3、突然一側(cè)手、腳或面部發(fā)麻(木)

或伴有肢體無力。4、突然吐字不清，說話不清楚。5、突然頭暈，或伴有惡心嘔吐，甚至伴有心慌出汗等。6、沒有任何預(yù)感突然摔倒，或伴有短時(shí)神志不清這些癥狀可能持續(xù)一會(huì)然后會(huì)消失

。識(shí)別腦卒中常見癥狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的癥狀：3隨著生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，45歲以下的青年人發(fā)病率在逐漸上升我國卒中現(xiàn)狀—每年新發(fā)病例250萬,每年死于卒中150萬，2/3留下殘疾用于腦卒中的直接費(fèi)用每年約200億元個(gè)人、家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)腦血管病診治現(xiàn)狀有待提高腦卒中的現(xiàn)狀隨著生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，45歲以下的青年人發(fā)病率4腦卒中之缺血性腦血管病缺血性腦血管病占所有腦血管病的75%-80%短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞腦卒中之缺血性腦血管病缺血性腦血管病占所有腦血管病的75%-5重在預(yù)防一級(jí)預(yù)防指發(fā)病前預(yù)防。培養(yǎng)良好健康的生活方式，預(yù)防危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生，特別針對(duì)高危人群，通過改善不健康生活方式，及早控制危險(xiǎn)因素。二級(jí)預(yù)防

對(duì)已經(jīng)發(fā)生一次或多次卒中的患者，通過尋找卒中發(fā)生的原因，和控制可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，預(yù)防或降低卒中再發(fā)危險(xiǎn)。重在預(yù)防一級(jí)預(yù)防6二級(jí)預(yù)防從什么時(shí)候開始？

二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施-----中國缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作指南2014二級(jí)預(yù)防從什么時(shí)候開始？二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)7二級(jí)預(yù)防的目的已患腦卒中的病人預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)

二級(jí)預(yù)防的目的已患腦卒中的病人8如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防針對(duì)可干預(yù)危險(xiǎn)因素積極抗血小板或抗栓治療控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙限酒如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防針對(duì)可干預(yù)危險(xiǎn)因素積極9抗血小板治療1.對(duì)非心源性栓塞缺血性腦卒中或TIA患者，建議使用口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件（?級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)）。2.阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可作為首選的抗血小板藥物（?級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療最佳劑量為75mg～150mg/d。阿司匹林(25mg)＋緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。抗血小板治療1.對(duì)非心源性栓塞缺血性腦卒中或TIA患者，建議10抗血小板治療3.發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。若既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/d)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))?？寡“逯委?.發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(A11抗血小板治療4.發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%～99%)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。5.伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?？寡“逯委?.發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹12抗血小板治療6.非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))?？寡“逯委?.非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推13規(guī)范使用阿司匹林更安全有效最佳劑量最佳療程最佳劑型75-150mg/d長(zhǎng)期服用精確腸溶劑型規(guī)范使用阿司匹林更安全有效最佳劑量最佳療程最佳劑型75-1514心源性腦栓塞的抗栓治療（1）對(duì)于風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中/TIA患者，推薦使用華法林口服進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。定期查凝血功能，維持INR在2.0～3.0之間（?級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，可以使用阿司匹林單藥治療（?級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)）。也可以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（??級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）心源性腦栓塞的抗栓治療（1）對(duì)于風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)（包括15心源性腦栓塞的抗栓治療3.新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。心源性腦栓塞的抗栓治療3.新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥16心源性栓塞的抗栓治療4.伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)（??級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）。心源性栓塞的抗栓治療4.伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患17腦卒中的危險(xiǎn)因素

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡性別低出生體重遺傳種族地域可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：主要危險(xiǎn)因素：1、高血壓2、高膽固醇血癥3、糖尿病和糖代謝異常一般危險(xiǎn)因素：1、房顫或其他心臟病2、呼吸睡眠暫停綜合征3、吸煙4、嗜酒5、高鹽高脂飲食6、運(yùn)動(dòng)過少7、肥胖其他高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、高尿酸血癥等腦卒中的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的可干預(yù)的18高血壓高血壓19血壓與中風(fēng)

收縮壓每增加10mmHg，卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每增加5mmHg，卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加46%。血壓與中風(fēng)20危險(xiǎn)因素控制-高血壓

