醫(yī)療質(zhì)量管理課件

醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)科利丹醫(yī)療質(zhì)量管理的概念醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療安全防范醫(yī)療質(zhì)量管理概論何為管理？就是制定、執(zhí)行、檢查和改進制定—制定計劃﹙或規(guī)定、規(guī)范、標準、法規(guī)等﹚執(zhí)行—就是照計劃去做檢查—就是將執(zhí)行的過程或結(jié)果與計劃相比較，總結(jié)經(jīng)驗，找差距。改進—首先是推廣通過檢查總結(jié)的經(jīng)驗，將經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為長效機制或新的規(guī)定；其次是針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行糾正，制定預(yù)防措施，便于持續(xù)改進。

醫(yī)療質(zhì)量管理概論何為醫(yī)療質(zhì)量？

作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院的質(zhì)量包含著提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容以及提供這些內(nèi)容的方式，服務(wù)的最終結(jié)果被服務(wù)對象--患者接受或滿意的程度。醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果及生活服務(wù)能滿足病人預(yù)期康復(fù)標準的程度。醫(yī)療質(zhì)量定義所包括的主要內(nèi)容有：1、診斷是否正確、及時、全面；2、治療是否及時、有效、徹底；3、診療時間的長短；4、有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療質(zhì)量管理概論

5、醫(yī)療工作效率的高低；6、醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；7、醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益；病人生存質(zhì)量的測量；8、病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、管理方法及其經(jīng)濟效益的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量管理概論醫(yī)療質(zhì)量管理概論何為質(zhì)量管理？質(zhì)量管理是指確定質(zhì)量方針、目標和職責(zé)，并通過質(zhì)量體系中的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進來使其實現(xiàn)的所有管理職能的全部活動。醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理常用方法：有TQM、PDCA循環(huán)、臨床路徑、JCI、ISO9000質(zhì)量認證等方式。TQM﹙全面質(zhì)量管理﹚：以醫(yī)院為主體，通過全院所有醫(yī)務(wù)人員的努力，利用各種方式，持續(xù)改進各環(huán)節(jié)質(zhì)量。PDCA循環(huán)：P----計劃、D----實施、C----檢查、A----處理；周而復(fù)始，使醫(yī)療質(zhì)量呈螺旋式提高。醫(yī)療質(zhì)量管理—質(zhì)量管理體系三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)院級—醫(yī)院質(zhì)量管理委員會：院長任組長，業(yè)務(wù)副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、護理部及臨床、醫(yī)技科室主任為成員。下設(shè)辦公室在質(zhì)控科職能科—醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科：質(zhì)量管理的具體實施部門科室—成立質(zhì)控小組，科主任任組長，由副主任、護士長及業(yè)務(wù)骨干任成員。醫(yī)療質(zhì)量管理—管理部門職責(zé)1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)--負責(zé)修訂崗位職責(zé)，醫(yī)院工作制度，制定全院質(zhì)量管理方案，并負責(zé)督促落實；2、職能部門職責(zé)--負責(zé)制定本部門的質(zhì)量管理方案、質(zhì)量管理制度，考評細則、工作計劃；負責(zé)對全院進行醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)和醫(yī)療安全教育；按計劃進行質(zhì)量管理與考核，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施并督促落實。醫(yī)療質(zhì)量管理—管理部門職責(zé)科級—是質(zhì)量管理的具體落實部門。是質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。3、科級質(zhì)控組織職責(zé)：⑴、制定本科質(zhì)控計劃，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進行檢查，考核評價，對各種記錄進行檢查，將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個人薪酬掛鉤；醫(yī)療質(zhì)量管理—管理部門職責(zé)科級質(zhì)控組織職責(zé)

⑵、負責(zé)本科室各種醫(yī)療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全面仔細地進行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當事醫(yī)生重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記，作為對個人考核的依據(jù)；醫(yī)療質(zhì)量管理—管理部門職責(zé)科級質(zhì)控組織職責(zé)⑶、負責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。提高服務(wù)藝術(shù)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯和缺陷，及時化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛；醫(yī)療質(zhì)量管理—管理部門職責(zé)科級質(zhì)控組織職責(zé)⑷、負責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫與檢查；⑸、負責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實、獎懲；⑹、定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會報告

醫(yī)療質(zhì)量管理—三部曲醫(yī)療質(zhì)量管理的三個階段：1、制定計劃、考核標準獎懲措施質(zhì)量管理方案與計劃、質(zhì)量考核標準2、組織實施與督導(dǎo)檢查質(zhì)量監(jiān)控、重點是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

