一般護(hù)理常規(guī)常規(guī)-08-05

一般護(hù)理常規(guī)馬雷達(dá)徐州仁慈醫(yī)院2013-08小體會(huì)1、護(hù)理視角的側(cè)重：病人的反應(yīng)、舒適、心理狀態(tài)，人文關(guān)懷的融入?！o(hù)理即：使病人處于最佳的治療和康復(fù)狀態(tài)——霍孝蓉2、護(hù)理程序的貫穿：評(píng)估→診斷→計(jì)劃→實(shí)施→評(píng)價(jià)3、簡(jiǎn)單實(shí)用：更強(qiáng)調(diào)了措施的實(shí)用性，摒棄了成因機(jī)制的贅述，概況第一章內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

①常見癥狀護(hù)理常規(guī)②各系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。。。第二章外科疾病護(hù)理常規(guī)①總論（一般，麻醉，燒傷，腸外、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）②各科外科護(hù)理常規(guī)其他的：手外科骨科燒傷科ICU、急診科。。。常見癥狀護(hù)理常規(guī)：呼吸困難咳嗽、咳嗽咯血嘔吐嘔血

腹脹昏迷抽搐水腫發(fā)熱出血氧氣濃度與流量換算

(氧氣濃度%=21+4×氧流量（L/min)Q:半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢(shì)?A:①使回心血量減少，從而減輕肺淤血②胸腔容積相對(duì)增大，肺活量增加③減輕下半身水腫液吸收入血Q：Ⅱ型呼衰為什么低流量吸氧？A：Ⅱ型呼吸衰竭會(huì)有二氧化碳潴留，當(dāng)血中二氧化碳潴留的量達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)刺激化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，高流量吸氧會(huì)降低二氧化碳潴留，血中二氧化碳的量不能刺激化學(xué)感受器引起呼吸中樞興奮，導(dǎo)致呼吸的減弱甚至停止。防止被抑制，而不是防止抑制！縮唇呼吸適用癥：重度COPD病人等要點(diǎn)：1、閉嘴經(jīng)鼻吸氣2、縮唇緩慢呼氣3、吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2~3.4、呼氣流量以能使距口15~20cm處的等高蠟燭火焰微傾而不滅為宜。一、呼吸困難護(hù)理常規(guī)1．評(píng)估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評(píng)估誘因、伴隨癥狀及用藥情況。2．休息和活動(dòng)指導(dǎo)靜息下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢(shì)；活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難，活動(dòng)量以病人不感到疲勞、不加重癥狀為宜。3．根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?、呼吸困難的嚴(yán)重程度，進(jìn)行合理給氧。(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：給氧濃度：低濃度（＜35％）持續(xù)氧療（一般低流量1～2L/min）。給氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞和文丘里面罩。(2)無(wú)二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）］：①給氧濃度：較高濃度（＞35％）氧療。②給氧方法：簡(jiǎn)單面罩、高濃度吸氧面罩。(3)機(jī)械通氣給氧：使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投冉Y(jié)果給氧，維持末梢血氧飽和度≥90％；建立人工氣道，行有創(chuàng)機(jī)械通氣給氧。4．促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢。5．指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有氧鍛煉。文丘里面罩文丘里（Venturi）原理：O2通過小孔形成高速氣流，產(chǎn)生負(fù)壓，從側(cè)窗吸引空氣，混合進(jìn)入文丘里閥，固定的氧氣和空氣混合物，流進(jìn)面罩，供患者吸入。多余的氣體和CO2通過側(cè)孔排出面罩。優(yōu)點(diǎn)：可以安全準(zhǔn)確的調(diào)整吸氧濃度，呼出氣難以在面罩中滯留，基本無(wú)重復(fù)呼吸。適應(yīng)癥：低氧血癥伴高碳酸血癥的病人。二、咳嗽、咳嗽護(hù)理常規(guī)1、評(píng)估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2、促進(jìn)有效排痰，常用胸部物理療法：（1）深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法:病人盡可能采取坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5秒；然后縮唇（撅嘴）緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出。再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。對(duì)胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)或用胸帶固定傷口，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑。（2）霧化吸入和濕化。