二級(jí)預(yù)防——定期監(jiān)測(cè)血壓，積極降壓血壓日記

1、既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓大于等于140mmHg或舒張壓大于等于90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。對(duì)于血壓小于140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

2、既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病數(shù)天后應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。推薦應(yīng)用長(zhǎng)作用制劑，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低心腦血管病的發(fā)生危險(xiǎn)，并提高用藥的依從性。因此，卒中患者需降壓，且平穩(wěn)降壓

危險(xiǎn)因素控制-高血壓

二級(jí)預(yù)防——定期監(jiān)測(cè)血壓，積極降壓21危險(xiǎn)因素控制-高血壓3.由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)。4.降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。危險(xiǎn)因素控制-高血壓3.由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率22血壓越低越好嗎？？？

1.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄者血壓太低加重卒中風(fēng)險(xiǎn)，有雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者血壓不能降太低。

2.根據(jù)患者具體情況采用個(gè)體化的降壓標(biāo)準(zhǔn)，可優(yōu)先給予具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的長(zhǎng)效CCB。血壓越低越好嗎？？？1.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄者血壓太低23脂代謝異常脂代謝異常24調(diào)整血脂的重要性

總膽固醇（TC）水平每增加1mmol/L（38.5mg/dl），缺血性卒中的危險(xiǎn)增加25％。研究表明降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低。LDL-C每降低10%，卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%。隨著LDL水平的降低，心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)減少。調(diào)整血脂的重要性

總膽固醇（TC）水平每增加1mmol/L25調(diào)整血脂的方法降低膽固醇水平主要通過生活方式改變和使用他汀類藥物。文獻(xiàn)報(bào)道只有他汀類可以降低卒中的危險(xiǎn)，使二級(jí)卒中預(yù)防的危險(xiǎn)下降26％。調(diào)整血脂的方法降低膽固醇水平主要通過生活方式改變和使用他汀類26脂代謝異常

2014中國指南推薦意見對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，均應(yīng)啟動(dòng)他汀類長(zhǎng)期治療以減少腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))有證據(jù)表明將LDL-C降低大于等于50%或LDL-C小于等于1.8mmol/L，二級(jí)預(yù)防更為有效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致的卒中患者（70%-99%），推薦LDL-C在1.8mmol/L以下(?級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。脂代謝異常

2014中國指南推薦意見對(duì)于非心源性缺血性卒中或27脂代謝異常

2014中國指南推薦意見長(zhǎng)期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）老年人或合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，初始劑量不宜過大(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))脂代謝異常

2014中國指南推薦意見長(zhǎng)期使用他汀類藥物治療總28中國專家共識(shí)：

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)<1.8mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>50%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中國專家共識(shí)：

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL目標(biāo)值他汀類藥物29

糖代謝異常糖代謝異常30糖尿病——腦中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病死于腦血管病的患者較非糖尿病患者高2～4倍；糖尿病對(duì)卒中的預(yù)后也有顯著的不良影響，可使其致殘率和病死率明顯升高。糖尿病——腦中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病死于腦血管病的患者較非糖31如何控制血糖飲食控制適當(dāng)運(yùn)動(dòng)降糖藥物血糖監(jiān)測(cè)科學(xué)教育如何控制血糖飲食控制32糖代謝異常和糖尿病

2014中國指南推薦意見缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測(cè)，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))糖代謝異常和糖尿病

2014中國指南推薦意見缺血性腦卒中或T33糖代謝異常和糖尿病

2014中國指南推薦意見對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)為小于7%(?級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全面管理(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))糖代謝異常和糖尿病

2014中國指南推薦意見對(duì)糖尿病或糖尿病34

吸煙吸煙35吸煙——卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究分析發(fā)現(xiàn)，吸煙可使缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)增加90％，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)增加近2倍。吸煙是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不吸煙女性被動(dòng)吸煙和卒中的發(fā)生有肯定的聯(lián)系。吸煙者的配偶由于被動(dòng)吸煙，其卒中風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者的配偶增加近1倍吸煙——卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究分析發(fā)現(xiàn)，吸煙可使缺血性卒中的36建議

（1）堅(jiān)決勸告吸煙的卒中患者戒煙，避免被動(dòng)吸煙。（2）采用綜合性控?zé)煷胧?，?duì)吸煙者干