連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)與護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)與護(hù)理重醫(yī)腎內(nèi)科李文琴連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)與護(hù)理連續(xù)性血液凈化的技術(shù)操作4定義1CRRT技術(shù)原理和主要方式

3連續(xù)性血液凈化的并發(fā)癥5CRRT的應(yīng)用指征

2危重患者CRRT治療的綜合管理護(hù)理

6連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)一：定義連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT/CBP）是每天持續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)進(jìn)行的一種連續(xù)性的血液血液凈化療法，連續(xù)性動(dòng)脈－靜脈血液濾過(guò)（CAVH）是最初的連續(xù)腎臟治療，最早用于對(duì)利尿藥治療無(wú)效的體液超負(fù)荷。此后CRRT的的使用得到了迅速發(fā)展在急性腎衰和多器官功能衰竭患者中得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在已可以通過(guò)血泵進(jìn)行連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)（CVVH），并開(kāi)始使用雙腔中心靜脈插管，在現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房中，CRRT已經(jīng)成為人工腎臟支持最主要的方式。其適應(yīng)征已不局限于最初的體液超負(fù)荷而是擴(kuò)展到各種臨床常見(jiàn)危重患者的急救。因此其名稱亦改為連續(xù)性血液凈化治療（CBP）。連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)二：CRRT的應(yīng)用指征CRRT是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要進(jìn)展，因其具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容量波動(dòng)小、溶質(zhì)清除率高、補(bǔ)充液體和胃腸外營(yíng)養(yǎng)不受限制、通過(guò)清除細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等特點(diǎn)和優(yōu)越性，該技術(shù)不僅在重癥ARF的救治中得到了廣泛的應(yīng)用，而且在一些非腎臟器官衰竭的治療中的應(yīng)用也越來(lái)越多。因此CBP的指征可分為腎臟疾病指征和腎外疾病指征兩大類。（一）腎臟疾病指征在重癥ARF患者，傳統(tǒng)的血液透析可加重臟器的損害，尤其當(dāng)需要清除體內(nèi)大量水分時(shí)這種損害更加明顯。目前，普遍認(rèn)為ARF合并心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)多、腦水腫、高分解代謝和需要大量補(bǔ)充液體時(shí)應(yīng)選用CRRT。連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)如：1ARF伴心血管功能衰竭；2ARF伴腦水腫；3ARF伴高分解代謝。（二）腎外疾病指征由于CRRT可清除大量中分子炎性介質(zhì)，并較好的維持體液平衡，主要可用于：1敗血癥和其他炎癥反應(yīng)綜合征；2急性呼吸窘迫綜合征；3心肺旁路；4擠壓綜合征；5乳酸性酸中毒；6慢性心力衰竭；7肝性腦??；8急性壞死性胰腺炎；9藥物或毒物中毒總之CRRT可用于任何原因引起的急性腎衰少尿期需靜脈營(yíng)養(yǎng)療法；急性腎衰伴有多器官功能衰竭；體液負(fù)荷過(guò)多；對(duì)強(qiáng)心利尿治療無(wú)效的腎衰竭；容量負(fù)荷性心力衰竭和急性肺水腫；心臟手術(shù)后；新近心肌梗死；敗血癥；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，特別是代謝性酸或堿中毒、高鈉或低鈉血癥、藥物以及毒物中毒等。CRRT技術(shù)原理和主要方式

