眩暈專家共識

眩暈診治專家共識中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華神經(jīng)科雜志編輯委員會眩暈的病因診斷對眾多醫(yī)生而言，一直是個臨床難題。近年來，隨著理論普及和輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)眩暈已能確診［1］；但由于眩暈的發(fā)生涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科和內(nèi)科等眾多領(lǐng)域，有些病理生理等基礎(chǔ)問題至今仍未能明確，部分眩暈的病因在理論上尚難明確，因此給臨床實(shí)踐帶來困難。此篇專家共識著眼于常見眩暈的規(guī)范化診療，同時盡可能地全面概括少見眩暈的臨床特點(diǎn)，此外，本文也將涉及部分頭暈的內(nèi)容。一、眩暈的概念和病因分類眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動感，是一種運(yùn)動幻覺；頭暈指的是自身不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感［2-3］。眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)。根據(jù)疾病發(fā)生的部位，眩暈往往分為周圍性和中樞性，相對而言，前者的發(fā)生率更高；頭暈既可以是上述疾病恢復(fù)期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周圍性眩暈占30%?50%,其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎；中樞性眩暈占20%?30%；精神疾病和全身疾病相關(guān)性頭暈分別占15%?50%和5%?30%；尚有15%?25%的眩暈原因不明［4-8］。兒童眩暈及成人有一定的區(qū)別,但總體趨勢是：中樞性眩暈（主要是外傷后眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈）的比例明顯高于成人，約占19%?49%；單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關(guān)性眩暈［9-12］。二、 國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題目前的主要問題是理論知識不足。首先表現(xiàn)在診斷方面，詢問病史時缺乏針對性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式等［13-14］，而70%?80%的眩暈是可以通過有效問診而確診或明確方向的。針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高，如眼震電圖的檢查過程不夠規(guī)范；MRI檢查部位的針對性不強(qiáng)；部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診。在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個本來認(rèn)識就模糊的疾病，例如：椎-基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)地稱之為“眩暈綜合征”。其次表現(xiàn)在治療方面。由于不了解前庭康復(fù)的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)［15-16］；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。三、 常見眩暈的病因及診療建議對于眩暈而言，周圍性和中樞性病變的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療以及預(yù)后等完全不同。鑒于此，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變所造成的眩暈稱為中樞性眩暈，反之，則稱為周圍性眩暈［17-18］。（一）中樞性眩暈多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，體檢可見神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的體征；大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩。臨床診療需遵從神經(jīng)科的定位和定性診斷原則。需要強(qiáng)調(diào)的是，垂直性眼震、非共軛性眼震僅見于中樞性病變，無疲勞的位置性眼震常提示中樞性病變［13-14］。血管源性：發(fā)病急驟，多是椎一基底動脈系統(tǒng)血管病變的結(jié)果。診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南［19-21］。椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA：癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為：持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作間期無神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，磁共振彌散加權(quán)像(DWI)掃描無新鮮梗死病灶。超聲、TCD、CT血管成像(CTA)、磁共振血管威像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查可確定椎-基底動脈有無狹窄。椎-基底動脈供血不足(VBI)：目前VBI診斷過于泛濫，這已是大家的共識。但是否因此就能完全否定VBI這一名稱，尚存在爭論［22-26］。有些學(xué)者否認(rèn)后顱窩腦組織的缺血狀態(tài)并主張取消VBI，而部分學(xué)者卻持相反意見。