（3）有效拍背：病人坐位或側(cè)臥位；操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內(nèi)，叩擊胸壁，震動(dòng)氣道；叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜；每次叩擊時(shí)間以5～15分鐘為宜，應(yīng)安排在餐后2小時(shí)至餐前30分鐘完成；操作中觀察病人的反應(yīng)，操作后漱口。（4）體位引流引流前的準(zhǔn)備：向病人解釋體位引流的目的、過程和注意事項(xiàng)；明確病變部位；備好排痰用紙巾或可棄的一次容器。引流原則：原則上抬高病灶位置，引流支氣管開口向下。引流時(shí)間：每天1～3次，每次15～20分鐘。一般于飯前1小時(shí)，飯后或鼻飼后1～3小時(shí)進(jìn)行。引流中觀察：引流時(shí)觀察病人有無(wú)出汗、脈搏細(xì)弱、頭暈、疲勞、面色蒼白等癥狀，如病人出現(xiàn)心率超過120次/分、心律失常、高血壓、低血壓、眩暈或發(fā)紺，應(yīng)立即停止引流并通知醫(yī)生。輔助引流措施：深呼吸、有效咳嗽，輔以胸部叩擊或震蕩等措施。引流后護(hù)理：采取舒適體位，棄掉污物。漱口。觀察病人咳痰情況并記錄。評(píng)價(jià)效果。（5）機(jī)械吸痰無(wú)力咳出黏稠痰液、神志不清或排痰困難者.每次吸引的時(shí)間＜15秒。兩次抽吸間隔時(shí)間＞3分鐘。

并在吸痰前中后適當(dāng)提高吸氧濃度。吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。3.用藥護(hù)理觀察止咳、祛痰藥物的反應(yīng)和副作用。對(duì)痰多、年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；服用鎮(zhèn)咳糖漿制劑后30分鐘內(nèi)不要喝水。胃潰瘍患者慎用祛痰藥。4.防止病菌傳播囑患者咳嗽時(shí)輕捂嘴，將痰咳在痰杯或紙上棄去。5.飲食護(hù)理慢性咳嗽者，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣刺激，補(bǔ)充足夠的水分，如無(wú)心、肺、腎功能受限，至少每天1500ml。三、咯血（kaxie）護(hù)理常規(guī)1．評(píng)估病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征，觀察病人意識(shí)狀態(tài)及咯血窒息先兆（胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等）。2．休息與體位少量咯血者應(yīng)以臥床休息為主；大量咯血者需絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位；如不清楚病變的部位，采取平臥位，頭偏向一側(cè)；咯血伴窒息者采取頭低腳高45o俯臥位，面部側(cè)向一邊。3．保護(hù)呼吸道的通暢輕輕拍擊健側(cè)背部，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。無(wú)力咳出者，可經(jīng)鼻腔、口腔吸痰。有窒息先兆者，輕拍背部或刺激咽部，亦可給予電動(dòng)吸引，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備。