原理（1）溶質(zhì)清除原理溶液中的溶質(zhì)按其分子量大小分為小分子溶質(zhì)（分質(zhì)量<300Da）如尿素、肌酐、氨基酸；低分子溶質(zhì)（分子量500～5000Da），如維生素B12、菊粉等。蛋白質(zhì)溶液也根據(jù)分子量分為中分子蛋白（分子量5000～50000Da）如炎性介質(zhì)，大分子蛋白（分子量大于50000Da），如白蛋白。CBP對(duì)這些物質(zhì)的清除主要有兩種方式，即對(duì)流和彌散。除此之外，還可通過(guò)吸附清除中分質(zhì)量蛋白。對(duì)流是指在跨膜壓作用下溶質(zhì)和容劑（溶劑指血漿中的水分）一起通過(guò)半透膜而清除的一種方式。彌散溶質(zhì)從高濃度側(cè)流向低濃度側(cè)。（2）液體清除原理CBP中液體清除是靠超濾。影響超濾的因素很多，包括膜功能、循環(huán)阻力、血流量、血細(xì)胞比容、蛋白濃度以及超濾收集裝置距濾器高度。1濾過(guò)膜在CBP中，除連續(xù)性血液透析用標(biāo)準(zhǔn)的血液透析器以外，其余方式常用的是高通透性的濾器，這些膜包括聚砜、聚酰胺、聚丙烯、聚甲基丙烯酸甲酯膜等，中空纖維模的壁上涂層孔徑小于10nm，率過(guò)濾取決于孔徑的大小和空洞的長(zhǎng)度。2循環(huán)阻力主要指系統(tǒng)中部件的阻力，包括管道、血液濾器、導(dǎo)管、血泵系統(tǒng)。對(duì)于一定的CBP方式，以上兩項(xiàng)是相對(duì)穩(wěn)定的。超濾率主要與跨膜壓有關(guān)?？缒海窖髁繉?duì)透析膜的靜水壓－超濾液或透析液靜水壓－血漿蛋白膠體滲透壓。CRRT技術(shù)原理和主要方式3血流量在泵驅(qū)動(dòng)體系中血流量可以獨(dú)立設(shè)定，但在非泵驅(qū)動(dòng)體系中，血流量取決于動(dòng)靜脈壓力差的變化。4血粘度主要由血液紅細(xì)胞比容和血漿總蛋白決定。血粘度高可降低血流量和膜通透性，并導(dǎo)致血液率過(guò)器凝血，從而影響超濾。5血漿膠體滲透壓是對(duì)抗跨膜壓的主要力量，直接與血漿蛋白濃度相關(guān)其對(duì)超濾影響較大，特別是在CAVH流體靜水壓較低時(shí)。隨水分的超濾，血中膠體滲透壓不斷升高，當(dāng)其等于靜水壓時(shí)，超濾便會(huì)停止。當(dāng)局部跨膜壓小于膠體靜水壓時(shí)則會(huì)發(fā)生反濾過(guò)現(xiàn)象。6濾液側(cè)負(fù)壓通過(guò)增加超濾管道的長(zhǎng)度或使用負(fù)壓吸引，使超濾液一側(cè)產(chǎn)生負(fù)壓，從而增加跨膜壓產(chǎn)生超濾。改變超濾液收集裝置距離濾器的高度可調(diào)節(jié)濾液側(cè)負(fù)壓，高度越大超濾液對(duì)透析膜產(chǎn)生負(fù)壓越大，跨膜壓及超濾率越大。總之各種CBP超濾方式主要有兩種，一種是用壓力差來(lái)控制，稱壓力超濾控制，主要是通過(guò)調(diào)節(jié)超濾液袋高度來(lái)調(diào)控；另一種是油由泵控制的容量超濾，可獲得固定的溶液清除速率。CRRT技術(shù)原理和主要方式連續(xù)性血液凈化的主要方式有：1連續(xù)性動(dòng)脈－靜脈血液濾過(guò)（CAVH）利用人體動(dòng)靜脈壓力差，使血液通過(guò)一個(gè)高效能、低阻力的濾器，從而清除血漿中的水分、電解質(zhì)和一些中小分子物質(zhì)。2連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)（CVVH）。不需要?jiǎng)用}穿刺，而是采用靜脈－靜脈血管通路，借助血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)。3連續(xù)性血液透析，包括連續(xù)性動(dòng)脈－靜脈血液透析（CAVHD）和連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析（CVVHD）。是在CAVH基礎(chǔ)上改良的，用低通透量的透析器不輸入置換液而是沿血流反方向輸入透析液，依靠彌散作用清除小分子物質(zhì)。其優(yōu)點(diǎn)是溶質(zhì)清除率高可用于救治有高分解代謝的重癥患者和某些中毒患者；平衡液量少。4連續(xù)性血液透析濾過(guò)，包括連續(xù)性動(dòng)脈－靜脈血液血液透析濾過(guò)（CAVHDF）和連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）。在CAVH基礎(chǔ)上加做透析以增加溶質(zhì)清除，且能夠有效地清除中、大分子物質(zhì)。