連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)與護理

連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)與護理重醫(yī)腎內(nèi)科李文琴連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)與護理連續(xù)性血液凈化的技術(shù)操作4定義1CRRT技術(shù)原理和主要方式

3連續(xù)性血液凈化的并發(fā)癥5CRRT的應(yīng)用指征

2危重患者CRRT治療的綜合管理護理

6連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)一：定義連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT/CBP）是每天持續(xù)24小時或接近24小時進行的一種連續(xù)性的血液血液凈化療法，連續(xù)性動脈－靜脈血液濾過（CAVH）是最初的連續(xù)腎臟治療，最早用于對利尿藥治療無效的體液超負荷。此后CRRT的的使用得到了迅速發(fā)展在急性腎衰和多器官功能衰竭患者中得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在已可以通過血泵進行連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（CVVH），并開始使用雙腔中心靜脈插管，在現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房中，CRRT已經(jīng)成為人工腎臟支持最主要的方式。其適應(yīng)征已不局限于最初的體液超負荷而是擴展到各種臨床常見危重患者的急救。因此其名稱亦改為連續(xù)性血液凈化治療（CBP）。連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)二：CRRT的應(yīng)用指征CRRT是近年來急救醫(yī)學(xué)的一個重要進展，因其具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、容量波動小、溶質(zhì)清除率高、補充液體和胃腸外營養(yǎng)不受限制、通過清除細胞因子等炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等特點和優(yōu)越性，該技術(shù)不僅在重癥ARF的救治中得到了廣泛的應(yīng)用，而且在一些非腎臟器官衰竭的治療中的應(yīng)用也越來越多。因此CBP的指征可分為腎臟疾病指征和腎外疾病指征兩大類。（一）腎臟疾病指征在重癥ARF患者，傳統(tǒng)的血液透析可加重臟器的損害，尤其當(dāng)需要清除體內(nèi)大量水分時這種損害更加明顯。目前，普遍認(rèn)為ARF合并心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、嚴(yán)重容量負荷過多、腦水腫、高分解代謝和需要大量補充液體時應(yīng)選用CRRT。連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)如：1ARF伴心血管功能衰竭；2ARF伴腦水腫；3ARF伴高分解代謝。（二）腎外疾病指征由于CRRT可清除大量中分子炎性介質(zhì)，并較好的維持體液平衡，主要可用于：1敗血癥和其他炎癥反應(yīng)綜合征；2急性呼吸窘迫綜合征；3心肺旁路；4擠壓綜合征；5乳酸性酸中毒；6慢性心力衰竭；7肝性腦??；8急性壞死性胰腺炎；9藥物或毒物中毒總之CRRT可用于任何原因引起的急性腎衰少尿期需靜脈營養(yǎng)療法；急性腎衰伴有多器官功能衰竭；體液負荷過多；對強心利尿治療無效的腎衰竭；容量負荷性心力衰竭和急性肺水腫；心臟手術(shù)后；新近心肌梗死；敗血癥；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，特別是代謝性酸或堿中毒、高鈉或低鈉血癥、藥物以及毒物中毒等。CRRT技術(shù)原理和主要方式

