院前急救診療技術操作規(guī)范

院前急救診療技術操作規(guī)范第一章常見疾病的院前診療常規(guī)第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)一、心臟驟停心臟驟停是指突然心臟泵功能停止，心臟有效排血量為零的狀態(tài)。在立即干預下或可逆轉(zhuǎn)，否則很快引起死亡。常見原因有心源性的疾病，如冠心病、急性心梗、急性冠脈綜合征、嚴重的心律失常等；也有非心源性的疾病，如中毒、電擊、嚴重創(chuàng)傷、電解質(zhì)紊亂等。（一）、診斷依據(jù)1、突然意識喪失。2、呼吸停止或抽搐樣呼吸。3、大動脈搏動消失或心音消失。4、瞳孔散大。5、心電圖表現(xiàn)：室顫、持續(xù)性心搏停頓、無脈性電活動或等電位線。（二）、救治原則1、心室顫動（1）、室顫持續(xù)則立即電擊除顫，如果除顫儀是雙相波，一般選擇120~200J能量；如果是單相波，則給予360J的初始能量，隨后亦可用360J能量；如果不知道除顫儀有效能量范圍，可使用200J的初始能量，第2次和隨后除顫，則選用相同或較高能量。如無室顫則持續(xù)標準胸外按壓。（2）、開放氣道或氣管插管。（3）、使用便攜式呼吸器輔助呼吸或口對口人工呼吸。（4）、開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg/次，3~5分鐘1次。（5）、持續(xù)心電監(jiān)護。（6）、可酌情應用可達龍150~300mg加于25%G.S20ml緩慢iv、利多卡因50mgiv、硫酸鎂1~2g加于25%G.S20mliv.2、無脈電活動和心臟停博（1）、持續(xù)標準胸外按壓。（2）、開放氣道或氣管插管。（3）、使用便攜式呼吸器輔助呼吸或口對口人工呼吸。（4）、開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mgiv，每3~5分鐘1次。靜脈注射阿托品1mg/次，3~5分鐘可重復1次（無脈電活動室率小于60次/分時）。（5）、持續(xù)心電監(jiān)護。（三）、轉(zhuǎn)送條件1、自主心跳恢復后，無致命性心律失常和收縮壓大于80mmHg。2、現(xiàn)場急救已超過30分鐘。3、在公共場合搶救心臟驟停時，不宜時間過長，可邊搶救邊轉(zhuǎn)送。（四）、注意事項1、每次給藥后靜脈注射0.9%生理鹽水20ml，抬高注射肢體30度數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外按壓。2、當靜脈通道不能建立時，腎上腺素等可氣管內(nèi)給藥，但能量需加至靜脈用藥的2倍，用5～10ml生理鹽水稀釋后注入氣管，然后用力擠壓呼吸氣囊3～5次。3、無電除顫器時，可立即在心前區(qū)叩擊復律，僅叩一次，并隨即開始胸外按壓。4、有除顫器時，按CPR—心電圖—除顫—用藥順序反復進行直至復蘇或死亡；無除顫器時，按CPR-心電圖-用藥順序反復進行直至復蘇或死亡。5、若監(jiān)護器上的心電圖形難以區(qū)分是無脈電活動、心室停博還是室顫，可以進行除顫；6、當患者發(fā)生斷頭、全身已焚毀、已腐敗或僵硬、腦心肝與身體分離情況之一時，不進行復蘇。（五）、復蘇后持續(xù)生命支持復蘇后持續(xù)生命支持是指患者經(jīng)現(xiàn)場搶救恢復自主循環(huán)后至到達醫(yī)院監(jiān)護病房，約半小時的院前醫(yī)療過程。救治原則如下：1、維持氣道通暢。2、維持有效人工呼吸。3、吸純氧6～8L/分鐘。4、頭部冷敷。5、頭部抬高30度。6、維持血壓。酌情選用多巴胺40mg、可拉明0.375g、絡貝林3mg、納洛酮0.8mg、胺碘酮150mg、利多卡因50～250mg、硫酸鎂1～2g二、急性心肌梗死急性心肌梗死是由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重持久地急性缺血、缺氧而引起的局部心肌壞死。典型的臨床表現(xiàn)為劇烈持久的胸骨后壓榨樣疼痛，特征性心電圖改變以及心肌酶改變。急性心肌梗死發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)死亡率最高，易發(fā)生猝死。（一）、診斷依據(jù)1、大多有冠心病或心絞痛病史。2、驟然發(fā)病，劇烈胸痛。疼痛嚴重且持久，時間大于30分鐘，休息及含服硝酸甘油不能緩解。3、心電圖表現(xiàn)為至少2個肢體導聯(lián)或相鄰2個以上的胸前導聯(lián)T波高尖、ST段抬高大于0.1mv及T波倒置，繼而出現(xiàn)病理性Q波，以后心電圖表現(xiàn)有一定的演變規(guī)律。（二）、救治原則1、患者平臥位，停止任何主動活動。2、吸氧。3、生命體征監(jiān)測，包括心電、血壓、脈搏、血氧飽和度等。4、無低血壓時（收縮壓在90mmHg以上），靜脈滴注硝酸甘油15ug/分鐘。5、給予有效鎮(zhèn)痛劑或地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射。6、所有患者若無禁忌癥均應立即嚼服阿司匹林300mg。7、及時處理各種并發(fā)癥，如心源性休克、致命性心律失常等。（三）、注意事項1、低血壓或疑為右室梗死的病人禁止用硝酸甘油。嚴重低血壓時可給予多巴胺。2、非ST段抬高型心肌梗死患者可表現(xiàn)為ST段降低或無診斷意義或正常心電圖。ST段降低表示心臟發(fā)生重大不良事件危險性增加，要特別引起高度重視。院前處理基本同急性心肌梗死。3、轉(zhuǎn)運途中要持續(xù)生命體征和心電監(jiān)測。4、及時向接診醫(yī)院預報，做好接診準備。三、急性左心衰竭急性左心衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量急劇降低，導致組織器官灌注不足和急性肺水腫綜合征。常見于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重。（一）、診斷依據(jù)1、曾有勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難病史，心臟病史，高血壓病史等。2、突然發(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫痰，甚至涌出。病人端坐呼吸，顏面發(fā)紺。3、兩肺早期可聞及哮鳴音，稍晚出現(xiàn)濕羅音，可有第三或第四心音。心率加快，呈奔馬律。可有心房顫動或室性早搏等心律失常。初期血壓可升高，可捫及交替脈。（二）、救治原則1、保持呼吸道通暢，持續(xù)純氧吸入，高流量鼻導管吸氧8L/min，并使用裝有消泡劑的濕化瓶，使動脈血氧飽和度達到95%以上。對意識模糊或呼吸無力者可行氣管插管，機械輔助呼吸。2、使患者呈半坐位，雙小腿下垂。3、首選靜點硝酸甘油，從10ug/min開始，10～15分鐘增加5～15ug/min,直至250ug/min。使收縮壓維持在90～100mmHg。4、靜脈緩慢注射呋塞米20～80mg。5、靜脈緩慢注射西地蘭0.4mg加入25%G.S20ml。6、收縮壓低于90mmHg時也可用多巴胺40～80mg加入5%G.S250ml靜點。（三）、轉(zhuǎn)送注意事項1、保持呼吸道通暢。2、持續(xù)吸氧。3、保持靜脈通道。4、使患者呈半坐位，小腿下垂，盡可能舒適。5、患者病情嚴重者提前通知接診醫(yī)院，做好接診準備。四、心源性休克心源性休克80%是由于大面積心肌梗死所致，其中部分是由于機械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌或右室心肌梗死所致。其他如急性心臟壓塞、急性肺源性心臟病、心肌炎、心瓣膜病變、嚴重心律失常、心肌病、慢性心功不全終末段、藥物中毒等均可導致心源性休克。（一）、診斷依據(jù)1、具有典型的心臟病史及癥狀。2、早期精神緊張或煩躁不安，進而出現(xiàn)表情淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷。3、皮膚蒼白，發(fā)紺或花斑狀改變，四肢濕冷。4、脈搏細數(shù)，大于150次/分。5、休克早期血壓正?；蚪咏?。中期和后期血壓會明顯下降。尿量減少。（二）、救治原則1、頭與雙下肢均抬高20°左右。2、暢通呼吸道，吸氧。3、補液。4、維持血壓?？墒走x多巴胺40mg或更大劑量靜脈維持輸注，以確保血壓達到或接近90/60mmHg。必要時加用間羥胺。根據(jù)需要亦可選用血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油，用量宜小，5～20ug/min靜脈維持輸注，可擴張小動脈（阻力血管）而增加心排血量和組織灌注。是使用大劑量升壓藥物時的必用藥物。（三）、注意事項1、轉(zhuǎn)運途中心電監(jiān)護。2、注意保暖。3、盡量將患者送至可以行急診再灌注治療（主動脈內(nèi)氣囊反搏）的醫(yī)院。五、高血壓急癥高血壓急癥，指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在短時間內(nèi)血壓急劇升高，且同時出現(xiàn)腦、心、腎等臟器功能損害，如不及時處置可能出現(xiàn)嚴重后果。（一）、診斷依據(jù)1、可能有高血壓病、腎炎、妊娠中毒等病史。2、臨床癥狀多樣化，患者有突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力模糊、皮膚潮紅、發(fā)熱等癥狀，甚至昏迷、抽搐，也有出現(xiàn)呼吸困難、急性左心衰、肺水腫、半身麻木、偏癱、失語等癥狀。3、血壓急劇上升，收縮壓超過26kpa(200mmHg)或舒張壓超過17.3kpa(130mmHg)。（二）、救治原則1、穩(wěn)定情緒，必要時給予地西泮10mg緩慢iv。2、吸氧。嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化，保持呼吸道通暢。3、控制血壓。院前條件有限，時間短暫，對不伴有其它合并癥的可使用緩和的降壓藥，但血壓降低不宜過快，使血壓逐漸降低至160/90mmHg左右，可選擇烏拉地爾靜注或靜滴；亦可酌情選用20%甘露醇250mlivgtt,呋塞米40mg加入25%G.S20mliv等處置。