CRRT技術(shù)原理和主要方式5緩慢連續(xù)性超濾（SCUF），分為動(dòng)脈－靜脈SCUF（A-VSCUF）和靜脈－靜脈SCUF（V-VSCUF）。用血壓驅(qū)動(dòng)的連續(xù)性等滲濾過(guò)清除體內(nèi)水分的技術(shù)，是CAVH的一種，但不補(bǔ)充置換液。主要目的是超濾脫水，對(duì)溶質(zhì)清除不理想，目前主要用于不能耐受液體清除，心臟動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等患者體內(nèi)液體平衡的維持。6連續(xù)性高通量透析（CHFD）該系統(tǒng)包含一個(gè)有透析液容量控制的連續(xù)性血液透析、一個(gè)高通量透析器和兩個(gè)超濾控制泵，第一個(gè)泵輸送已加溫的透析液，第二個(gè)泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。7高容量血液濾過(guò)（HVHF），包括標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾量維持在3～4L/h；標(biāo)準(zhǔn)CVVH維持過(guò)夜但在小部分時(shí)間超濾率在6L/h以上。8連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）應(yīng)用血漿濾過(guò)器連續(xù)分離血漿，然后濾過(guò)的血漿進(jìn)入包裹的炭或特殊的樹(shù)脂吸附裝置，凈化后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)?？蛇x擇性去除炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，臨床上主要用于清除內(nèi)毒素及促炎性介質(zhì)，可與HF、HD聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性血液凈化的技術(shù)操作由于CBP治療時(shí)間長(zhǎng)技術(shù)操作有其獨(dú)特性，尤其適用于合并有心血管疾病和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF和MODS患者1血管通路CBP常用的血管通路為臨時(shí)性血管通路，通常采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。雙腔留置導(dǎo)管可能有再循環(huán)，也可用兩根單腔留置導(dǎo)管分別植入頸內(nèi)靜脈或股靜脈以保證CBP的血流量，減少再循環(huán)，但會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。2抗凝CBP治療中抗凝技術(shù)的應(yīng)用是為了長(zhǎng)時(shí)間維持血濾器或透析器和血液凈化的有效性盡量減少全身出血的發(fā)生。主要包括：1全身肝素化抗凝法，該方法使用方便，過(guò)量時(shí)可用魚(yú)精蛋白迅速中和，但出血發(fā)生率高，藥代動(dòng)力學(xué)多變，長(zhǎng)期應(yīng)用有血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生；2小劑量肝素抗凝動(dòng)脈端持續(xù)輸入小劑量肝素，有人用生理鹽水500mL加肝素625~1250u對(duì)有出血傾向、近期手術(shù)后的高?；颊哽o滴，收到滿意效果。連續(xù)性血液凈化的技術(shù)操作3血液率過(guò)器選擇CBP中選用生物相容性好、高通透性、吸附力強(qiáng)的高分子和成膜，可根據(jù)患者的不同病情治療目的和方法選擇不同的濾器。4置換液CBP配置置換液因人而異，原則是電解質(zhì)接近人體細(xì)胞外液成分，堿基可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，常用堿基有乳酸鹽和醋酸鹽，對(duì)MODS及敗血癥伴乳酸中毒或合并肝功能障礙者，不宜用乳酸鹽；過(guò)量應(yīng)用醋酸鹽會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，故現(xiàn)推薦用碳酸氫鹽做緩沖堿。置換液的輸入有前稀釋和后稀釋兩種，目前多用前稀釋法，前稀釋法進(jìn)入血液濾器的溶質(zhì)濃度雖低于血漿，但其超濾量大，足以彌補(bǔ)。因其肝素使用量小，出血發(fā)生率低，血液率過(guò)器使用時(shí)間長(zhǎng)。常用配方有Kapla