否定和肯定雙方都缺少證據(jù)。鎖骨下動脈盜血綜合征：臨床表現(xiàn)往往為兩種情況。一種為眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)，另一種為患側(cè)上肢無力、橈動脈搏動減弱和收縮壓較健側(cè)下降20mmHg(lmmHg=0.133kPa)以上。超聲、TCD、CTA、MRA和DSA可明確診斷。治療主要是介入或手術(shù)重建鎖骨下動脈的正常血流［27］。小腦或腦干梗死［8，13-14］：病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并延髓性麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)，有時合并霍納征。影像學(xué)檢查，尤其是發(fā)病早期DWI掃描證實(shí)腦組織梗死?？梢娪谧?基底動脈系統(tǒng)的大血管重度狹窄或閉塞，包括小腦后下動脈、椎動脈、基底動脈和小腦前下動脈；有時也見于基底動脈的深穿支病變。需要影像學(xué)檢查確定。小腦或腦干出血：輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見小腦性共濟(jì)失調(diào)，大量出血的恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈；需顱腦CT等影像學(xué)確診。內(nèi)科對癥治療為主，必要時需外科手術(shù)。腫瘤：往往是亞急性或慢性起病，出現(xiàn)典型癥狀和體征時影像學(xué)多能明確診斷，治療主要是外科手術(shù)［13-14］。小腦或腦干腫瘤：主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時合并眩暈或頭暈發(fā)作。橋小腦角腫瘤：常見頭暈發(fā)作，可見小腦性共濟(jì)失調(diào)、病側(cè)面部感覺障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。病理上常見為聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤。腦干或小腦感染：急性起病，伴有發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)，常有上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)感染史。除小腦和腦干損害的臨床表現(xiàn)外，有時出現(xiàn)眩暈。腦脊液學(xué)檢查是主要的確診依據(jù)；根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，分別應(yīng)用抗病毒劑、抗生素或激素等［8，13-14］。多發(fā)性硬化：病灶累及腦干和小腦時可出現(xiàn)眩暈；眩暈表現(xiàn)沒有特異性，可為位置性，可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。診斷和治療參考NICE標(biāo)準(zhǔn)［28］。顱頸交界區(qū)畸形：常見Chari畸形、顱底凹陷、齒狀突半脫位等，可出現(xiàn)錐體束損害、小腦癥狀、后組腦神經(jīng)和高頸髓損害的表現(xiàn)，有時合并眩暈；瓦氏呼氣動作有時可誘發(fā)眩暈。影像檢查是確診依據(jù)；需外科手術(shù)治療［13-14］。藥物源性：有些藥物可損害前庭末梢感受器或前庭通路而出現(xiàn)眩暈。卡馬西平能造成可逆性小腦損害，長期應(yīng)用苯妥英鈉可致小腦變性，長期接觸汞、鉛、砷等重金屬可損害耳蝸、前庭器和小腦，有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可損害小腦。急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果［14，18］。常見的耳毒性藥物有：氨基糖甙類、萬古霉素、紫霉素和磺胺類等抗生素，順鉑、氮芥和長春新堿等抗腫瘤藥，奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸等利尿劑，部分中耳內(nèi)應(yīng)用的局部麻醉藥，如利多卡因等。二甲胺四環(huán)素僅損害前庭，慶大霉素和鏈霉素的前庭毒性遠(yuǎn)大于其耳蝸毒性。眼震電圖描記法(ENG)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)有時可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)前庭功能下降；聽力檢查發(fā)現(xiàn)感音性耳聾。診斷建議：(1)病史、體征和相關(guān)輔助檢查并排除其他病因。(2)前庭功能檢查和(或)聽力檢查可異常、也可正常。治療建議：停藥、脫離環(huán)境；雙側(cè)前庭功能損害者，可行前庭康復(fù)訓(xùn)練。其他少見的中樞性眩暈：包括以下幾種。偏頭痛性眩暈(migrainousvertigo,MV):發(fā)病機(jī)制及偏頭痛相同，文獻(xiàn)中相關(guān)的名稱有前庭偏頭痛、偏頭痛相關(guān)性眩暈、良性復(fù)發(fā)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病等［29-32］。確定的MV標(biāo)準(zhǔn)包括：①中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀，包括旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈、其他自身運(yùn)動錯覺和頭動耐受不良(由于頭動引起的不平衡感或自身、周圍物體運(yùn)動錯覺)等。前庭癥狀的嚴(yán)重程度分為III級:輕度為不干擾日?；顒樱卸葹楦蓴_但不限制日?；顒樱囟葹橄拗迫粘；顒?。②符合國際頭痛分類(HIS)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛。③至少2次眩暈發(fā)作時出現(xiàn)下列1項(xiàng)偏頭痛癥狀：搏動樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆。④排除其他病因?？赡艿腗V標(biāo)準(zhǔn)是：①中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀。②至少下列1項(xiàng)癥狀：符合HIS標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛，眩暈發(fā)作時的偏頭痛性伴隨癥狀，偏頭痛特異性的誘發(fā)因素(例如特定的食物、睡眠不規(guī)律、內(nèi)分泌失調(diào))、抗偏頭痛藥物治療有效。③排除其他病因。建議：(1)診斷需依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)。(2)參照偏頭痛的治療或預(yù)防措施用藥。癲癇性眩暈(epilepticvertigo):臨床少見，國際分類屬于局灶性癲癇［33］，通常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，發(fā)作及姿勢改變無關(guān)。能產(chǎn)生眩暈性癲癇的部位包括：頂內(nèi)溝、顳葉后上回、頂葉中后回、左側(cè)額中回、顳頂葉交界區(qū)等。臨床上以眩暈為主或僅僅表現(xiàn)為眩暈的癲癇實(shí)屬罕見；眩暈可是部分性癲癇、特別是顳葉癲癇的先兆癥狀［33-34］。確診需要腦電圖在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)顯示癇樣波放電。診斷建議：(1)眩暈發(fā)作時，腦電圖上相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的異常放電。(2)需除外其他原因。治療建議：按部分性癲癇發(fā)作用藥。頸性眩暈(cervicalvertigo):目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法［35-36］。至少應(yīng)有以下特征：①頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛。②頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后。③部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。④頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等。⑤多有頸部外傷史。⑥排除了其他原因。診斷依據(jù)：診斷需符合上述特征。治療建議：主要治療措施是糾正不良的頭頸部姿勢、理療和局部封閉[37]。外傷后眩暈(post-traumaticvertigo):頭部外傷后出現(xiàn)的一過性自身旋轉(zhuǎn)感，有時為持久性的自身不穩(wěn)感。包括：(1)顳骨骨折和內(nèi)耳貫通傷:部分累及顳骨的刀傷、槍傷同時損傷內(nèi)耳，如果患者能有幸從外傷中恢復(fù)，常遺留聽力損害和眩暈。有些患者蘇醒后，可能僅有自身不穩(wěn)感和聽力下降而無眩暈發(fā)作[38]；對癥治療為主，遺留永久性前庭功能損傷者，需試用前庭康復(fù)訓(xùn)練。(2)迷路震蕩(labyrinthineconcussion):屬于周圍性眩暈。發(fā)生于內(nèi)耳受到暴力或振動波沖擊后，表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的眩暈[39-41],有時可持續(xù)數(shù)周或更長時間，常伴有聽力下降和耳鳴，ENG檢查有位置性眼震、少數(shù)患者半規(guī)管麻痹，顳骨和耳部影像學(xué)檢查無異常；治療主要是對癥和休息。(二)周圍性眩暈?zāi)X干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和有時可能伴聽力障礙之外，患者沒有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征。1.無聽力障礙的周圍性眩暈:常見疾病如下文描述，少見的疾病見表1。表1其他少見的不伴聽力障礙的周圍性眩暈[18，43]

特征上半規(guī)管裂綜合征雙側(cè)前庭病家族性刖庭病變壓性眩暈眩暈特點(diǎn)多有強(qiáng)聲刺激誘發(fā)；中耳壓力或顱內(nèi)壓力改變可誘發(fā)振動幻視、自身不穩(wěn)感，常發(fā)生在直線運(yùn)動中持續(xù)數(shù)分鐘；數(shù)年后出現(xiàn)不穩(wěn)感和振動幻視；常伴偏頭痛；有家族史飛行或潛水過程發(fā)生；眩暈常持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘輔助檢杳ENG—++—MRI或CT+———診斷病史和MRI病史和ENG病史和ENG病史治療手術(shù)前庭康復(fù)乙酰唑胺和前庭康復(fù)咽鼓管或中耳無異常者無需治療注：+指結(jié)果陽性或具有較高的診斷價值；-指結(jié)果陰性或者指該檢查方法沒有診斷價值良性發(fā)作性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo.BPPV）：由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管所致。85%?90%的異位耳石發(fā)生于后半規(guī)管，5%?15%見于水平半規(guī)管。臨床上絕大多數(shù)BPPV屬于“管結(jié)石型”，其特點(diǎn)為：（1）發(fā)作性眩暈出現(xiàn)于頭位變動過程中；（2）Dix-Hallpike或Rolltest等檢查可同時誘發(fā)眩暈和眼震，頭位變動及眩暈發(fā)作及眼震之間存在5?20s的潛伏期，誘發(fā)的眩暈和眼震一般持續(xù)在1min之內(nèi)、表現(xiàn)為“由弱漸強(qiáng)-再逐漸弱”；患者由臥位坐起時,常出現(xiàn)“反向眼震”［42-43］。