對有急性靶器官功能損害者，應使血壓快速降至160～170/90～100mmHg（勿降至正常范圍）。（三）、注意事項1、院前急救時以穩(wěn)定病情，及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院為基本目標。高血壓急癥院前只處理癥狀，不處理原發(fā)病。2、降壓要適度，不易過快、過低。3、妊娠子癇應靜脈注射硫酸鎂，慎用利尿劑，禁用硝普鈉和轉(zhuǎn)換酶抑制劑。4、途中持續(xù)進行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。5、轉(zhuǎn)送途中持續(xù)給氧。六、心律失常心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導速度和傳導順序等異常，是心臟疾病的一種表現(xiàn)，多數(shù)情況下不是一種獨立的疾病整體，其為內(nèi)科常見急癥之一，某些心律失常如不及時處理，患者可有生命危險。（一）、診斷依據(jù)1、可有心悸、無力、頭暈等癥狀。室性心動過速或室顫時，可出現(xiàn)暈厥、猝死。2、如有器質(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有心率快或慢，或心律不規(guī)律改變，房顫時可有脈短絀。3、常規(guī)12導聯(lián)心電圖（加做長Ⅱ?qū)В?，或動態(tài)心電圖對診斷具有重要價值。（二）、救治原則1、快速心律失常（1）、陣發(fā)性室上性心動過速（包括房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速。）①、興奮迷走神經(jīng)，做深吸氣后屏氣，壓迫眼球或頸動脈竇按摩。②、維拉帕米5mg緩慢iv（5分鐘）；有器質(zhì)性心臟病或心功不全者首選可達龍150mg10分鐘以上靜脈注射；無其他藥物時可選擇西地蘭0.2～0.4mg加入25%G.S20ml緩慢iv。預激綜合征導致的室上性心動過速禁用異搏定和西地蘭。血液動力學不穩(wěn)定的病人，緊急情況下可選用電復律。（2）、室性心動過速①、血液動力學不穩(wěn)定室性心動過速不穩(wěn)定的單形性室性心動過速，立即行同步電轉(zhuǎn)復律術，初始能量為100J,如無反應，則可階梯式遞增能量。如無脈搏性室性心動過速，則立即給予高能量非同步電擊轉(zhuǎn)復。電擊的初次能量，雙相波200J，第2次和隨后電擊能量相同或增高。單相波除顫器所有非同步除顫能量均為360J，不應使用低能量，否則可能引發(fā)室顫。②、血液動力學穩(wěn)定的室性心動過速可用可達龍150mg,10分鐘以上緩慢靜脈注射，然后以1mg/分維持靜脈點滴。利多卡因初始劑量是1～1.5mg/kgiv,如室速持續(xù)，5～10分鐘后可再給0.5～0.75mg/kg,最大劑量為4mg/kg。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者首選可達龍，不宜用利多卡因、心律平等。③、尖端扭轉(zhuǎn)室速認真識別，因其治療不同于其他治療。首選硫酸鎂，首劑2～5g,3～5分鐘以上靜脈注射。異丙腎上腺素有助于控制該類室速，使用時應持續(xù)進行心臟監(jiān)護，但本藥可使部分室速惡化為室顫，應慎用。禁用電復律。（3）、心室顫動、心室撲動立即非同步直流電復律。雙相波首次200J。單相波360J。行標準心肺復蘇術。（4）、快速心房顫動、心房撲動以控制心室率為主。西地蘭0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，或選用可達龍（劑量同上）等。注意：預激綜合征合并房顫①、禁用抑制房室結(jié)傳導的藥物，如西地蘭、維拉帕米、倍他樂克等，因可能惡化為室顫。②、心室率大于200次/分，血流動力學穩(wěn)定，可選用可達龍或心律平等。2、緩慢心律失常（1）、無癥狀的心動過緩，心率≥45次/分，無需治療。僅給氧和注意觀察。若伴有某些明顯的異常癥狀和體征，包括胸痛、呼吸困難、神志改變、心力衰竭、心肌缺血、心梗等要立即做相應處理。（2）、房室傳導阻滯時，若為Ⅰ度和Ⅱ度文氏阻滯可觀察，一般不需處理；若為Ⅱ度Ⅱ型或完全房室傳導阻滯，應立即送可安裝起搏器的醫(yī)院進行治療。途中可試用阿托品或異丙基腎上腺素緩慢靜脈滴注，使心室率維持在50次/分左右，以癥狀減輕，維持基本灌注為原則。（三）、注意事項1、病情改善或好轉(zhuǎn)，需要起搏、電復律者應盡快送醫(yī)院治療。2、尖端扭轉(zhuǎn)室速禁用電復律。3、途中吸氧，保持呼吸道通暢。4、保持靜脈通暢。5、做好途中監(jiān)護，必要時心電監(jiān)護。第二節(jié)呼吸系統(tǒng)一、支氣管哮喘哮喘是由于致敏因素或非致敏因素作用于機體，引起可逆性支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、分泌物增多等病理變化的疾病。常在夜間和（或）清晨反復發(fā)作、加劇。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難，雙肺哮鳴音。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。持續(xù)24小時仍不緩解的哮喘稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。（一）、診斷依據(jù)1、病史（1）、可有反復哮喘發(fā)作史或過敏源接觸史。常與冷空氣、物理化學刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關。（2）、可有激素依賴和長期應用B2受體激動劑史。2、癥狀及體征（1）、呈重度呼氣性呼吸困難，端坐呼吸，大汗，精神緊張甚至昏迷。（2）、查體：呼吸急促，頻率﹥30次/分，口唇發(fā)紺，輔助呼吸肌參與呼吸運動，雙肺呼氣時間延長，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失（沉默肺）。（3）、上述癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。（4）、除外其他原因引起的喘息、胸悶、咳嗽。（二）、救治原則1、吸氧，流量為1～3L/min，有條件時可進行無創(chuàng)輔助通氣。2、擴張支氣管（1）、可用沙丁胺醇（舒喘靈）、博利康尼（間羥叔丁腎上腺素）等B2受體興奮劑的氣霧劑吸入。（2）、喘定0.25g加入葡萄糖液體20ml緩慢靜脈注射。（3）、0.1%腎上腺素0.3～0.5ml皮下注射，必要時可間隔10～15分鐘后重復應用1～2次（對老年人必須慎用）。3、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg或甲基強的松龍40～80mg靜脈滴注。4、注意去除誘因，及時脫離致敏環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等伴發(fā)情況。5、輔助呼吸：經(jīng)上述治療仍無改善者，心率﹥140次/分或有血壓下降時，應及時行氣管插管，應用呼吸機。（三）、注意事項1、必須持續(xù)吸氧。2、保持靜脈通道通暢。3、途中嚴密監(jiān)護神志、呼吸、血壓、心率、心律的變化。4、哮喘有肺源性和心源性之分，以上治療適合肺源性哮喘。5、皮下注射腎上腺素對危重支氣管哮喘，年齡小于40歲，無心臟病史的患者有時很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血壓、甲狀腺機能亢進者禁用。二、氣胸氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。（一）、診斷依據(jù)1、大多有外傷或肺部疾患，少數(shù)原因可不明。2、自感胸痛、胸悶、呼吸困難。3、檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿、叩診過清音、呼吸音減弱或消失，氣管偏向健側(cè)。（二）、救治原則1、置坐位。2、持續(xù)吸氧。3、若為閉合性氣胸呼吸極度困難時，用最大號注射器在患者第二肋間鎖骨中線抽氣。4、若為開放性氣胸，傷口上敷料覆蓋后再用塑料布覆蓋，襯上棉墊再用寬繃帶纏繞胸部包扎封閉傷口。5、若為張力性氣胸呼吸極度困難時，用帶有橡皮指套（指端開小孔）的粗針頭于患側(cè)第2肋間鎖骨中線穿刺放氣。（三）、注意事項1、張力性氣胸必須現(xiàn)場緊急處置。2、途中必須密切監(jiān)測病情變化，有并發(fā)癥發(fā)生，緊急對癥處理。三、呼吸衰竭呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣換氣功能嚴重阻礙，以致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應的臨床癥狀。臨床上以動脈血氧分壓(PaO2)﹤60mmHg，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）﹥50mmHg作為診斷呼吸衰竭的依據(jù)。若僅PaO2﹤60mmHg，PaCO2正?；虻陀谡r即為Ⅰ型呼吸衰竭，若PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg時，即為Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸衰竭按發(fā)病急緩分急性和慢性。（一）、診斷依據(jù)1、病史：急性呼吸衰竭患者常有氣道阻塞、溺水、藥物中毒、中樞神經(jīng)肌肉疾患、急性肺栓塞等病史；慢性呼吸衰竭急性發(fā)作患者存在慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病病史。2、癥狀（1）、呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律和頻率的變化，三凹征。（2）、神經(jīng)精神癥狀：輕者有智力和定向力障礙以及血管搏動性頭痛，重者出現(xiàn)神志淡漠，肌肉震顫，多汗抽搐，甚至嗜睡、昏迷。