4．配合治療(1)用藥護(hù)理：①垂體后葉素：靜脈滴注時(shí)速度勿過快，以免引起惡心、便意、腹痛、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。②鎮(zhèn)靜、止咳藥物：對(duì)年老體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。(2)做好電子氣管鏡止血和支氣管動(dòng)脈栓塞介入手術(shù)的準(zhǔn)備工作，觀察止血效果。(3)若咯血量過多，應(yīng)配血備用，酌情適量輸血。(4)應(yīng)備齊急救藥品及器械：如吸引器、氧氣、鼻導(dǎo)管、氣管切開包、止血藥、呼吸興奮劑、升壓藥等，防止窒息的發(fā)生。(5)高流量吸氧。5．心理護(hù)理安慰病人，消除情緒緊張；告訴病人咯血時(shí)不能屏氣或劇烈咳嗽。6．飲食護(hù)理大咯血時(shí)禁食；少量咯血者宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食。多飲水，多食富含纖維素食物，無(wú)糖尿病者可飲蜂蜜水。五、嘔血護(hù)理常規(guī)1．嘔血時(shí)使患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息。2．通知醫(yī)生，備好搶救藥品與器械，如氧氣、吸引器等。3．立即開放兩路靜脈通道，配血型，備新鮮血，保證輸液通暢。遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?，補(bǔ)充血容量。4．及時(shí)處理嘔吐物，清潔口腔及臉部，更換清潔衣物、被服，減少惡性刺激。

5．告訴患者盡量將嘔吐物吐出，不要咽下；安慰患者，讓患者放松心情，緊張時(shí)可以大口喘氣，睜開眼睛。6．備好三腔二囊管，用于肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的患者。7．囑患者禁飲食，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。8．病情觀察①評(píng)估并記錄嘔血的量及次數(shù)，準(zhǔn)確記錄出入量；②予以心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意血壓和脈搏的變化；③觀察有無(wú)頭暈、心慌、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等癥狀。9．出血量超過1000ml按消化道大出血搶救。10．如需做急診內(nèi)鏡下檢查與治療，應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備工作。三腔二囊管概念：

是利用柔軟的氣囊壓力，直接壓在出血的曲張靜脈上以達(dá)到止血。包括：三腔管、胃氣囊和食管氣囊適應(yīng)證：

食管、胃底靜脈曲張破裂出血者。。小問題？武俠片里劍刺進(jìn)肚子后嘴巴會(huì)吐血，現(xiàn)實(shí)中也是這樣嗎?KEY:

我們平日說(shuō)說(shuō)的“吐血”有兩種情況，一是血從消化道里出來(lái)，叫嘔血，另一種是從呼吸道里出來(lái)，叫咯血。1、刺傷了上腹部，即上消化道，如胃十二指腸或膽道，剛開始血會(huì)在胃里，胃內(nèi)出血大于250毫升，即有可能引起嘔血。2、傷及胸部引起呼吸道如肺葉創(chuàng)傷，血液流入氣管后引發(fā)咳嗽反射，會(huì)引起咯血。3、傷及下腹部，血液會(huì)存留在腹腔和腸道中，不會(huì)引起嘔血或咯血。四、嘔吐護(hù)理常規(guī)1．嘔吐時(shí)協(xié)助患者坐起或側(cè)臥位，膝部彎曲，頭偏向一側(cè)，取容器接嘔吐物；對(duì)昏迷患者應(yīng)盡可能吸盡口腔嘔吐物。2．嘔吐停止后給患者漱口，溫毛巾擦洗臉部。清理被污染的床單、衣服等，予以平臥位休息，注意保暖。3．觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