極少部分BPPV屬于“嵴帽結(jié)石型”，及“管結(jié)石型”區(qū)別在于：前者Dix-Hallpike等檢查時眼震無潛伏期、持續(xù)時間長。少數(shù)后顱窩和高頸段病變造成的所謂中樞性位置性眩暈，及“壺腹嵴耳石”癥類似，需仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢，必要時行神經(jīng)影像檢查［43］。美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會診斷指南不提倡“主觀性BPPV”的診斷名稱，但臨床實(shí)踐中確有為數(shù)不少患者，病史表現(xiàn)為典型的BPPV，但Dix-HaUpike等檢查未誘發(fā)出眩暈和眼震，其原因可能及檢查的時機(jī)以及異位耳石的數(shù)目有關(guān)，只要排除了中樞性原因，就可試行Epley或Seraont手法復(fù)位治療［42，44-47］。診斷依據(jù)：（1）眩暈發(fā)作及頭位變化相關(guān)。眩暈一般持續(xù)在1min之內(nèi)，無耳蝸受損癥狀。（2）沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。Dix-Hallpike等檢查時，誘發(fā)眩暈及向地性眼震。治療建議：耳石手法復(fù)位治療。前庭神經(jīng)炎（vestibularneuritis）：也稱為前庭神經(jīng)元炎（vestibularneuronitis,VN），是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果。多數(shù)患者在病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)有上呼吸道感染或腹瀉史。劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感常持續(xù)24h以上，有時可達(dá)數(shù)天；伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。ENG檢查可見病耳前庭功能低下。大多在數(shù)周后自愈，少見復(fù)發(fā)，有半數(shù)以上患者可在病后1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時不穩(wěn)感，部分患者日后出現(xiàn)BPPV表現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)異?？赡艹掷m(xù)更長時間［43,48］診斷依據(jù)：（1）眩暈發(fā)作常持續(xù)24h以上，部分患者病前有病毒感染史。（2）沒有耳蝸癥狀；除外腦卒中及腦外傷。（3）ENG檢查顯示一側(cè)前庭功能減退。治療建議：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練［49-51］。2.伴聽力障礙的周圍性眩暈：常見疾病如下。梅尼埃?。翰∫蛭赐耆鞔_，病理機(jī)制多及內(nèi)淋巴積水有關(guān)。無性別差異，首次發(fā)病小于20歲或大于70歲者少見［52］。中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會2006年提出了該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［53］：①發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。②波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。③可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。④前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常。⑤排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失；中期除2kHz外，低、高頻率均有聽力損失；晚期為全頻聽力損失達(dá)中重度以上，無聽力波動。梅尼埃病患者需要限制食鹽攝入，利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等并未證實(shí)有效；歐洲一些RCT試驗(yàn)結(jié)果支持倍他司汀治療梅尼埃病的有效性。內(nèi)科治療失敗后，可考慮慶大霉素鼓室內(nèi)注射或行內(nèi)淋巴囊減壓、前庭神經(jīng)或迷路切除等手術(shù)。診斷依據(jù)：參照上述耳鼻喉科診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療建議：(1)急性期對癥治療；發(fā)作間期可限制鈉鹽攝入。(2)內(nèi)科治療無效者，可考慮手術(shù)。迷路炎(labyrinthitis)：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈，一般分為3類迷路炎。(1)局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。眩暈多在體位變動、頭部受到震蕩、壓迫耳屏或挖掏耳道內(nèi)耵聹時出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時；瘺管試驗(yàn)多為陽性，前庭功能正?；蚩哼M(jìn)；聽力損害多為傳導(dǎo)性，少數(shù)嚴(yán)重者為混合性。(2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是局限性迷路炎未治療的結(jié)果。眩暈程度較重、持續(xù)時間較長，患者喜臥向患側(cè)；瘺管試驗(yàn)可為陽性；耳蝸損害較前庭損害的程度重，聽力損害常為感音性。(3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起；患耳聽力急劇下降；體溫一般不高；但若有發(fā)熱、頭痛，需警惕感染向顱內(nèi)蔓延。急性期癥狀消失后2?6周進(jìn)入代償期，眩暈消失，患耳全聾、冷熱刺激試驗(yàn)無反應(yīng)。以上3種情況均需在感染控制后及早手術(shù)［18，54］。