（3）、循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)心動過速、血壓升高、嚴重時血壓下降、甚至休克。常見各種心律失常?？沙识俗粑⒆辖C，聽診可及肺部濕羅音和呼氣時喘鳴。（二）、救治原則1、機械輔助通氣，是搶救呼吸衰竭患者的首選?？蛇M行無創(chuàng)或有創(chuàng)的機械通氣，若病人處于昏迷狀態(tài)，則需立即氣管插管。2、吸氧。吸氧是治療呼吸衰竭必要的手段，無論何種方式，必須快速有效輸入。Ⅰ型呼吸衰竭高流量吸氧；Ⅱ型呼吸衰竭低流量吸氧。急性呼吸衰竭時給予高流量吸氧，病情穩(wěn)定后必須將吸氧濃度調(diào)節(jié)到糾正缺氧的最低水平，慢性Ⅱ呼吸衰竭急性發(fā)作時，給予鼻導管低流量吸氧。3、支氣管擴張劑的使用。喘定0.25g稀釋后緩慢靜脈注射。4、慢性呼吸衰竭患者，可以應用地塞米松10～20mg靜脈注射。5、呼吸興奮劑的應用（1）、呼吸中樞受抑制時，如藥物中毒、原發(fā)性肺泡低通氣綜合征等選用呼吸興奮劑效果較好。（2）、對于神經(jīng)—肌肉疾患所致的通氣障礙禁用，應立即采用機械通氣。（3）、肺炎、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形，不宜使用呼吸興奮劑。（4）、慢性阻塞性肺病患者不提倡使用。（5）、常用藥物：可拉明、絡貝林。（三）、注意事項轉(zhuǎn)運途中要嚴密監(jiān)測患者血氧濃度的變化，必要時采取相應措施。慢阻肺吸氧流量不宜過大。第三節(jié)消化系統(tǒng)上消化道大出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，如食道、胃、十二指腸、上段空腸及胰管和膽道的出血，可因炎癥、機械、血管、腫瘤等因素引起，也可為鄰近器官的病變和全身性疾病累及胃腸道所致。（一）、診斷依據(jù)1、可能有胃、十二指腸潰瘍、肝硬化、食道靜脈曲張、消化道腫瘤、出血患者服藥史、創(chuàng)傷及手術史等。2、常有惡心、心慌等前驅(qū)癥狀，有頭暈、乏力、心悸等癥狀。3、嘔血、黑便。4、出血多時，出現(xiàn)休克體征：面色蒼白、貧血貌，四肢厥冷，出冷汗，血壓低，心率快。5、腸鳴音弱。（二）、救治原則1、患者保持安靜臥位，對煩躁者使用鎮(zhèn)靜藥物。2、吸氧。3、保持呼吸道通暢。4、開放靜脈通道，及時補充血容量。5、酌情選用地西泮10mgiv，立止血1～2uiv，或止血芳酸0.4加入補液靜點。6、上消化道潰瘍出血可用甲氰米胍0.6加入0.9%生理鹽水250ml靜點。（三）、注意事項1、轉(zhuǎn)送途中需要嚴密監(jiān)護心電、神志、血壓、脈搏、呼吸狀況，并轉(zhuǎn)送具有搶救能力的醫(yī)院。2、嘔血量大時，要嚴防誤吸。第四節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)一、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素嚴重不足，胰島素反調(diào)節(jié)激素（升糖激素）不適當增加等引起的糖和脂肪代謝紊亂，以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，而以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病的急性并發(fā)癥之一。多見于Ⅰ糖尿病，Ⅱ糖尿病亦可發(fā)生。（一）、診斷依據(jù)1、有糖尿病史，尤其是Ⅰ糖尿病史。通常有誘因存在，如急性感染，控制血糖藥物中斷或治療不足，精神刺激或應激，飲食失調(diào)，并發(fā)其它疾病，妊娠及分娩等。2、起病急驟，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、甚至嗜睡、昏迷等。3、以嚴重脫水和周圍循環(huán)衰竭、酸中毒為明顯特征（1）、嚴重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（櫻桃紅），呼吸深快，部分患者呼出氣中有爛蘋果味等。（2）、周圍循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降，少尿、無尿甚至休克。（3）、神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷。（二）、救治原則1、立即快速測血糖。2、建立靜脈通道，盡快開始補液。應該視脫水和心功能決定補液速度和補液量。如無心、腎功能不全者應按先快后慢原則補給，其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)決定補液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水，有條件可加入胰島素，劑量按每小時4～6u，通常院前不必補鉀。3、可以鼓勵患者口服淡鹽水。（三）、注意事項1、轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征。2、保持靜脈通道通暢，持續(xù)補液。3、必要時吸氧。二、糖尿病低血糖昏迷血糖濃度低于2.8mmol/L，是低血糖癥的標志，血糖過低可以導致患者出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。低血糖昏迷時間超過6小時，即使血糖恢復正常而意識也難以恢復。（一）、診斷依據(jù)1、患者發(fā)病前多有心悸、出冷汗、手足顫抖、面色蒼白、饑餓感、煩躁、腹痛等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，有些患者表現(xiàn)為精神紊亂、行為異常甚至性格改變。2、如低血糖嚴重而持久，患者進入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，新生兒和嬰兒低血糖常以驚厥為主。（二）、救治原則1、立即快速做血糖監(jiān)測。2、靜脈注射50%或25%葡萄糖溶液40～100ml，而后靜脈滴注5%葡萄糖溶液。（三）、注意事項靜脈注射葡萄糖后，若患者意識恢復，應做快速血糖檢查；根據(jù)血糖檢查結(jié)果決定是否靜脈滴注高張?zhí)牵驗槿绻o糖量不足，患者清醒后又可昏迷。第五節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)一、急性腦血管病急性腦血管?。ㄓ址Q卒中）是由腦部血供異常而引起的神經(jīng)功能損傷，并可導致腦部損傷。卒中可分為缺血性卒中和出血性卒中，約有85%為缺血性卒中。缺血性卒中多由腦血管閉塞引起，通常包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、栓塞和血栓形成，出血性卒中多由腦動脈破裂引起，伴有血管痙攣，包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。（一）、診斷依據(jù)1、多有高血壓、心臟瓣膜病史、長期腦動脈硬化癥狀或短暫性腦缺血發(fā)作，部分患者以往有頭痛發(fā)作史，中老年人較多見，部分患者有頭痛、頭暈、肢體麻木、無力、嘔吐等前驅(qū)癥狀。腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血多數(shù)在活動狀態(tài)時（如激動、用力）起病，腦梗塞常于睡眠中或安靜休息時發(fā)病。2、癥狀與體征（1）、病情輕重不一，輕者僅有頭痛、嘔吐，重者全腦癥狀明顯。（2）、多數(shù)病人以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、偏癱、意識障礙等。部分患者表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、復視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、聲嘶、同向偏盲、眼肌麻痹、肢體共濟失調(diào)、感覺障礙等。（3）、患者可能出現(xiàn)生命體征、瞳孔改變及腦膜刺激征等。（二）、救治原則1、吸氧，并及時清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，防止誤吸。如發(fā)現(xiàn)舌后墜影響呼吸，應立即下口咽通道。2、控制血壓，腦卒中是可能出現(xiàn)反應性高血壓，由于院前條件有限，時間短暫，不宜使用降壓藥物。血壓過高（收縮壓＞200mmHg時），可適當選用溫和的降壓藥物，使血壓逐漸降到160/90mmHg上下。3、降低顱內(nèi)壓，酌情選用20%甘露醇125mlivgtt、呋塞米40mg加入25%GS20mliv、地塞米松10mgiv等。（三）、注意事項1、及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院，并積極聯(lián)系有搶救能力的醫(yī)院，保證病人早期（最好3小時內(nèi)）行溶栓治療。2、應用甘露醇等滲透脫水劑過程中，其用量及藥液滴速應視心功能而定。3、院前不明確診斷時，不宜冒然使用止血藥或擴血管藥。4、轉(zhuǎn)運途中準備嘔吐污物袋。5、途中密切監(jiān)護意識、瞳孔、生命體征的變化。二、癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)癲癇是病程中大腦神經(jīng)元反復發(fā)作的異常放電而導致短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)為特征。全身強直—陣攣發(fā)作稱癲癇大發(fā)作，以意識喪失及全身抽搐為特征。（一）、診斷依據(jù)1、常有類似反復發(fā)作病史。2、常有意識喪失、強直性肌肉痙攣、面或肢體抽動，口吐白沫，瞳孔擴大、對光反射消失，數(shù)分鐘后抽出停止，常有繼續(xù)數(shù)小時的神志不清。3、大發(fā)作的臨床表現(xiàn)分為三個過程（1）、強直期：所有骨骼肌持續(xù)性收縮，上瞼上抬，眼球上竄，口部緊閉、可能咬破舌尖。