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文檔簡介

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原因分析及預(yù)防措施黃欣護(hù)理不良事件定義是指對患者或其他醫(yī)務(wù)人員造成傷害事件，傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成死亡、住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件口腔護(hù)理不良事件住院部護(hù)理不良事件門急診護(hù)理不良事件住院部護(hù)理不良事件墜床、燙傷、跌倒

自殺給藥對象識別錯(cuò)誤（輸或換錯(cuò)液）給藥劑量或方式錯(cuò)誤

使用過期藥物或用品管路識別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤急癥搶救時(shí)：不會操作醫(yī)療設(shè)備、錯(cuò)誤操作、設(shè)備找不到或者維護(hù)不良等遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)（給藥時(shí)間拖后或提前超過2小時(shí)者)侵襲性操作時(shí)違反規(guī)定程序和步驟住院部護(hù)理不良事件損失或丟失重要標(biāo)本護(hù)患交流障礙，知情告知不足護(hù)理記錄缺陷（缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、與醫(yī)療記錄不一致）泄漏患者隱私搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑臨時(shí)續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療配液后無簽名、日期、時(shí)間輸液治療單無滴數(shù)交接班清點(diǎn)物品，只簽字，不清點(diǎn)患者自行調(diào)節(jié)輸液速度患者站立輸液靜脈留置針輸液前后未NS沖管字跡不清出院患者出院帶藥發(fā)錯(cuò)或漏發(fā)住院部護(hù)理不良事件原因分析不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理操作規(guī)程護(hù)士責(zé)任心不足，不嚴(yán)于職守查對制度不嚴(yán)

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