3、督促整改與持續(xù)改進限期整改、分析查找原因、調(diào)整質(zhì)控標準醫(yī)療質(zhì)量管理—修訂制度修訂制度：根據(jù)醫(yī)院實際與工作要求，對原有的相關(guān)制度進行調(diào)整和補充。三級醫(yī)師查房制度會診轉(zhuǎn)診制度與流程抗菌藥物分級管理與審批制度處方點評制度制定病危、病重標準醫(yī)療風(fēng)險劃分手術(shù)分級管理調(diào)整手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限制定診療常規(guī)與操作規(guī)范及各種疾病處置流程單病種質(zhì)控與臨床路徑管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施

質(zhì)量管理的三個環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理—質(zhì)量管理重點終末質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施何為基礎(chǔ)質(zhì)量？基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院人力資源管理、財務(wù)管理、醫(yī)院管理制度、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障信息等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。包含以下5個方面。

工作制度、崗位職責(zé)；診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)；醫(yī)療服務(wù)流程；醫(yī)療質(zhì)量考核標準；醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機制與預(yù)案。醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施何為環(huán)節(jié)質(zhì)量？醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，又稱過程質(zhì)量，是終末質(zhì)量的保證。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理—質(zhì)量管理的重中之重1、經(jīng)常教育職工自覺履行崗位職責(zé)，嚴格遵守各項診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，是環(huán)節(jié)管理的根本；2、重點抓好科室內(nèi)的質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中心環(huán)節(jié)；3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)是質(zhì)量管理的關(guān)鍵；（1）抓好查房（包括行政查房），會診，病例討論，手術(shù)審批，查對制度、交接班制度、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等制度的落實；（2）抓好危重病人，圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施環(huán)節(jié)質(zhì)量管理—質(zhì)量管理的重中之重（3）抓好臨床輸血工作，確保用血安全；（4）抓好急診搶救工作，做好急診人員、設(shè)備、藥品管理工作，對急救藥品、急救器材要定期檢查，使之處于完好狀態(tài)，對急診搶救人員要加強培訓(xùn)，定期演練，提高醫(yī)院的應(yīng)急能力；（5）抓好值班制度，尤其是節(jié)假日的值班，經(jīng)常定期或不定期檢查交接班記錄，尤其要注意不定期的隨機檢查（建立總值班制度）；醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施環(huán)節(jié)質(zhì)量管理—質(zhì)量管理的重中之重（6）抓好各項醫(yī)療文書的書寫與管理；（7）做好溝通工作履行告知職責(zé)，尊重保護病人的知情權(quán)、選擇權(quán)；（8）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)人員的準入制度；（9）抓好特色科室，重點科室質(zhì)量管理，提高診斷治療質(zhì)量；（10）在醫(yī)療流程中，下一個環(huán)節(jié)要檢查監(jiān)督上一個環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，并及時妥善處理糾正發(fā)現(xiàn)的缺陷問題。終末質(zhì)量管理1、單病種管理2、臨床路徑管理3、醫(yī)療質(zhì)量指標管理醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施一、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)1、培訓(xùn)的目的：提高全院職工的質(zhì)量與安全意識，實現(xiàn)全面質(zhì)量管理與控制，達到全員參與，實施全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量控制。2、培訓(xùn)內(nèi)容：﹙1）對全院職工進行質(zhì)量、安全意識培訓(xùn)﹙2）法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度培訓(xùn)；醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章；醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范；醫(yī)療處置流程與管理要求醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理；職業(yè)道德建設(shè)。（3）三基訓(xùn)練：

各類各級專業(yè)技術(shù)人員，要認真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識、基本技能、院科兩級要有計劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴格標準，嚴格要求、嚴格訓(xùn)練。由醫(yī)務(wù)科、護理部組織，科主任護士長具體落實。全院每月一次，科室每周一次，要做到時間、內(nèi)容、效果落實。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎懲。二、醫(yī)療質(zhì)量檢查