上肢屈曲、下肢伸直。此期持續(xù)10～20秒。（2）、陣攣期：為收縮與松弛交替出現(xiàn)，持續(xù)1分鐘左右。（3）、驚厥后期：陣攣期以后，有短暫的強直痙攣，造成牙關緊閉和大小便失禁，呼吸首先恢復，逐漸意識恢復正常，對發(fā)作全過程無記憶。（二）、救治原則1、一般處理：立即平臥松解衣領，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸；用紗布或毛巾等包壓舌板墊入上下臼齒之間，并用兩掌輕托下頜，以防止下頜脫臼和舌咬傷。抽出后如呼吸未能恢復，應立即行人工通氣。2、持續(xù)吸氧。3、控制抽搐：首選地西泮10～20mg緩慢靜脈注射，必要時15～20分鐘重復給藥一次。4、防治腦水腫：如果為頻繁抽搐，容易引起腦水腫，應酌情給予20%甘露醇250mlivgtt。（三）、注意事項1、轉(zhuǎn)運過程中保持靜脈通道通暢。2、地西泮可抑制呼吸，用藥時需要注意觀察呼吸、心率、血壓情況。第六節(jié)意外傷害一、墜落傷墜落傷是指人們?nèi)粘９ぷ骰蛏钪?，從高處墜落，受到高速沖擊力和機械力的沖撞，使人體組織和器官遭到一定程度的破壞而引起的損傷。（一）、診斷依據(jù)1、外傷史：患者有從高處墜落傷史，傷后出現(xiàn)不同程度的機體損傷。2、觀察患者的四大生命體征，檢查受傷部位及情況。3、根據(jù)患者的受傷部位，意識狀態(tài)，面容表情，出血量的多少，做出正確的判斷，多臟器損傷往往造成死亡。（二）、救治原則1、首先對病人進行快速全面的粗略檢查，排除病人是否有呼吸道梗阻、休克、大量出血等致命的征象。2、保持呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)的血凝塊、分泌物等，同時松解傷員的頸、胸部衣扣。若舌已后墜，則在頸椎無嚴重的骨折和脫位時抬起下頜，頭側(cè)位。3、對于心臟驟停者要立即行心肺復蘇，開放靜脈通道，迅速給予靜脈補液，可先快速補充生理鹽水。4、周圍血管傷大出血，壓迫傷部以上動脈干至骨骼。直接在傷口上放置厚敷料，繃帶加壓包扎以不出血和不影響肢體血循環(huán)為宜。如上述方法無效，可用止血帶，原則上盡量縮短使用時間，一般以不超過半小時為宜，做好標記，注明止血時間。5、在搬運和轉(zhuǎn)送過程中，頸部和軀干不能前驅(qū)或扭轉(zhuǎn)，而應使脊柱伸直，戴頸托。絕對禁止一個抬肩一個抬腿的搬法，以免發(fā)生或加重截癱。（三）、注意事項1、高空墜落傷常合并兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的，即多發(fā)傷，傷情變化快，具有休克、感染、死亡發(fā)生率高等特點。2、墜落傷傷情復雜，時間緊迫，閉合傷較開放傷檢查困難，容易漏診，必須引起注意。3、對可疑顱底骨折和腦脊液漏者切忌做填塞，以免導致顱內(nèi)感染。4、墜落在地的傷員，應初步檢查傷情，不要搬動搖晃。5、注意固定頸部、胸腰部脊椎，搬運時保持動作一致平穩(wěn)，避免脊椎彎曲扭動。6、途中必須密切監(jiān)護患者心電、脈搏、血壓情況變化。二、槍傷槍傷屬火器傷的一種，高速的彈頭擊中人體后，形成創(chuàng)傷彈道。彈道都會受到不同程度的污染，因為彈頭彈片可將體外的衣物碎片帶入傷口，而且彈道形成暫時性空腔時有負壓，可吸入異物。（一）、診斷依據(jù)1、急性火器傷病史2、傷者身體有槍傷彈道。（二）、救治原則1、詢問受傷經(jīng)過，認真檢查局部和全身情況，遇見復雜的傷情（多處傷、復合傷等）或同時處理多數(shù)傷員，必須分清輕重緩急，合理安排。2、積極防治休克，盡可能迅速消除病因（如出血、張力性氣胸等），輸液、輸血、給氧等。3、迅速轉(zhuǎn)運。（三）、注意事項1、許多小彈片射入體內(nèi)的方向不一，進入組織后會改變運動方向，因此可能同時傷及多種組織器官，應周密檢查，特別是頭發(fā)、腋下、會陰等隱蔽部位。2、注意內(nèi)部器官的損傷。小彈片穿透顱骨后，易造成顱內(nèi)血腫；穿透胸腔后，會出現(xiàn)大量血氣胸、心包填塞或心臟損傷、食管傷或進行性縱膈氣腫等。穿透腹腔會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷或腹腔內(nèi)大出血。三、電擊傷電擊傷是指當一定的電流或電能量通過人體后致使機體組織損傷或功能障礙，甚至死亡的病理過程。（一）、診斷依據(jù)1、有觸電史或遭雷擊病史。2、體表可有不同程度的皮膚灼傷，與周圍組織分界清楚，有一處或多處電灼焦化或碳化痕跡。3、有驚嚇、頭暈、乏力、心悸、抽搐、心律失常、意識障礙甚至呼吸心跳停止。（二）、救治原則1、迅速脫離電源。2、若呼吸心跳停止，就地立即進行心肺復蘇。3、有缺氧指征立即吸氧。4、保護體表電灼傷創(chuàng)面。5、酌情開放靜脈通道。缺氧所致腦水腫者，可使用甘露醇脫水。（三）、注意事項1、電擊傷的特點是傷口小、深度大，因此易發(fā)生繼發(fā)性大出血，要隨時準備止血。2、檢查是否存在其他合并外傷，如電擊傷后從高處墜落致骨折等創(chuàng)傷。3、密切監(jiān)測患者的生命體征變化，并予以心電、血壓、血氧監(jiān)護。四、溺水人浸沒于水或其它液體中，液體充塞呼吸道及肺泡或反向性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧，處于臨床死亡狀態(tài)稱淹溺。（一）、診斷依據(jù)1、淹溺史。2、面色青紫、皮膚發(fā)紺、球結(jié)膜充血、肢體濕冷、腹部膨隆、意識障礙甚至呼吸心跳停止。（二）、救治原則1、首先判斷意識狀態(tài)。2、迅速清除口腔、鼻內(nèi)異物，倒出呼吸道、胃內(nèi)積水，暢通氣道，維持有效通氣，必要時采取氣管插管，使用呼吸氣囊或便攜式呼吸機進行呼吸支持。3、吸氧。4、呼吸心跳停止者立即給予心肺復蘇。5、開放靜脈通道。淡水：0.9%生理鹽水250mlivgtt;海水：5%葡萄糖250mlivgtt.（四）、注意事項1、發(fā)生嘔吐時注意防止誤吸。2、轉(zhuǎn)運途中密切觀察病情變化。五、中暑中暑是指人體長時間處于高溫和濕度較大環(huán)境中，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失過多為特征的疾病。（一）、診斷依據(jù)1、有高溫環(huán)境作業(yè)或烈日暴曬史。2、明顯乏力、頭暈、口渴、多汗或皮膚干熱、體溫升高、肌肉痙攣、意識障礙等。3、常區(qū)分為：（1）、熱痙攣：四肢痙攣為主。（2）、熱衰竭：四肢冰涼、出冷汗、血壓下降、休克。（3）、熱射?。焊邿帷o汗、昏迷。（二）、救治原則1、使患者迅速脫離高溫環(huán)境到通風陰涼處。2、有缺氧指征者給予吸氧。3、給予體表物理降溫。高溫同時藥物降溫，可選用氯丙嗪25～50mg加入0.9%氯化鈉溶液中靜脈注射。4、有腦水腫者酌情選用20%甘露醇、糖皮質(zhì)激素靜點；抽搐者給予地西泮10mgiv;呼吸衰竭給予呼吸興奮劑。5、心跳呼吸停止者，立即給予心肺復蘇。6、循環(huán)衰竭者可給予靜脈補液。（三）、注意事項1、心跳呼吸驟停者應建立有效通氣道并給氧，在持續(xù)、有效胸外按壓下轉(zhuǎn)送醫(yī)院。2、途中監(jiān)測生命體征變化。3、勿用血管收縮藥，以防影響皮膚散熱。六、急性中毒指各種動植物毒素、化學藥品、有毒氣體等毒物侵入人體，導致急性機體組織受損、臟器功能障礙的病理過程。（一）、診斷依據(jù)1、有毒物接觸史（經(jīng)呼吸道、消化道、眼結(jié)膜、皮膚、靜脈等途徑）。2、有受損臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)以及所接觸毒物特有的中毒表現(xiàn)。3、可有脈搏、呼吸、血壓、神志的異常變化甚至心跳呼吸驟停。（二）、救治原則1、迅速脫離有毒環(huán)境或毒物，如脫去被毒物污染的衣物、清洗皮膚等。盡可能采取相應措施早期排除為內(nèi)容物。2、口服毒物者可使用催吐法清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物（有心臟病史者慎用此法；腐蝕性毒物不宜使用此方法）。3、有缺氧指征吸氧。如一氧化碳中毒者給以高流量吸氧。4、通暢氣道，維持有效通氣，必要時采取氣管插管，使用簡易呼吸器囊或便攜式呼吸機進行呼吸支持。5、血壓低時給予輸液，無效時，靜脈滴注多巴胺，以維持循環(huán)功能。6、建立靜脈通道，靜脈使用速尿促進毒物排泄。使用特效解毒藥，如有機磷中毒者根據(jù)中毒程度靜脈注射適量阿托品等。7、呼吸心跳停止者即刻給予心肺復蘇。8、對癥支持治療。（三）、注意事項1、頻繁嘔吐意識不清者，必須將頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐物窒息。2、保證氣道通暢，監(jiān)測生命體征。七、過敏反應指人體接觸各種理化、生物等過敏原后引起機體發(fā)生的速發(fā)型變態(tài)反應。（一）、診斷依據(jù)1、有或可疑有過敏原（某些食物、藥物、化學品等）接觸史。2、急性發(fā)作（閃電樣發(fā)作）。3、皮膚瘙癢、皮疹、心慌、喘息、嚴重者呼吸困難、血壓下降、意識障礙甚至呼吸心跳停止。（二）、救治原則1、過敏原明確者迅速脫離過敏原。2、吸氧。3、通暢氣道，維持有效通氣，必要時氣管插管，使用簡易呼吸器囊或呼吸機進行呼吸支持。4、開放靜脈通道，酌情選用異丙嗪、葡萄糖酸鈣、地塞米松等藥物。5、對過敏性休克者即刻皮下注射腎上腺素0.5～1mg,同時選用上述治療。6、心跳呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。7、其他對癥處理。（三）、注意事項1、維持有效通氣。2、建立靜脈通道且早期使用必要的抗過敏藥物。3、監(jiān)測生命體征變化。第七節(jié)外科急癥一、創(chuàng)傷創(chuàng)傷最常見是機械力量造成的，如車禍、機械擠壓、碰撞、墜落、打擊和槍擊傷等。（一）、診斷依據(jù)1、有明顯外傷史。2、檢查可有各類軟組織創(chuàng)傷或骨折，嚴重時有生命體征變化。（二）、救治原則1、檢查傷員的生命體征，判斷傷員有無威脅生命的征象，如心跳呼吸驟停，立即進行心肺復蘇術，對休克者給予抗休克治療。