建議：耳鼻喉科治療。其他少見疾病見表2。表2其他少見的合并聽力障礙的周圍性眩暈[18，43，55-56]大自特外淋巴前庭水突發(fā)前庭陣耳硬身免疫征痿管綜合性聾發(fā)癥化癥性內(nèi)耳征病年兒中年成人多中青中各年齡齡童多見多見見年冃年輕數(shù)分外傷或耳重不一，鐘到數(shù)小耳用力后突發(fā)；聾、耳可為穩(wěn)時內(nèi)急劇耳鳴突進(jìn)行聾感音性耳聾鳴或伴定、波耳聾；個出，感音性性耳聾、特常由瓦氏動有其他動、突發(fā)別在3d耳聾耳鳴占八、、作等誘導(dǎo)試免疫疾或進(jìn)行內(nèi)進(jìn)展為驗(yàn)加重病性重度耳聾暈眼震無潛伏患者合到半數(shù)的式，類似于：25%的患特期或極短，持并眩暈患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性前庭者出現(xiàn)位占八、、續(xù)時間長，無或自身眩暈病、梅尼埃置性眩眩頭位性多種形1/31/35%?分合并眩暈

疲勞現(xiàn)象或不穩(wěn)感病、BPPV、暈、少數(shù)很緩慢，瓦氏前庭神經(jīng)元表現(xiàn)為梅動作等誘導(dǎo)炎等尼埃病樣試驗(yàn)加重眩暈輔助檢查擴(kuò)M大的刖AICA、部分RI有時可庭和相無特PICA、SCA、患者耳囊無或發(fā)現(xiàn)痿口對正常異性椎動脈及靜骨吸收及特異性CT的導(dǎo)水脈等受壓迫骨化管斷診病史+MRI+探查病史+MRI病史+聽力檢查病史+MRI+探查病史+CT+隨訪病史+免疫學(xué)+隨訪療治手術(shù).、八刖庭康復(fù)激素、改善循環(huán)、維對癥、手術(shù)對癥、免疫調(diào)節(jié)生素、咼 治療壓氧注：（l）AICA:小腦前下動脈；PICA：小腦后下動脈；SCA:小腦上動脈；（2）合并聽力障礙的周圍性眩暈患者均應(yīng)檢查聽力圖、眼震電圖和聽覺誘發(fā)電位（三）精神疾患及其他全身疾患相關(guān)性頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐怖感，患者通常伴有頭腦不清晰感；出現(xiàn)入睡困難、易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀［57］，可伴有多汗、畏寒等表現(xiàn)。問診如能全面，一般可以確診；需要排除器質(zhì)性病變時，適當(dāng)?shù)尼槍π暂o助檢查是必要的。焦慮抑郁患者出現(xiàn)頭暈的比率較咼、而頭暈和眩暈患者伴發(fā)精神障礙的比率也較咼，兩者是否共病，目前還有些爭論。治療主要為抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。其他全身疾病相關(guān)性頭暈也主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，當(dāng)病變損傷前庭系統(tǒng)時可引發(fā)眩暈。見于：血液?。ò籽　⒇氀龋?，內(nèi)分泌疾?。òǖ脱?、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等），心臟疾病時的射血減少，低血壓性，各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂，眼部疾患（眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等）［18］。（四）原因不明性目前仍有15%?25%的眩暈患者，雖經(jīng)詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和輔助檢查，但仍不能明確病因。建議對此類患者在對癥治療的同時進(jìn)行隨訪。四、 常見眩暈發(fā)作時的癥候?qū)W特點(diǎn)[58-60]發(fā)作持續(xù)時間：（1）數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。（2）數(shù)分鐘：TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。（3）20min以上：梅尼埃病和MV。（4）數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。（5）持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。伴隨的癥狀：（1）腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。（2）耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性內(nèi)耳病。（3）畏光、頭痛或視覺先兆：MV。誘發(fā)因素：（1）頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。（2）月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：MV等。（3）大聲或瓦氏動作：上半規(guī)管裂和外淋巴痿。（4）站立位：體位性低血壓等。（5）視野內(nèi)的物體運(yùn)動：雙側(cè)前庭病。發(fā)作的頻率：（1）單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴痿和藥物性。（2）復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴痿、癲癰性眩暈、自體免疫內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。五、 診斷流程眩暈的診斷流程見圖1。

注：VAT：前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)；VEMPs:前庭誘發(fā)肌電位；PCI:后循環(huán)缺血

