側(cè)腦室鉆孔外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)治療高血壓腦出血破入腦室鑄型的療效分析

側(cè)腦室鉆孔外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)治療高血壓腦出血破入腦室鑄型的療效分析

高血壓腦出血（ihs）已成為危害人類健康的主要疾病。為中老年人死亡的常見病之一,多數(shù)為高血壓伴發(fā)腦小動脈病變于血壓驟升時破裂所引起,起病急,可導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷、呼吸抑制及多器官功能衰竭,致殘率及致死率高,嚴(yán)重威脅患者生命及生活質(zhì)量1腦室穿刺外隆突1.1一般資料:選擇2008~2012年在廣西北流市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的HICH且出血量為10~40mL的患者142例,其中男73例,女69例,年齡37~82歲,平均(60±4.8)歲;均有高血壓病史,診斷均符合HICH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);且均為初次發(fā)病,就診前均未應(yīng)用致腦出血或腦梗死的藥物,無手術(shù)治療病史,無腦部良性及惡性腫瘤病史。血腫量按多田公式計算:基底節(jié)區(qū)出血79例,出血量<20mL23例,20~30mL35例,31~40mL21例;丘腦出血63例,出血量<10mL7例,10~20mL17例,21~30mL25例,31~40mL20例。1.2臨床表現(xiàn):術(shù)前患者GCS評分:15~13分29例,12~11分35例,10~8分33例,8分以下45例;術(shù)前雙側(cè)瞳孔等大75例,一側(cè)瞳孔散大43例,雙側(cè)瞳孔散大24例;單側(cè)肢體偏癱89例,雙側(cè)肢體偏癱53例。1.3影像學(xué)檢查:入院后均行頭顱CT檢查,提示腦內(nèi)血腫基底節(jié)區(qū)及丘腦出血,出血量為10~40mL,均破入腦室系統(tǒng),其中單側(cè)側(cè)腦室(左側(cè)或右側(cè))鑄型81例,雙側(cè)側(cè)腦室鑄型48例,全腦室鑄型13例。1.4手術(shù)方法:本組142例患者在全麻或局部麻醉下完成手術(shù),昏迷患者均在局部麻醉下手術(shù)。具體方法:根據(jù)頭顱CT片中最大血腫層面,按照三維定位,確定血腫中心的頭顱體表位置,穿刺點為側(cè)腦室額角或枕角:額角定位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫(發(fā)跡過高者)前2~2.5cm,中線旁開2~3cm,穿刺方向與矢狀面平行,對準(zhǔn)兩外耳道假想連線;枕角定位于枕外隆突上方6~7cm,中線旁開3cm,穿刺方向與矢狀面平行,對準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點;深度均依據(jù)術(shù)前影像資料測量而定,且穿刺點處無血管搏動感,避開腦膜中動脈體表投影。常規(guī)備皮消毒后,以有槽手錐錐透顱骨、硬腦膜用帶針芯的14號硅膠引流管緩慢向預(yù)定靶點進(jìn)針,進(jìn)入血腫時多有突破感,達(dá)到預(yù)定深度后拔出針芯,引流深度為頭顱CT片中最大血腫平面中心到顱骨的垂直距離,以5mL注射器抽吸液狀、膠凍樣暗紅色血凝塊,抽吸時應(yīng)緩慢,用力均勻,抽吸量為血腫量的1/3左右;如抽吸順利可固定引流管后再抽吸,最大不超過2/3;引流管經(jīng)皮下潛行2~3cm后出皮膚并縫合固定;術(shù)后復(fù)查頭顱CT,視情況調(diào)整引流管位置,可再抽吸,并用尿激酶2~4萬U10mL生理鹽水稀釋后緩慢注入側(cè)腦室,并夾閉引流管2~4h;根據(jù)引流液顏色每日可應(yīng)用2~3次,術(shù)后動態(tài)復(fù)查頭顱CT。直至復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫吸收滿意后拔管,無并發(fā)顱內(nèi)感染者,一般不超過7~10d,合并顱內(nèi)感染,立即拔除腦室引流管并行腰大池持續(xù)引流;對于血腫破入單側(cè)側(cè)腦室(左側(cè)或右側(cè))鑄型者行單側(cè)(血腫側(cè))側(cè)腦室穿刺引流,雙側(cè)側(cè)腦室鑄型和全腦室鑄型者行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流。