2、出血應立即止血，四肢大出血上止血帶要嚴格執(zhí)行有關注意事項。3、保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管。4、傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸廓壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并給予固定。5、疑有頸椎損傷者應給予頸托固定，胸腰椎損傷者應用鏟式擔架搬運，避免脊柱的任何扭曲。6、骨折需妥善固定，常用各種夾板或就地取材替代。7、合并胸腹腔大出血者，需快速補充血容量，建立兩條靜脈通道，鹽水擴容，必要時使用血管活性藥物。8、離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。9、刺入性異物應固定好后搬運，過長者應設法鋸斷，不能在現(xiàn)場拔出。10、胸外傷合并張力性氣胸者應緊急胸穿減壓。11、有臟器外露者不要回納，用合適大小的無菌容器扣住創(chuàng)面并用繃帶纏繞腹部固定。12、嚴重多發(fā)傷應首先處理危及生命的損傷。（三）、注意事項1、創(chuàng)傷經(jīng)包扎、止血、固定后方可轉(zhuǎn)送。2、時刻保持呼吸道通暢，吸氧。3、嚴密觀察患者的生命體征，繼續(xù)途中搶救。4、對于無法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導致的低血壓狀態(tài)，不要把血壓升到正常作為治療目標，以收縮壓80mmHg,平均壓50～60mmHg，心率＜120次/min，SaO2＞96%（外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示出來結(jié)果）即可。二、顱腦損傷由外界暴力而造成大腦的損害，稱顱腦損傷。（一）、診斷依據(jù)1、有頭部外傷史。2、前顱凹骨折時表現(xiàn)為眼眶有青紫（熊貓眼）、鼻大量流血及腦脊液。3、中顱凹骨折時表現(xiàn)為耳流血及腦脊液。4、后顱凹骨折時表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)和上頸根部皮下淤血。5、腦震蕩。表現(xiàn)為短時間不省人事，或僅有短暫的神志恍惚、面色蒼白、脈搏細弱、血壓低、出冷汗、幾分鐘或半小時即可清醒，醒后記不清受傷經(jīng)過，病人情緒不穩(wěn)定，注意力渙散，出現(xiàn)睡眠障礙等癥狀。不少人表現(xiàn)惡心、嘔吐。腦震蕩及時治療，基本不留后遺癥。6、腦挫裂傷。傷后意識喪失持續(xù)時間長，可有癲癇樣發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征。7、腦干損傷。傷后立即或數(shù)小時后出現(xiàn)持續(xù)深度昏迷，瞳孔大小和形態(tài)變化不定，高熱、去大腦或去腦強直、四肢癱瘓或偏癱，生命體征不穩(wěn)定。8、急性硬膜外血腫。外傷著力點在顳頂部，呈昏迷-清醒-再昏迷，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。9、急性硬膜下血腫。外傷著力于枕頂部，同時有腦挫裂傷，傷后昏迷不斷加深，顱內(nèi)壓增高明顯，腦膜刺激征陽性，傷側(cè)瞳孔漸漸擴大，對側(cè)肢體癱瘓加重，多為急性硬膜下血腫。10、顱內(nèi)出血。與急性硬膜下血腫相似，常伴有腦室出血。（二）、救治原則1、立即進行傷情檢查，針對情況采取相應的應急措施。2、頭部外傷引起的外出血，立即行加壓包扎止血。3、如有血性液體從耳、鼻中流出，可能是顱底骨折造成了腦脊液外漏。應使病人側(cè)臥，并將頭部稍微墊高一點，使流出的液體順位流出，并防止舌根后墜。嚴禁用水沖洗，嚴禁用棉花堵塞耳、鼻。4、呼吸心跳停止，應進行心肺復蘇。5、頸椎骨折者頸部固定。6、昏迷的病人運送途中應平臥頭側(cè)位，注意及時清理嘔吐物，暢通呼吸道，避免嘔吐物誤吸，造成窒息。7、病人頻繁嘔吐，出現(xiàn)嚴重腦疝癥狀，應迅速就近送到有手術條件的醫(yī)院，盡快爭取手術治療。8、運送病人途中，應進行醫(yī)療監(jiān)護，觀察病情變化，并固定病人頭部的兩側(cè)，盡可能避免頭部搖晃和震蕩。9、循環(huán)功能穩(wěn)定時，可使用20%甘露醇靜滴，靜滴速度依傷情而定。酌情給予納洛酮0.8mgiv。（三）、注意事項1、解開領和褲帶以利呼吸。2、不可忽視其他部位的損傷。3、在血壓穩(wěn)定的前提下，轉(zhuǎn)運中可適當頭高腳低位，以減輕腦水腫。4、在血壓穩(wěn)定的前提下，輸液速度不可太快，以免加重腦水腫。三、胸部損傷胸部嚴重創(chuàng)傷如傷及心臟或肺臟等器官，往往病情發(fā)展迅速，很快危機生命，如不及時救治，很快死亡。（一）、診斷依據(jù)1、受傷后胸痛，呼吸時加重。胸壁有淤血腫脹。2、呼吸困難、咯血。3、常見的受傷類型為肋骨骨折、氣胸、血氣胸。最嚴重的胸部外傷是心臟和大血管破裂嚴重的低血壓狀態(tài)、開放性氣胸等，胸部有開放性傷口，呼吸極度困難，面色明顯紫紺。（二）、救治原則1、保持呼吸道通暢，尤其昏迷病人。2、吸氧。3、開放性氣胸現(xiàn)場急救：用敷料、繃帶、三角巾迅速填塞和覆蓋傷口，并進行固定，覆蓋范圍應超過傷口邊緣5厘米以上，運送傷員時可使其半坐位，并隨時觀察病人呼吸情況。4、一旦發(fā)生呼吸停止，立即進行心肺復蘇。5、在醫(yī)療監(jiān)護下，迅速送醫(yī)院進一步診治。（三）、注意事項1、生命體征不穩(wěn)定，休克、大出血，先補液或進行心肺復蘇，再轉(zhuǎn)運。2、大量的血氣胸嚴重影響呼吸循環(huán)者，需行胸腔穿刺。四、四肢損傷四肢創(chuàng)傷是指在各種致傷因素作用下，雙側(cè)上、下肢體及結(jié)合部肩部與髖部的創(chuàng)傷，包括肢體的軟組織傷、骨傷、關節(jié)脫位以及合并的血管、肌腱或神經(jīng)損傷等。（一）、診斷依據(jù)1、肢體受傷史。2、受傷局部疼痛、腫脹、瘀斑；開放傷存在傷口，出血，或有軟組織、骨折斷端外露；有骨折者可有畸形、功能障礙、骨擦音或骨擦感；伴有血管損傷者有肢體遠端的循環(huán)障礙；伴有神經(jīng)損傷者有肢體遠端神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、運動障礙；出血量大者可有顏面蒼白、心跳加速、血壓低、尿少等休克征象；（二）、救治原則1、及時止血。多使用加壓包扎止血；應用止血帶時，部位要正確，力度要合適，必要時要間斷放松以保證肢體遠端血液供應，避免受傷肢端缺血壞死。2、妥善包扎。要注意使用清潔的包扎物，保證效果，防止附加損害。3、有效固定。固定是減輕傷員痛苦，防止附加損傷的有效辦法。如無理想固定工具，可就地取材，如樹枝、木板等。4、鎮(zhèn)靜止痛。為減輕傷員痛苦，防止疼痛性休克的發(fā)生，可適當應用止痛藥。5、防治休克。一旦休克發(fā)生，要及早進行補液。6、保存好殘指（肢）。對于指或肢體離斷傷者，要進行妥善的保存，并將患者送到有斷指（肢）再植能力的醫(yī)院。（三）、注意事項1、掌握正確的搬運方法，避免發(fā)生附加損傷和引起傷情的加重。2、做好途中的病情監(jiān)護工作，保證轉(zhuǎn)運安全。五、燒（燙）傷燒傷指各種熱力、化學物質(zhì)、電流及放射線等作用于不同厚度和含水量的皮膚，而造成不同深度的特殊性損傷，它使機體失去防御細菌入侵的屏障，同時引起全身血液動力學、代謝、免疫等多方面嚴重紊亂，重者可危及生命。（一）、診斷依據(jù)1、有火焰、開水、熱油、強酸、強堿、電流及放射線等燒傷使。2、燒傷深度的判斷：（1）、Ⅰ度燒傷：傷及表皮層，燒傷部位出現(xiàn)紅斑、微腫、灼痛、無水泡。（2）、淺Ⅱ度燒傷；傷及真皮及部分生發(fā)層，燒傷部位紅腫、劇痛、或有水泡形成，水泡壁薄，基底創(chuàng)面鮮紅，滲出多。（3）、深Ⅱ度燒傷傷及真皮深層，殘留較深層的毛囊及汗腺，燒傷部位水泡壁厚或無水泡，基底微濕，紅白相間或色澤發(fā)暗，可見小出血點或毛細血管網(wǎng)擴張充血，水腫明顯，痛覺減退。（4）、Ⅲ度燒傷傷及皮膚全層或皮下、肌肉、骨骼。燒傷部位創(chuàng)面蒼白、黃白、焦黃以至焦黑，炭化，皮下靜脈栓塞，痛覺消失。（二）、救治原則1、立即去除致傷因素，剪掉燒毀或化學物浸濕衣服，化學燒傷剪掉衣服后立即用大量流動自來水沖洗污染皮膚。2、解除窒息，確保呼吸道通暢。必要時吸氧。3、糾正休克，可用706代血漿，低分子右旋糖酐，0.9%生理鹽水等靜脈點滴。4、保護創(chuàng)面，防止繼續(xù)污染和損傷，用無菌或潔凈的三角巾、床單等包扎，不得涂任何藥物。5、強酸、強堿燒傷的處理：（1）、強酸燒傷皮膚及眼燒傷時立即用大量清水沖洗創(chuàng)面或眼內(nèi)10分鐘以上，創(chuàng)面按一般燒傷處理；消化道燒傷時嚴禁催吐及洗胃，以免消化道穿孔，嚴禁口服碳酸氫鈉，以免因產(chǎn)生二氧化碳而導致消化道穿孔，應立即口服牛奶、蛋清、豆?jié){或2.5%氧化鎂、氫氧化鋁凝膠100ml，以保護胃粘膜。（2）、強堿燒傷皮膚及眼燒傷時立即用大量清水沖洗皮膚及眼內(nèi)直至肥皂樣物質(zhì)消失為止，眼燒傷禁用酸性液體沖洗，可用氯霉素眼藥水或眼膏等，雙眼包扎；消化道燒傷，嚴禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。立即口服稀釋的食醋或檸檬汁100ml，也可口服牛奶、蛋清、植物油200ml。（三）、注意事項1、保持呼吸道通暢，防止窒息。2、盡量采取必要措施，保證生命體征穩(wěn)定。3、建立靜脈通道。4、必要時心電監(jiān)護。5、觀察神志、呼吸、心率、血壓及燒傷部位等病情變化并隨時對癥處理。第八節(jié)婦產(chǎn)科急癥一、陰道出血多種原因可以導致陰道出血，如流產(chǎn)、宮外孕、功能失調(diào)性子宮出血、前置胎盤、產(chǎn)后出血及人為傷害等。（一）、診斷依據(jù)1、根據(jù)病史，妊娠史或其他人為傷害史。2、腹部和會陰部查體。（二）、救治原則1、根據(jù)出血原因?qū)ΠY處理，控制出血。2、出血量大伴血壓偏低，應立即補液，積極預防和糾正休克。