圖1眩暈的診斷流程六、眩暈的治療病因治療：病因明確者應(yīng)及時采取針對性強(qiáng)的治療措施，如耳石癥患者應(yīng)根據(jù)受累半規(guī)管的不同分別以不同的體位法復(fù)位；急性椎-基底動脈缺血性腦卒中，對起病3?6h的合適患者可進(jìn)行溶栓治療等。對癥治療：對于眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)小時或頻繁發(fā)作，患者因此出現(xiàn)劇烈的自主神經(jīng)反應(yīng)并需要臥床休息者，一般需要應(yīng)用前庭抑制劑控制癥狀。目前臨床上常用的前庭抑制劑主要分為抗組胺劑（異丙嗪、苯海拉明等）、抗膽堿能劑（東莨菪堿等）和苯二氮卓類；止吐劑有胃復(fù)安和氯丙嗪等。前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用，但如果應(yīng)用時間過長，會抑制中樞代償機(jī)制的建立，所以當(dāng)患者的急性期癥狀控制后宜停用；抑制劑不適合用于前庭功能永久損害的患者，頭暈一般也不用前庭抑制劑［14］。心理治療可消除眩暈造成的恐懼心理和焦慮、抑郁癥狀，需要時應(yīng)使用帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物。手術(shù)治療：對于藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者，需考慮內(nèi)耳手術(shù)治療。前庭康復(fù)訓(xùn)練：主要針對因前庭功能低下或前庭功能喪失而出現(xiàn)平衡障礙的患者，這些平衡障礙往往持續(xù)了較長時間，常規(guī)藥物治療無效。常用的訓(xùn)練包括適應(yīng)、替代、習(xí)服、Cawthorne-Cookery訓(xùn)練等，其目的是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動幻覺［14］。其他：倍他司汀是組胺H3受體的強(qiáng)拮抗劑，歐洲一些RCT研究證實(shí)其治療梅尼埃病有效［61-63］。有報道應(yīng)用鈣拮抗劑、中成藥、尼麥角林、乙酰亮氨酸、銀杏制劑、甚至卡馬西平和加巴噴丁等治療眩暈；亦有報道認(rèn)為巴氯芬、腎上腺素和苯丙胺可加速前庭代償。執(zhí)筆：趙鋼、韓軍良參加討論人員（以姓氏拼音順序排序）：包雅琳、陳海波、陳琳、崔麗英、丁素菊、樊東升、郭力、韓軍良、賀茂妹、胡文立、賈建平、姜鴻（北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科）、孔繁元、李焰生、李忠實(shí)（中日友好醫(yī)院骨科）、劉春風(fēng)、呂傳真、莫雪安、蒲傳強(qiáng)、戚曉昆、粟秀初、索愛琴、王維治、王玉平、吳衛(wèi)平、吳子明（解放軍總醫(yī)院耳鼻喉科）、張朝東、張通、趙鋼、趙忠新參考文獻(xiàn)[1]頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議.中華內(nèi)科雜志,2009,48:435-437.[2]粟秀初.眩暈的臨床診斷.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2005,5:292-297.粟秀初,孔繁元,黃如訓(xùn).眩暈的臨床診斷和治療流程建議.中國神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29:314.KarataaM.Centralvertigoanddizziness:epidemiology,differentialdiagnosis,andcommoncauses.Neurologist,2008,14:355-364.KatsarkasA.Dizzinessinaging:aretrospectivestudyof1194cases.OtolaryngolHeadNecksurg,1994,110:296-301.HanleyK,O'DowdT,ConsidineN.Asystematicreviewofvertigoinprimarycare.BrJGenPract,2001,51:666-671.KroankeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ.2000,93:160-167.粟秀初,黃如訓(xùn).眩暈.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008.NiemensivuR,PyykköI,Wiener—VacherSR,etal.Vertigoandbalanceproblemsinchildren--anepidemiologicstudyinFinland.IntJPediatrOtorhinolaryngol,2006,70:259—265.RiinaN,IlmariP,KentalaE.Vertigoandimbalanceinchildren:aretrospectivestudyinaHelsinkiUniversityotorhinolaryngologyclinic.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2005,131:996—1000.D'AgostinoR,TarantinoV,MelagranaA,etal.Otoneurologicevaluationofchildvertigo.IntJPediatrOtorhinolaryngol,1997,40:133—139.RussellG.Abu.ArafehI.Paroxysmalvertigoinchildren—anepidemiologicalstudy.IntJPediatrOtorhinolaryngol,1999,49:S105—107.RosenberML,GizziM.Neuro—otologichistry.OtohuyngolClinNorthAm,2000,33:471—482.BalohRW,HalmagyiGM.Disorderofthevestibularsystem.NewYork:OxfordUniversityPress,1996.HainTC.YacevinoD.Pharmacologictreatmentofpersonswithdizziness.NeurolClin,2005,23:831.853.RasedO,HainTC,BrefelC,etal.Antivertigomedicationsanddrug—inducedvertigo.Apharmacologicalreview.Drugs,1995,50:777—791.DavidS.Distinguishingandtreatingcausesofcentralvertigo.OtohryngolClinNorthAm,2000,33:579-601.