院級質(zhì)量督查

﹙一﹚、處方點評查書寫是否規(guī)范，用藥是否合理

有無超常處方

組織處方點評小組成員對處方進行點評

門診醫(yī)師抽取當日門診處方數(shù)的20﹪

住院醫(yī)師查住院病歷醫(yī)囑單

醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施﹙二﹚、運行病歷檢查—檢查重點1、查病歷完成的時限性、完整性、真實性2、查三級醫(yī)師查房記錄：時間、內(nèi)容、一致性3、查有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書：談話者與術(shù)者是否為同一人。4、查醫(yī)患溝通記錄5、查合理檢查6、查抗菌藥物使用：指征、時限、劑量、權(quán)限、特殊用藥與三聯(lián)用藥的審批醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施﹙二﹚、運行病歷檢查-檢查重點7、疑難病例討論8、會診、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)院記錄9、危重病人交接班與夜班處置10、手術(shù)病人術(shù)前討論、知情同意、安全核對、術(shù)者資格、術(shù)后記錄﹙含麻醉相關(guān)記錄﹚11、輸血管理指征輸血前檢查、知情同意、輸血記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施﹙二﹚、運行病歷檢查-檢查重點12、查診斷是否正確、規(guī)范，治療是否合理13、輔助檢查結(jié)果分析、處理、復(fù)查14、手術(shù)分級管理與圍手術(shù)期管理﹙三﹚歸檔病歷檢查：病歷歸檔順序，內(nèi)容是否完整、甲級病歷率、診斷符合率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率、醫(yī)院感染率、搶救成功率等﹙四﹚綜合質(zhì)量考核：通過對運行病歷、歸檔病歷及處方檢查，再結(jié)合以下六個方面記錄對相關(guān)科室進行綜合考評。科室質(zhì)量考核記錄醫(yī)師交接班記錄疑難病例討論記錄三級醫(yī)師查房記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄醫(yī)療缺陷登記與分析醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施科級質(zhì)量監(jiān)督：做好以下檢查與登記。（1）醫(yī)師交接班登記本；（2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本；（3）醫(yī)療差錯事故登記本；（4）疑難、危重病人討論記錄本；（5）死亡病例的討論記錄本；（6）科室主任查房登記本；（7）綜合質(zhì)量管理記錄本；（8）病案質(zhì)量管理登記本﹙含運行病歷質(zhì)量檢查與督查﹚；醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實施科級質(zhì)量監(jiān)督（9）

出入院病人登記本；（10）單病種質(zhì)量與臨床路徑管理登記本（11）藥物不良反應(yīng)登記本；（12）

麻醉藥品、精神藥品登記本（13）

患者意見登記本；（14）傳染病報告登記本；（15）隨訪登記本。醫(yī)療質(zhì)量管理—獎懲落實三、獎懲兌現(xiàn)1、對工作中各項任務(wù)完成好的科室與個人按制度給予獎勵2、對工作中各項任務(wù)完成差的科室與個人，給予通報批評，并按制度給予相應(yīng)處罰

四、督促整改1、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式通知科室和個人，限期整改。2、對通知限期整改的科室，采取回頭看，看是否在規(guī)定時限進行整改，整改效果如何？3、對仍未整改到位的要分析原因：是要求過高還是制度不合理？還是態(tài)度不端正，有抵制情緒？前者要重新修訂標準，后者加倍處罰。醫(yī)療質(zhì)量管理—督查整改五、持續(xù)改進對檢查結(jié)果匯總，書寫質(zhì)量簡報，發(fā)放各科室。召開科主任會議，通報檢查情況。針對檢查中存在問題，提出持續(xù)改進措施將質(zhì)量考核結(jié)果向院長匯報，組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，總結(jié)前期工作，安排下一步工作。對需修訂的管理制度或考核標準，提請委員會討論。醫(yī)療質(zhì)量管理—持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理的新模式就是利用計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行全程質(zhì)量管理和監(jiān)控—醫(yī)療質(zhì)量全息管理。高級管理—人人參與、自我約束、互相制約。醫(yī)療質(zhì)量全息管理遵循“設(shè)計-實施-監(jiān)控-評價-總結(jié)提高”的持續(xù)改進，螺旋上升的原則。醫(yī)療質(zhì)量全息管理是基于在醫(yī)療質(zhì)量管理上存在著“四不全”，即：質(zhì)量監(jiān)督項目不全；監(jiān)控對象不全；監(jiān)控時限不全；監(jiān)控組織不全。提出“六全”監(jiān)控法。新形式下的醫(yī)療質(zhì)量管理模式新形式下的醫(yī)療質(zhì)量

管理模式

醫(yī)療質(zhì)量全息管理由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、院質(zhì)控辦公室、科室質(zhì)檢小組等三級管理組織構(gòu)成質(zhì)量管理的縱軸，由各科室各崗位全體醫(yī)務(wù)人員形成管理橫面，由門診部、急診科、醫(yī)技科、臨床科的各項醫(yī)療質(zhì)量項目構(gòu)成被控網(wǎng)點。圍繞電子計算機質(zhì)量控制中心，形成完整的醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。各級質(zhì)管組織之間、管理者與被管理者之間、人機之間不間斷地進行著質(zhì)量信息交流。三級管理、全面監(jiān)控、嚴明獎懲、持續(xù)改進是新形式下醫(yī)療質(zhì)量管理的基本模式。新形式下的醫(yī)療質(zhì)量

管理模式主要方法：具備三大條件:一是用于管理的制度;二是支持管理的設(shè)備;三是接受管理