（三）、注意事項1、體檢時注意一般情況，了解有無貧血，并監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等。2、在嚴密觀察、監(jiān)護下轉(zhuǎn)送醫(yī)院。3、若人為因素所致，除上述處置外，還應迅速報警，保留證據(jù)，并安慰患者。二、產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血一般指胎兒娩出后的前24小時內(nèi)出血量達到或超過500ml者，出血往往集中在產(chǎn)后2小時內(nèi)。（一）、診斷依據(jù)1、臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后，陰道大量出血，產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白、心慌、頭暈、惡心、出冷汗、脈細數(shù)甚至血壓下降等休克表現(xiàn)。2、病因診斷：子宮收縮不良，軟產(chǎn)道損傷，胎盤因素出血等。（二）、救治原則1、立即建立靜脈通道，補充血容量，可用鹽水或706代血漿。2、應用止血藥。3、吸氧。4、宮縮乏力者，輕輕按摩子宮底，迅速轉(zhuǎn)運到具有救治能力的醫(yī)院。（三）、注意事項1、監(jiān)測生命體征，記錄出血量，可以為接受醫(yī)院提供情況，評估預后。2、保持靜脈通道通暢。3、如胎盤已娩出，在送往醫(yī)院時帶好胎盤。三、胎膜早破臨產(chǎn)前破膜者稱為胎膜早破。（一）、診斷依據(jù)尚未臨產(chǎn)，胎膜已破，羊水外流。（二）、救治原則1、囑產(chǎn)婦平臥位，臀部稍抬高，外陰清潔。（嚴禁讓產(chǎn)婦坐位或立位）2、聽胎心是否正常，120～160次/分屬正常。3、見羊水呈草綠色時，左側(cè)臥位，應用面罩或鼻導管吸氧。（三）、注意事項胎膜早破對母體無重大危險，但易造成臍帶脫垂，危及胎兒，造成宮內(nèi)窒息，甚至死亡，應向家屬說明并及時送往醫(yī)院。四、急產(chǎn)急產(chǎn)是指總產(chǎn)程小于3小時結(jié)束分娩。（一）、診斷依據(jù)1、預產(chǎn)期已到。2、陣陣腹痛，陰道見紅，陣痛時有大便感，并反射地引起屏氣。3、有時胎膜破裂，羊水外流。4、胎兒娩出。（二）、救治原則1、產(chǎn)婦取平臥位，雙腿屈曲并外展。2、按順序（大小陰唇、陰阜、大腿上1/3處、會陰和肛門周圍）消毒。3、帶好無菌手套。4、接生手法：（1）、保護會陰助抬頭娩出。胎頭露出時，右手大拇指與四指分開，手掌大魚際肌頂住會陰，左手輕壓胎頭枕部，助其俯屈及緩慢下降，當胎頭枕骨在恥骨在恥骨弓下露時，左手助胎頭仰伸娩出。（2）、保護會陰助雙肩娩出。胎頭娩出后，右手仍注意保護會陰，左手將胎頭自鼻根向下顎擠出口鼻粘液及羊水，然后協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，使胎頭雙肩處上下位，先將胎兒向下牽拉，使前肩娩出，再托頭向上，使后肩慢慢娩出，右手方可松開。5、結(jié)扎臍帶。胎兒完全娩出，在離胎兒臍帶根部10～15cm處用血管鉗夾緊，離血管鉗近胎兒側(cè)3cm處用粗線結(jié)扎，中間切斷。6、新生兒處理。（1）、呼吸道處理：及時清除新生兒口腔鼻腔中粘液及羊水，必要時用吸管。當無哭聲時可拍打腳底。（2）、臍帶處理：臍帶斷面用75%酒精消毒，紗布包圍，再用長繃帶包扎新生兒包裹保暖。7、胎盤處理?？奢p輕牽拉臍帶，按壓宮底，使胎盤娩出，檢查胎盤是否完整。如遇難產(chǎn)，應盡快送醫(yī)院。（三）、注意事項1、接生后一定要送產(chǎn)婦和新生兒及胎盤去醫(yī)院，務必向產(chǎn)婦家屬說清楚，胎兒臍帶需要到醫(yī)院內(nèi)做二次處理。2、保證產(chǎn)婦連同新生兒生命體征平穩(wěn)。3、院外產(chǎn)婦及嬰兒需要到院內(nèi)注射破傷風。4、也可不必急于斷臍，待胎盤娩出后護送母子到醫(yī)院處理。五、宮外孕宮外孕是指妊娠部位在子宮腔以外的地方，95%以上為輸卵管妊娠。（一）、診斷依據(jù)1、停經(jīng)及早孕反應，或有不規(guī)則少量陰道出血史。2、腹痛常表現(xiàn)為下腹單側(cè)性隱痛，或酸墜感或撕裂樣疼痛，可逐漸擴散到下腹及全腹，出血多時刺激膈肌引起肩胛部疼痛。3、出血多時，呈蒼白貧血貌，四肢厥冷，出冷汗，心率快，血壓低，下腹有明顯壓痛、反跳痛，腹部叩診多有移動性濁音。婦科檢查可有子宮頸有抬舉痛，后穹窿飽滿感，觸痛明顯。（二）、救治原則1、平臥位。2、監(jiān)測意識、呼吸、血壓、心率。3、吸氧。4、開放靜脈通道，伴休克時及時補液。（三）、注意事項1、轉(zhuǎn)運途中隨時監(jiān)測生命體征變化。2、慎用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。第二章常見急癥院前診療常規(guī)一、休克休克是一種危急的臨床綜合征，是由于各種原因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，并導致急性全身性微循環(huán)障礙，是維持生命的重要器官供血不足，嚴重缺血、缺氧，而產(chǎn)生代謝障礙與細胞受損的病理狀態(tài)。（一）、診斷依據(jù)1、有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重創(chuàng)傷或感染、過敏等病史2、低血壓，成人收縮壓≤80mmHg，脈壓差≤20mmHg，原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。兒童則成比例地下降。3、脈細數(shù)，超過100次/分或不能觸及。4、四肢濕冷、面色蒼白、末梢花紋樣紫紺、尿量減少等。5、精神狀態(tài)改變。不安、激動、精神錯亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識模糊甚至昏迷等（二）救治原則1、取平臥位，下肢抬高30度；血壓正常或低于正常的肺水腫患者應置半臥位。2、保持呼吸道通暢，吸氧。3、快速建立靜脈通道。4、補充血容量。這是治療的關鍵，以正常心排出量和組織灌注量為目標，立即靜脈輸液，恢復足夠的血容量，按先晶體后膠體原則補充。5、血管活性藥物的應用。休克早期不宜用血管收縮藥物，只有血容量已基本補充足量，又無繼續(xù)出血的證據(jù)以及無酸中毒與心功能不全時，可選用多巴胺等。6、過敏性休克緊急使用腎上腺素、抗組織胺藥或激素，嚴重呼吸困難或喉頭水腫時，應保證氣道通暢，可給氧或做氣管切開。7、監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏、尿量等。（三）、注意事項1、低血容量休克患者應先行液體復蘇，在液體復蘇的基礎上應用多巴胺維持組織灌注。2、感染性休克患者在應用多巴胺、間羥胺時要注意滴速。3、心源性休克患者應用多巴胺后，若血壓改善可同時使用硝酸甘油，要注意滴速。4、心源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同。如室性心動過速引起的休克，主要是復律治療；急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。5、多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克不宜用快速補液糾正休克。6、失血性休克在沒有確切止血情況下不要過多補液。收縮壓維持在80～85mmHg，如果是創(chuàng)傷性腦損傷平均動脈壓維持在90～110mmHg。7、保持氣道通暢。8、保持靜脈通路暢通。9、注意途中保暖。10、轉(zhuǎn)運病人時注意頭低腳高位。二、頭痛急性頭痛和急性加重的頭痛是臨床上最常見的癥狀之一。頭痛泛指頭顱上半部即眉弓至枕骨粗隆范圍的疼痛。大多有引起頭痛的病因如血管性、緊張性、顱內(nèi)壓增高、頭部外傷、五官疾病、精神心理因素等。（一）、救治原則1、一般不必止痛治療，尤其在診斷不明確時。2、頭痛劇烈者可給予地西泮5mg肌注或靜注。3、若能明確病因的頭痛，可按相應原則處理。（二）、注意事項1、避免頭部震蕩。2、生命體征監(jiān)護。三、胸痛胸痛是常見的主訴。引起胸痛的原因很多，從胸壁、縱膈、兩肺、胸部大血管、心臟、脊柱、脊髓乃至脊神經(jīng)的病變均可引起胸痛，其中，具有致命性危險的疾病是冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等。（一）、救治原則1、立即行心電圖檢查。2、明確或高度懷疑為上述三個危險重癥時立即吸氧，限制活動。3、根據(jù)心電圖提示酌情給予含服或靜脈點滴硝酸甘油、嚼服阿司匹林，并可用降壓藥物。4、診斷不明確的胸痛不給予止痛藥，可直接送醫(yī)院。5、建立靜脈通道，吸氧。（二）、注意事項1、監(jiān)測生命體征及心電圖監(jiān)測。2、通知擬送醫(yī)院做好接診準備。四、腹痛急性腹痛指突然發(fā)生的腹部疼痛。外科腹痛可有壓痛、反跳痛、肌緊張等體征。（一）、救治原則1、對疑似絞榨性腸梗阻、壞死性胰腺炎、重癥膽囊炎、內(nèi)臟穿孔以及主動脈夾層瘤者應監(jiān)測生命體征。2、開通靜脈通道。3、疼痛劇烈時阿托品1mg肌注或/和地西泮5～10mg肌注。4、明確的急腹癥、創(chuàng)傷及內(nèi)科疾病應按相關原則處理。5、注意伴隨癥狀，協(xié)助鑒別診斷。（二）、注意事項1、臥位屈曲雙下肢使腹肌放松減輕疼痛。2、途中監(jiān)測生命體征。3、腹痛原因未明者不宜用嗎啡或杜冷丁。五、高熱機體在致熱源作用下或體溫中樞功能障礙時，產(chǎn)熱過程增加，而散熱不能相應增加或散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱發(fā)熱。當體溫（腋溫）超過39℃及以上稱為高熱。（一）、救治原則1、0.9%生理鹽水250ml靜脈滴注。2、用冰袋置于頸部、腋下、腹股溝等大動脈走行處，或用酒精擦浴等物理降溫。3、高熱合并抽搐、休克、昏迷等癥狀時按相應原則處理。4、口服或肌注降溫藥物。（二）、注意事項1、生命體征監(jiān)護。2、維持輸液通道暢通。