原理（1）溶質(zhì)清除原理溶液中的溶質(zhì)按其分子量大小分為小分子溶質(zhì)（分質(zhì)量<300Da）如尿素、肌酐、氨基酸；低分子溶質(zhì)（分子量500～5000Da），如維生素B12、菊粉等。蛋白質(zhì)溶液也根據(jù)分子量分為中分子蛋白（分子量5000～50000Da）如炎性介質(zhì)，大分子蛋白（分子量大于50000Da），如白蛋白。CBP對這些物質(zhì)的清除主要有兩種方式，即對流和彌散。除此之外，還可通過吸附清除中分質(zhì)量蛋白。對流是指在跨膜壓作用下溶質(zhì)和容劑（溶劑指血漿中的水分）一起通過半透膜而清除的一種方式。彌散溶質(zhì)從高濃度側(cè)流向低濃度側(cè)。（2）液體清除原理CBP中液體清除是靠超濾。影響超濾的因素很多，包括膜功能、循環(huán)阻力、血流量、血細胞比容、蛋白濃度以及超濾收集裝置距濾器高度。1濾過膜在CBP中，除連續(xù)性血液透析用標(biāo)準(zhǔn)的血液透析器以外，其余方式常用的是高通透性的濾器，這些膜包括聚砜、聚酰胺、聚丙烯、聚甲基丙烯酸甲酯膜等，中空纖維模的壁上涂層孔徑小于10nm，率過濾取決于孔徑的大小和空洞的長度。2循環(huán)阻力主要指系統(tǒng)中部件的阻力，包括管道、血液濾器、導(dǎo)管、血泵系統(tǒng)。對于一定的CBP方式，以上兩項是相對穩(wěn)定的。超濾率主要與跨膜壓有關(guān)?？缒海窖髁繉ν肝瞿さ撵o水壓－超濾液或透析液靜水壓－血漿蛋白膠體滲透壓。CRRT技術(shù)原理和主要方式3血流量在泵驅(qū)動體系中血流量可以獨立設(shè)定，但在非泵驅(qū)動體系中，血流量取決于動靜脈壓力差的變化。4血粘度主要由血液紅細胞比容和血漿總蛋白決定。血粘度高可降低血流量和膜通透性，并導(dǎo)致血液率過器凝血，從而影響超濾。5血漿膠體滲透壓是對抗跨膜壓的主要力量，直接與血漿蛋白濃度相關(guān)其對超濾影響較大，特別是在CAVH流體靜水壓較低時。隨水分的超濾，血中膠體滲透壓不斷升高，當(dāng)其等于靜水壓時，超濾便會停止。當(dāng)局部跨膜壓小于膠體靜水壓時則會發(fā)生反濾過現(xiàn)象。6濾液側(cè)負壓通過增加超濾管道的長度或使用負壓吸引，使超濾液一側(cè)產(chǎn)生負壓，從而增加跨膜壓產(chǎn)生超濾。改變超濾液收集裝置距離濾器的高度可調(diào)節(jié)濾液側(cè)負壓，高度越大超濾液對透析膜產(chǎn)生負壓越大，跨膜壓及超濾率越大。總之各種CBP超濾方式主要有兩種，一種是用壓力差來控制，稱壓力超濾控制，主要是通過調(diào)節(jié)超濾液袋高度來調(diào)控；另一種是油由泵控制的容量超濾，可獲得固定的溶液清除速率。CRRT技術(shù)原理和主要方式連續(xù)性血液凈化的主要方式有：1連續(xù)性動脈－靜脈血液濾過（CAVH）利用人體動靜脈壓力差，使血液通過一個高效能、低阻力的濾器，從而清除血漿中的水分、電解質(zhì)和一些中小分子物質(zhì)。2連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）。不需要動脈穿刺，而是采用靜脈－靜脈血管通路，借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)。3連續(xù)性血液透析，包括連續(xù)性動脈－靜脈血液透析（CAVHD）和連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析（CVVHD）。是在CAVH基礎(chǔ)上改良的，用低通透量的透析器不輸入置換液而是沿血流反方向輸入透析液，依靠彌散作用清除小分子物質(zhì)。其優(yōu)點是溶質(zhì)清除率高可用于救治有高分解代謝的重癥患者和某些中毒患者；平衡液量少。4連續(xù)性血液透析濾過，包括連續(xù)性動脈－靜脈血液血液透析濾過（CAVHDF）和連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。在CAVH基礎(chǔ)上加做透析以增加溶質(zhì)清除，且能夠有效地清除中、大分子物質(zhì)。CRRT技術(shù)原理和主要方式5緩慢連續(xù)性超濾（SCUF），分為動脈－靜脈SCUF（A-VSCUF）和靜脈－靜脈SCUF（V-VSCUF）。用血壓驅(qū)動的連續(xù)性等滲濾過清除體內(nèi)水分的技術(shù)，是CAVH的一種，但不補充置換液。主要目的是超濾脫水，對溶質(zhì)清除不理想，目前主要用于不能耐受液體清除，心臟動力學(xué)不穩(wěn)定等患者體內(nèi)液體平衡的維持。6連續(xù)性高通量透析（CHFD）該系統(tǒng)包含一個有透析液容量控制的連續(xù)性血液透析、一個高通量透析器和兩個超濾控制泵，第一個泵輸送已加溫的透析液，第二個泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。7高容量血液濾過（HVHF），包括標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾量維持在3～4L/h；標(biāo)準(zhǔn)CVVH維持過夜但在小部分時間超濾率在6L/h以上。8連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的炭或特殊的樹脂吸附裝置，凈化后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。可選擇性去除炎性介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素和活化的補體，臨床上主要用于清除內(nèi)毒素及促炎性介質(zhì)，可與HF、HD聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性血液凈化的技術(shù)操作由于CBP治療時間長技術(shù)操作有其獨特性，尤其適用于合并有心血管疾病和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF和MODS患者1血管通路CBP常用的血管通路為臨時性血管通路，通常采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。雙腔留置導(dǎo)管可能有再循環(huán)，也可用兩根單腔留置導(dǎo)管分別植入頸內(nèi)靜脈或股靜脈以保證CBP的血流量，減少再循環(huán)，但會增加感染機會。2抗凝CBP治療中抗凝技術(shù)的應(yīng)用是為了長時間維持血濾器或透析器和血液凈化的有效性盡量減少全身出血的發(fā)生。主要包括：1全身肝素化抗凝法，該方法使用方便，過量時可用魚精蛋白迅速中和，但出血發(fā)生率高，藥代動力學(xué)多變，長期應(yīng)用有血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生；2小劑量肝素抗凝動脈端持續(xù)輸入小劑量肝素，有人用生理鹽水500mL加肝素625~1250u對有出血傾向、近期手術(shù)后的高危患者靜滴，收到滿意效果。連續(xù)性血液凈化的技術(shù)操作3血液率過器選擇CBP中選用生物相容性好、高通透性、吸附力強的高分子和成膜，可根據(jù)患者的不同病情治療目的和方法選擇不同的濾器。4置換液CBP配置置換液因人而異，原則是電解質(zhì)接近人體細胞外液成分，堿基可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，常用堿基有乳酸鹽和醋酸鹽，對MODS及敗血癥伴乳酸中毒或合并肝功能障礙者，不宜用乳酸鹽；過量應(yīng)用醋酸鹽會導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，故現(xiàn)推薦用碳酸氫鹽做緩沖堿。置換液的輸入有前稀釋和后稀釋兩種，目前多用前稀釋法，前稀釋法進入血液濾器的溶質(zhì)濃度雖低于血漿，但其超濾量大，足以彌補。因其肝素使用量小，出血發(fā)生率低，血液率過器使用時間長。常用配方有Kapla