張連山.高級醫(yī)師案頭叢書—耳鼻咽喉科學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001.AdamsHPJr,delZoppoG,AlbertaMJ,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofadultswithischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil,ClinicalCardiologyCouncil,CardiovascularRadiologyandInterventionCouncil,andtheAtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseandQualityofCareOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroups:theAmericanAcademyofNeurologyaffirmsthevalueofthisguidelineasaneducationaltoolforneurologists.Stroke,2007,38:1655-1711.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWritingCommittee.Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008.CerebmvatwDis,2008,25:457-507.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,43:146-153.中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.中華內(nèi)科雜志,2006,45:786-787.蘇鎮(zhèn)培.對“中國后循環(huán)缺血的專家共識”的幾點(diǎn)意見.中華內(nèi)科雜志,2007,46:972-973.李承晏.不宜診斷椎-基底動脈供血不足.卒中及神經(jīng)疾病,2008,15:127-128.黃如訓(xùn),粟秀初,郭玉璞.椎-基底動脈急性期缺血性腦血管病的分類建議.中華神經(jīng)科雜志,2009,42:425-426.SavitzSI,CaplanLR.Vertebrobasilardisease.NEnglJMed,2005,352:2618-2626.BrountzosEN,MMngariK,KelekisDA.Endovasculartreatmentofocclusivelesionsofthesubclavianandinnominatearteries.CardiovascInterventRadiol,2006,29:503-510.NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.Multiplesclerosis.Nationalclinicalguidelinefordiagnosisandmanagementinprimaryandsecondarycare[OL].London(UK):NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE).2004[2010-3-01]..EggersSD.Migraine-relatedvertigo:diagnosisandtreatment.CurtPainHeadacheRep,2007,11:217-226.NeubauserH,LempertT.Vestibularmigraine.NeurolClin,2009,27:379-391.謝溯江,賈宏博,武留信,等.偏頭痛性眩暈研究進(jìn)展.中華耳科學(xué)雜志,2007,5:326-329.NeuhauserHK,RadtkeA,vonBrevemM,etal.Migrainousvertigo:prevalenceandimpactonquaIityoflife.Neurology,2006,67:1028-1033.劉秀琴.癲癇性眩暈.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2005,5:316.CmmptonDE.BerkovicSF.Theborderlandofepilepsy:clinicalandmolecularfeaturesofphenomenathatmimicepilepticseizures.LancetNeurol,2009,8:370-381.JohanssonBH.Whiplashinjuriescanbevisiblebyfunctionalmagneticresonanceimaging.PainResManag,2006,11:197-199.HeidenreichKD.BeaudoinK,WhiteJA.Cervicoganicdizzinessasacauseofvertigowhileswimming:anunusualcasereport.AmJOtolaryngo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