3、保持車廂通風和溫度在25℃六、呼吸困難呼吸困難是病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼煽動，紫紺，張口呼吸，輔助肌參與呼吸，并可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。（一）、病因分析1、肺源性（1）、通氣障礙。氣管異物、急性喉炎、梗阻、支氣管炎、哮喘等。（2）、肺泡換氣障礙。氣胸、胸膜病變、肺不張、肺水腫、肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核等。2、心源性：急性左心衰、心律失常、心包疾患等。3、神經(jīng)精神疾患：腦卒中、癲癇、各種中毒等。4、創(chuàng)傷性：顱腦損傷、頸椎骨折、胸壁負傷等。（二）、救治原則1、持續(xù)吸氧。2、開放氣道，必要時吸痰、氣囊面罩人工呼吸及氣管插管。3、患者取舒適位，坐、臥或半坐位。4、呼吸＜12次/分，可用呼吸興奮劑。5、能明確病因者，按相應搶救原則處理。（三）、注意事項1、開放靜脈通道。2、保持呼吸道通暢。3、轉(zhuǎn)運途中嚴密監(jiān)控呼吸、神志、血壓、心率等生命體征。七、氣道異物氣道異物是指各種異物造成口、鼻、咽、喉、氣管，甚至支氣管的阻塞，導致通氣功能障礙，甚至死亡。（一）、診斷依據(jù)1、有誤咽物品、嘔吐、咯血、外傷、昏迷等病史。2、發(fā)病急，突然不能說話，并用手指抓壓頸部，呈吸氣性呼吸困難，吸氣時出現(xiàn)三凹征，并可出現(xiàn)嗆咳、口唇及顏面紫紺或蒼白、肺部呼吸音消失。3、如為完全性梗阻則呼吸停止，患者迅速窒息死亡。（二）、救治原則1、立即解除氣道梗阻，保證呼吸功能。2、對口咽部異物者可以安慰患者，囑吐出或咳出異物。無意識者可用手指伸進口腔清除異物。3、對氣管異物者可鼓勵患者咳出異物，無效時采用海姆氏手法進行腹部沖擊，可連續(xù)數(shù)次。4、上述處理無效時，立即進行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。切忌氣管插管。5、吸氧。（三）、注意事項1、轉(zhuǎn)送前必須進行必要的、積極的處理，監(jiān)測生命體征。2、途中吸氧。3、必要時建立靜脈通道。八、眩暈眩暈是一種主觀感覺障礙，是對定位感覺的錯覺。（一）、診斷依據(jù)1、有自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，只得靜臥或頭重腳輕感覺。2、神志清楚。3、大多伴有惡心、嘔吐。（二）、救治原則1、使患者保持安靜臥位，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。2、開放靜脈通道，給予安定等藥物。3、酌情給予維生素B60.1（三）、注意事項1、避免頭部震蕩。2、生命體征監(jiān)測。少數(shù)患者有小腦出血或梗死等，病情危重。應密切觀察生命體征，并予相應處理，如降顱壓、控制血壓等。3、對嘔吐者，應防止誤吸。4、維持輸液通暢。嘔吐嚴重者，須靜脈補充液體。九、躁狂行為有精神病史或醉酒、精神受強烈刺激等情況，表現(xiàn)為激惹、易怒、態(tài)度粗暴、暴力行為、行為沖動、傷人毀物等。（一）、救治原則1、首先盡可能向知情者了解病情，而不是立即上前處理。2、估計在場人不能約束患者行為或有兇器時，向110請求派人協(xié)助。3、在一切準備好后（包括捆綁繩索），急救者同時從患者側(cè)后面突然上前，把患者按住。4、地西泮10mgiv或im。（二）、注意事項1、患者基本安靜情況下轉(zhuǎn)運。2、車廂內(nèi)有2位以上能阻止患者躁狂行為的隨從人員。十、嘔血嘔血是指胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液量較多，經(jīng)口腔嘔出。60ml以上多伴有黑便，臨床見于胃十二指腸潰瘍，胃癌，肝硬化致食管、胃底靜脈曲張破裂。起病往往急驟，大量嘔血者病情危重，如不及時救治，?？晌＜吧?。（一）、救治原則1、使患者安靜平臥，對煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑。2、建立靜脈通道，靜滴生理鹽水，糾正休克。3、可酌情選用甲氰米胍、止血敏、立止血等。（二）、注意事項1、要與咯血鑒別。后者多為鮮紅色、咯出、多氣泡。2、及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。轉(zhuǎn)送途中嚴密觀察神志、生命體征及嘔血等病情變化。防止劇烈嘔吐引起窒息。3、保持靜脈通道通暢。4、必要時心電監(jiān)測。十一、咯血咯血指喉部以下呼吸器官出血，并經(jīng)喉及口腔咯出。小于100ml/次為小量咯血；100～300ml/次為中等量咯血；大于300ml/次或24小時咯血量大于400ml為大量咯血。大咯血可引起窒息或失血性休克，甚至死亡。（一）、診斷依據(jù)1、可能有肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、血液病或風濕性心臟病等病史。2、咯出血為鮮紅色，可帶有痰液或泡沫。須除外嘔血及鼻、咽、口腔出血。3、查體患側(cè)可聞及呼吸音減弱及濕羅音。4、大咯血可發(fā)生窒息、休克等。（二）、救治原則1、絕對臥床，患側(cè)臥位，大咯血時迅速體位引流，應告訴患者咯血時頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。清除口鼻腔內(nèi)血塊，必要時用吸引器吸出痰液及血塊?；驓饽颐嬲秩斯ず粑皻夤懿骞?。2、高流量吸氧。3、煩躁、恐懼者可應用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障礙者禁用。4、迅速建立靜脈通道，咯血量多時，可給予右旋糖酐或葡萄糖鹽水以補充血容量。5、酌情選用腦垂體后葉素5～10u加入40ml液體中于10～20分鐘推完?；蛑寡妓?.6g加入液體中靜點。（三）、注意事項1、保持呼吸道通暢，防止窒息。在因咯血發(fā)生窒息時，先用摳挖法，將咽喉部血塊掏出。如有條件或必要時可氣管插管，在其中插入吸痰管，邊吸邊進。2、保持靜脈通道通暢。3、途中密切監(jiān)測生命體征變化。4、高血壓、冠心病及妊娠患者原則上禁用垂體后葉素。十二、昏迷昏迷是多種原因引起大腦皮層處于嚴重而廣泛抑制狀態(tài)的病理過程。昏迷可分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷是指意識喪失，但對疼痛刺激可出現(xiàn)退縮反應或痛苦表情，生理反射減弱，有時可出現(xiàn)病理反射；深昏迷是指對任何刺激均無反應，各種生理反射消失，同時可有生命體征的不平穩(wěn)。（一）、病因分類1、伴有肢體癱瘓，瞳孔不等大及病理反射陽性，多為腦血管疾病，顱內(nèi)血腫等。2、伴有瞳孔縮小，見于有機磷中毒、腦干出血、巴比妥類中毒及嗎啡、海洛因等中毒。3、伴有瞳孔擴大，見于顱內(nèi)壓增高，腦疝晚期或阿托品類中毒。4、伴有腦膜刺激征、高熱者，見于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎。5、伴有低血壓、心律失常，多見于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗塞、阿斯綜合征等。6、伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。（二）、救治原則1、吸氧。2、保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功能，必要時面罩給氧或氣管插管給氧。3、開放靜脈通道。循環(huán)衰竭者應補充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒。4、顱壓高者及早選用甘露醇快速靜點或選用呋塞米靜推。5、驚厥抽搐者選用地西泮靜推或肌注等。6、高熱者物理降溫。（三）、注意事項1、轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征。2、保持靜脈通暢。3、確保氣道通暢。4、昏迷患者病情復雜變化快，應及時向家屬了解病史和交代病情預后。十三、抽搐抽搐是指局部或者全身骨骼肌發(fā)生不隨意的收縮，表現(xiàn)為強直性或陣攣性發(fā)作，可以伴有或不伴有意識障礙。多突然起病，常有原發(fā)病。（一）、救治原則1、保持呼吸道通暢，吸痰，吸氧，建立靜脈通道。必要時氣管插管。2、發(fā)作時注意防護，避免繼發(fā)損傷（舌咬傷等）。3、迅速控制發(fā)作，首選地西泮10～20mg緩慢靜推，可30分鐘后重復給藥。如靜脈注射地西泮不理想可給予苯巴比妥0.1～0.2g肌注。4、有顱壓高表現(xiàn)者可給予甘露醇靜脈注射。（二）、注意事項1、保持安靜，可繼續(xù)吸氧輸液。2、密切觀察生命體征變化，必要時進行人工呼吸。十四、小兒熱驚厥高熱驚厥為6歲以內(nèi)小兒驚厥常見的原因，可由任何突發(fā)的高熱引起，表現(xiàn)為突然發(fā)作的全身性或局限性肌群強直和陣攣性抽搐，多伴有意識障礙。（一）、救治原則1、保持呼吸道通暢，頭側(cè)位，防止嘔吐物誤吸。2、吸氧。3、用紗布裹壓舌板置于上、下磨牙之間，防止舌咬傷。4、物理降溫（冰袋或冷毛巾濕敷），重者藥物降溫。5、抗驚厥，地西泮0.1～0.2mg/kg，緩慢靜推。（二）、注意事項1、向家屬交代病情及途中可能出現(xiàn)的危險。2、保持安靜，持續(xù)吸氧、輸液。3、嚴密觀察患者的呼吸、面容并對癥處理。十五、腹瀉大便的次數(shù)增加（3次/日以上）為腹瀉。（一）、診斷依據(jù)1、大便次數(shù)增加、稀薄，或帶有粘液、濃血或未消化食物。2、可伴發(fā)如惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重、發(fā)燒等。3、大多有病因可查，如飲食不潔、受涼、被傳染、過敏、腫瘤等。（二）、救治原則1、癥狀不嚴重可不處理。2、癥狀嚴重時可給予生理鹽水靜脈滴注，一般不使用止瀉藥。3、合并休克、急腹癥、傳染病時予以相應處理。（三）、注意事項1、維持靜脈通道。2、準備糞便污物清潔墊。