拔除腦室引流管后,在局部麻醉下行“腰大池持續(xù)引流術(shù)”。具體操作方法:利用美敦力公司的SFDA(I)20083662409EDMS腰穿持續(xù)外引流裝置系統(tǒng),患者取腰麻體位,常規(guī)消毒鋪巾,取L術(shù)后予調(diào)控血壓、促醒、營養(yǎng)腦神經(jīng)、脫水降顱壓、抑酸護(hù)胃、抗血管痙攣等對癥支持治療。1.5術(shù)后恢復(fù)以日常生活能力(actmyofdallylivjng,ADL)分級判斷:Ⅰ級:完全恢復(fù)日常生活能力;Ⅱ級:部分恢復(fù)或可以獨立生活;Ⅲ級:需人幫助;Ⅳ級:臥床但保留意識;Ⅴ級:植物狀態(tài)。2術(shù)后隨訪及療效142例HICH患者中ADLⅠ級65例,Ⅱ級20例,Ⅲ級19例,Ⅳ級5例,Ⅴ級10例,死亡23例。出院時,119例HICH患者復(fù)查頭顱CT顯示:顱內(nèi)血腫均完全吸收,語言障礙35例,肢體功能障礙29例,語言和肢體功能障礙同時并存15例,淺昏迷13例;生存患者均獲得隨訪,隨訪時間為9~24個月,平均隨訪時間為14個月;95例患者癱瘓肢體肌力恢復(fù)增加Ⅱ級或更高;19例發(fā)生再次出血二次住院手術(shù)治療;13例發(fā)生慢性腦積水,其中9例行腦室—腹腔分流術(shù);言語或(和)肢體功能障礙改善26例;淺昏迷意識改善8例;植物狀態(tài)死亡8例。3持續(xù)引流與顱內(nèi)感染的相關(guān)性近年來,微創(chuàng)治療已成為目前國內(nèi)治療HICH的重要手段3.1引流血腫及血性腦脊液,減少慢性腦積水的發(fā)病率:對于HICH并腦室鑄型的病例,及早清除顱內(nèi)血腫及腦室內(nèi)血腫,對降低病死率和防止遠(yuǎn)期腦積水的形成具有至關(guān)重要的意義3.2降低腦出血后腦血管痙攣(cerebralvasospsm,CVS)的發(fā)生率:腦室鉆孔外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流可持續(xù)、有效放出血性腦脊液和致痙攣物質(zhì),減輕血液刺激導(dǎo)致的CVS。Klimo等3.3降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率:與單獨腦室鉆孔外引流術(shù)相比,腦室鉆孔外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流的術(shù)式更不易引起顱內(nèi)感染,且置管時間可以更長。腰大池距皮膚表面6.0cm左右,深度明顯大于頭皮的厚度,防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的屏障基礎(chǔ)明顯優(yōu)于側(cè)腦室,側(cè)腦室持續(xù)外引流置管時間不宜超過1周,否則會增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率,而腰大池持續(xù)引流術(shù)可放置15~30d。以往研究也認(rèn)為側(cè)腦室引流感染率要比腰大池持續(xù)引流高3.4治療顱內(nèi)感染:顱內(nèi)感染發(fā)生后,炎性腦脊液刺激導(dǎo)致腦水腫從而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,顱內(nèi)感染合并顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。顱內(nèi)感染后顱內(nèi)壓彌漫性增高,行腰大池持續(xù)引流術(shù)可以緩慢引流腦脊液使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降,不易形成腦疝。我們分析認(rèn)為,腰大池持續(xù)引流術(shù)能有效治療顱內(nèi)感染主要有以下4方面原因:1通過持續(xù)引流腦脊液起到降顱內(nèi)壓作用,并減少脫水藥物用量,避免出現(xiàn)急性腎功能不全,水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。2感染的腦脊液引流至體外,可促進(jìn)腦脊液代謝;生成新的腦脊液對炎性腦脊液起到?jīng)_洗置換作用。3該方法方便鞘內(nèi)注射抗生素,增加腦脊液內(nèi)藥物濃度。4腦脊液持續(xù)引流可動態(tài)觀察腦脊液外觀及顱內(nèi)壓,取標(biāo)本行腦脊液常規(guī)生化檢查,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗,指