4．病情觀察①評(píng)估生命體征、神志、尿量、四肢循環(huán)、皮膚黏膜彈性。②注意有無(wú)口渴、皮膚蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速、尿少、血壓下降等。③記錄24小時(shí)出入量。④監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)庾兓?，觀察是否出現(xiàn)低血鈣及低血鉀等癥狀，如腹脹、手足抽搐等。5．出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，鼓勵(lì)患者做深呼吸動(dòng)作；對(duì)頻繁嘔吐的患者可針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。6．用藥護(hù)理醫(yī)囑給甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘立酮（嗎丁啉）等鎮(zhèn)吐藥同時(shí)加強(qiáng)病情觀察，以防掩蓋其他病情。7．飲食護(hù)理增加口服攝入量，如溫水、溫飲料等。惡心嘔吐明顯者，暫時(shí)禁食。足三里內(nèi)關(guān)穴六、腹脹護(hù)理常規(guī)1．評(píng)估腹脹的原因。2．患者病情若允許給予半坐臥位，減輕因腹脹抬高膈肌引起的呼吸困難。3．在患者腹部順時(shí)針方向輕輕按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。4．病情允許時(shí)，可以扶患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加肛門排氣。5．排除腸梗阻等外科疾病后，可給予局部濕熱敷。6．腹脹明顯給予胃腸減壓時(shí)，密切觀察胃腸減壓管是否通暢，引流出液體的量、顏色，并做好記錄。7．病情觀察觀察并記錄有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。腹水患者每天觀察腹水消長(zhǎng)情況，定時(shí)間、定部位測(cè)量腹圍、體重，每天記錄24小時(shí)尿量（1ml以上記錄）。8．飲食護(hù)理病情允許，可進(jìn)食清淡、易消化、富含纖維的食物，避免甜食等易產(chǎn)氣的食物。9．臥床休息，腹部保暖。七、昏迷護(hù)理常規(guī)1．取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，取下假牙，每2小時(shí)翻身拍背1次，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。2．觀察神志、瞳孔、生命體征變化，觀察有無(wú)感染、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、肺栓塞、腦疝等并發(fā)癥。3．鼻飼流質(zhì)選擇高熱量、易消化食物，如牛奶、豆?jié){、營(yíng)養(yǎng)液等，每日4～6次，每次200ml，控制鼻飼的溫度（38～40℃）、濃度、速度等，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適。4．安全護(hù)理躁動(dòng)不安者，給予約束帶約束，使用護(hù)欄，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑；注意保暖，避免受驚；禁用熱水袋，防止?fàn)C傷；妥善固定各種管路，防止折疊或滑脫。5．觀察藥物療效及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確使用脫水藥、血管活性藥物等。6．眼瞼不能閉合者，使用凡士林紗布覆蓋；張口呼吸者，使用濕紗布覆蓋嘴唇。7．保持肢體功能位，進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮。長(zhǎng)期臥床患者護(hù)理要點(diǎn)各系統(tǒng)的支持：呼吸：墜積性肺炎。。泌尿：泌尿道感染，床上排便，尿管的護(hù)理。。消化：營(yíng)養(yǎng)，排便。。循環(huán)：深靜脈血栓。。皮膚：骨粗隆出，口腔黏膜。。心理：憂郁，擔(dān)心預(yù)后。。社會(huì)與支持：經(jīng)濟(jì)，家庭。。八、抽搐護(hù)理常規(guī)1．發(fā)作時(shí)護(hù)理(1)立即平臥，頭偏向一側(cè)，迅速解開領(lǐng)口及腰帶，取下假牙，

保持呼吸道通暢。(2)牙關(guān)緊閉者，使用壓舌板或牙墊，防止舌咬傷。(3)禁止用力按壓肢體，防止骨折。(4)移除可能損傷病人的障礙物。(5)使用護(hù)欄，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。2．觀察神志、瞳孔、生命體征，觀察抽搐部位、持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間等。3．抽搐發(fā)作頻繁者暫禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)；緩解期進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免過饑或過飽、辛辣刺激，戒煙酒。4．保持環(huán)境安靜，集中治療和護(hù)理，避免聲光等刺激。5．安全護(hù)理，使用護(hù)欄，床邊備壓舌板、吸引器。6．觀察藥物療效及不良反應(yīng)，注意有無(wú)皮疹、皮膚瘙癢等過敏反應(yīng)；使用鎮(zhèn)靜藥物者，觀察有無(wú)呼吸抑制、血壓下降。7．出院后繼續(xù)服藥者，指導(dǎo)按時(shí)服藥，避免擅自增、減藥量或自行停九、水腫護(hù)理常規(guī)1．休息與活動(dòng)輕度水腫者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫時(shí)臥床休息；下肢明顯水腫者抬高患肢并進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3～4