第三章院前急救操作技術一、心肺復蘇當發(fā)生心跳、呼吸驟停和意識喪失時，以迅速有效的人工呼吸與心臟按壓使呼吸循環(huán)重建，這一系列搶救過程稱為心肺復蘇（CPR）。常態(tài)下心臟驟停3秒鐘感覺頭暈，10～20秒鐘出現(xiàn)暈厥，40秒鐘左右發(fā)生驚厥，45秒鐘后瞳孔散大，60秒鐘則延髓受抑制而呼吸停止、大小便失禁。4～6分鐘后腦細胞發(fā)生不可逆性損害，故要求心臟驟停4分鐘內(nèi)實施有效的心肺復蘇，其復蘇措施實施得越早，成功率越高，反之，死亡率越高。1、開放氣道（1）、仰頭提頦法：（除高度懷疑傷者有頸椎損傷時均采用此種手法）搶救者站或跪于患者一側(cè)，一手食、中指放在患者頦部骨性部分，向上提起。同時，另一手小魚際放在患者前額，并向后向下輕壓。（2）、推舉下頦法：指在懷疑患者有頸椎損傷時采用，如無效仍采用仰頭提頦法。搶救者站或跪于患者頭頂端，雙手食、中指分別固定患者兩側(cè)下頜角，向上抬頜。2、人工通氣（1）、口對口吹氣：打開氣道后，立即用放在患者前額的手的拇、食指捏緊雙側(cè)鼻孔，用嘴嚴密包繞患者的嘴，以鼻作深吸氣后，給患者1次吹氣，歷時1秒鐘，不要過深吹氣，以至病人胸廓輕輕抬起為止，然后，松開病人鼻孔，使患者被動呼出氣體。再給第2次吹氣，歷時1秒鐘，吹氣量500～600ml/次。（2）、氣囊面罩用室內(nèi)空氣或氧氣提供氣囊面罩通氣。它相當于高級氣道的正壓通氣，但要發(fā)生胃膨脹和其他合并癥。此呼吸器每次吹氣1秒鐘，提供足夠潮氣量，使胸廓抬舉。單人使用此器械，同時應用推舉下頦法開放氣道，緊握面罩扣在患者面部，同時擠壓氣囊。每次通氣都要達到胸廓抬舉。每分鐘12～15次。（3）、氣管插管（見氣管插管術）3、胸外心臟按壓（1）、按壓部位：站或跪在患者身體一側(cè)。用一手中、食指并攏，中指沿搶救者一側(cè)的肋弓下緣向上滑動，至胸骨體與劍突交界處。另一手掌根部大魚際外側(cè)緊貼前一手食指、掌根部置于胸骨上，即胸骨體中下1/3交界處。并使掌根長軸平行，另一手掌重疊其上，十指相扣，掌心翹起，手指離開胸壁。（2）、按壓姿勢：兩臂伸直，肘關節(jié)不得彎曲，雙肩正對患者胸骨上方，利用上體的重量垂直向下按壓胸骨，深度達4～5cm。每次按壓后必須即刻放松，使心臟舒張。但手掌與病人胸壁保持接觸，待胸骨回位后再次下壓，如此反復進行。（3）、成人按壓頻率100次/分。（4）、成人單人或雙人CPR按壓/通氣比例均為30:2。二、電除顫術電除顫術是急診急救治療中的一項重要手段，尤其在促使心臟復跳中具有重要意義。（一）、適應癥血流動力學不穩(wěn)定的異位快速心律失常，如心室撲動、心室顫動。（二）、操作方法1、患者平臥位。2、迅速開放氣道，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。3、通過心電監(jiān)護確認存在室顫、室撲或心跳停止。4、在準備除顫器的同時，給予持續(xù)胸外心臟按壓。5、將兩個電極板涂以導電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋和心尖部，緊貼皮膚。6、打開除顫器電源，將除顫器設置為非同步狀態(tài)。7、首次充電，如果使用雙相波除顫儀一般選用200J，不知道除顫儀有效能量范圍，可使用相同或較高能量。如使用單相波除顫儀，則給予360J的初始能量。隨后也可用360J能量。8、充電完畢時，檢查術者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。9、如心電監(jiān)測顯示為心電靜止，立即給腎上腺素注射。10、轉(zhuǎn)復過程中與轉(zhuǎn)復后，均須嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。11、除顫完畢，關閉除顫儀電源，將電極板擦拭干凈，收存?zhèn)溆?。（三）、注意事?、電極板的手柄應保持干燥，電擊時操作者與周圍人員應避免接觸病人身體和病床，以保證安全。2、先給一次除顫，立即恢復胸外心臟按壓。3、定期檢查儀器，使其處于良好的備用狀態(tài)。每次用畢必須把附件放置整齊，把電極板上的導電膠清除干凈。三、海姆里克手法海姆里克手法是一種簡便有效的解除氣道異物阻塞的急救方法。是用腹部沖擊的手法使胸腔壓力增大，將阻塞的異物壓擠出去。（一）、適應癥進食時因食物和異物卡喉窒息，不能說話，不能呼吸的病人。（二）、禁忌癥1、肥胖者、孕婦。2、呼吸心跳停止者。（三）、操作方法1、病人立位或坐位搶救者站于病人背后，用雙臂環(huán)抱病人腰部，一手握拳頂住病人上腹部（劍突與臍之間的腹中線位），向內(nèi)、向上數(shù)次施力沖擊，引起人工咳嗽，以驅(qū)除異物。要注意防止腹內(nèi)臟器損傷。重復之直到異物排出。2、用于無意識的病人使病人仰平臥，搶救者面對病人，騎跨在病人的髖部用你的一手置于另一手上，將下面一手的掌根放在胸廓下臍上的腹部，用你的身體重量，快速沖擊壓迫病人的腹部，向內(nèi)、向上數(shù)次，切勿偏斜或移動，以免損傷肝臟等器官，重復之直至異物排出。3、應用于嬰幼兒使患兒平臥、面向下，躺在堅硬的地面或床板上，搶救者跪下或立在其足側(cè)，或你取坐位，并使患兒騎在你的兩大腿上、背朝你，用你兩手的中指和食指，放在患兒胸廓下和臍上的腹部，快速向上沖擊壓迫，但要輕柔，重復之，直至異物排出。（四）、注意事項1、如果患者呼吸道部分梗阻，氣體交換良好，就應鼓勵患者用力咳嗽，并自主呼吸；如患者呼吸微弱，咳嗽乏力或呼吸道完全梗阻，則立即使用此手法。在使用本法成功搶救患者后應檢查患者有無并發(fā)癥的發(fā)生。2、解除氣道梗阻時密切注意患者的意識、面色、瞳孔等變化，如有好轉(zhuǎn)可繼續(xù)做。如患者意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷或面色發(fā)紺、頸動脈搏動消失、心跳呼吸停止，應停止排出異物，而迅速做心肺復蘇。3、注意力度，避免腹部內(nèi)臟及大血管的損傷，避免肋骨骨折。四、氣管插管術氣管插管術是保證氣道通暢，進行有效氣體交換、吸引、清除下呼吸道分泌物的最好的方法。（一）、適應癥1、呼吸心跳驟停。2、呼吸衰竭加重，經(jīng)藥物治療無效。3、患者雖然清醒，但呼吸不能滿足生理需要。4、呼吸肌麻痹。（二）、禁忌癥1、喉部水腫、氣道急性炎癥、氣管粘膜下水腫及咽喉部膿腫。2、嚴重頜面部損傷。3、頸椎骨折或可能骨折。4、胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質(zhì)者，應加倍謹慎。（三）、操作方法1、術前準備：根據(jù)患者年齡、性別、身材選用不同型號插管。檢查氣管是否完好，并準備喉鏡、牙墊、導絲、注射器、膠布、簡易呼吸器、吸氧設備等必備器械及必備藥品。2、患者無枕仰臥位，清除口腔假牙、血塊及分泌物等異物后，頭部充分后仰，使口、咽、喉三點呈一直線，必要時可將肩部略墊高5～10cm。3、左手持喉鏡，右手將患者上、下齒分開，將喉鏡葉片沿口腔右頰側(cè)置入，將舌推向左側(cè)，即可見到懸雍垂。再繼續(xù)進入，即可見到會厭，把喉鏡向上提起，不得以牙齒當支點，并挑起會厭，充分暴露聲門。4、右手持氣管導管，對準聲門，插入3～5cm（氣囊越過聲門即可）。如有管芯，立即拔出，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣5～7ml。5、連接簡易呼吸器，擠壓呼吸器氣囊，并雙肺聽診。如有呼吸音，用膠布將氣管導管與牙墊固定。亦可連接呼吸機及氧氣，8～10次/分通氣。（四）、注意事項1、操作前必須向家屬交待病情，以及此項操作可能出現(xiàn)的問題及對患者預后的影響。2、氣管插管不宜過深，以致進入右支氣管，造成左肺不張，左肺呼吸音消失。3、氣管插管不宜過淺，造成插管脫落，氣囊壓迫聲門，聲門水腫。4、成人通氣量400～500ml,12～16次/分。5、氣管內(nèi)如有分泌物應及時吸出。6、氣管導管氣囊每2小時放氣一次，每次5～10分鐘。氣管導管留置一般不超過48小時。7、心肺復蘇術中通過氣管內(nèi)給藥方法應將腎上腺素、阿托品等藥物稀釋至10ml，用一次性輸液器塑料管連接注射器，將其遠端通過氣管導管送至氣管分叉處注入，然后加壓呼吸，以促使藥物在肺內(nèi)擴散、吸收。8、插管操作時間最長不要超過30秒，如未成功，應先拔出，給氧后重新操作。五、環(huán)甲膜穿刺術環(huán)甲膜穿刺術是對無法立即清除上氣道梗阻的病人緊急開放氣道的臨時急救措施之一，而非一種常規(guī)的復蘇手段。亦可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺達到治療、用藥目的。（一）、適應癥急性喉阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行氣管切開術。（二）、禁忌癥有出血傾向者。（三）、操作方法1、患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部盡可能后仰。2、在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸及一凹陷，即環(huán)甲膜。3、局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。4、確定環(huán)甲膜的位置，術者以消毒的左手食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器自環(huán)甲膜垂直刺入，達到喉腔有落空感，回抽注射器有空氣抽出，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。5、注射器固定于垂直位置可根據(jù)穿刺目的進行其它操作。若以緊急開通氣道為目的，則需20～22號大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等。6、拔出注射器，穿刺點用消毒干棉球壓迫片刻。7、如發(fā)生皮下氣腫或少量出血給予對癥處理。（四）、注意事項1、環(huán)甲膜穿刺僅僅是呼吸復蘇的一種急救措施，不是常規(guī)手段。因此，在初期復蘇成功后，應改作正規(guī)氣管切開或立即做消除病因的處理。2、穿刺時進針不要過深，避免損傷后喉壁粘膜。3、