膿毒血癥指南閱讀課件

膿毒血癥指南閱讀1

集束治療3小時(shí):測定血乳酸;應(yīng)用抗生素之前留取培養(yǎng)標(biāo)本;廣譜抗生素的應(yīng)用;低血壓或者血乳酸>4mmol/L時(shí)給予30ml/kg晶體液復(fù)蘇。6小時(shí):初始液體復(fù)蘇后假如血壓比達(dá)標(biāo)給予血管活性藥物;液體復(fù)蘇后假如持續(xù)低灌注狀態(tài),測量CVP、SCVO2(使其達(dá)標(biāo));初始液體復(fù)蘇后乳酸增高者復(fù)查血乳酸。初始復(fù)蘇和感染問題2008年指南:6小時(shí)目標(biāo):a)中心靜脈壓(CVP):8-12

mmHg,

b)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg,c)尿量≥0、5ml/kg/h,d)中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%,e)CVP差不多達(dá)到目標(biāo),然而ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2仍舊不能達(dá)到65%,那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20μg/kg、min)以達(dá)此目標(biāo)(2C)2

1

推薦對重癥患者進(jìn)行嚴(yán)重全身性感染的常規(guī)篩查,以便早期鑒別全身性感染,并盡早開始早期治療

2應(yīng)當(dāng)實(shí)施針對嚴(yán)重全身性感染的治療改進(jìn)計(jì)劃,以改善患者預(yù)后

3

只要不明顯延誤(>45min)抗生素治療,推薦在應(yīng)用抗生素前留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)(推薦級別仍維持1C)。開始抗生素治療前應(yīng)至少留取2份血培養(yǎng)(包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶),其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取,并從每個(gè)血管通路裝置留取1份血培養(yǎng),除非該裝置為近期(<48hr)留置。能夠同時(shí)從不同部位留取血培養(yǎng)。只要不顯著延誤抗生素治療,應(yīng)當(dāng)在應(yīng)用抗生素前留取其他部位的培養(yǎng)(如有估計(jì)最好為定量培養(yǎng))如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的體液(推薦級別仍維持1C)。

4當(dāng)懷疑侵襲性念珠菌感染時(shí),建議進(jìn)行1,3

β-D-葡聚糖(推薦級別2B)、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測

5

推薦馬上進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定估計(jì)的感染部位。一旦確認(rèn)估計(jì)的感染部位,應(yīng)馬上采取標(biāo)本,同時(shí)應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)運(yùn)及有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)(如決定轉(zhuǎn)運(yùn)患者行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺,應(yīng)注意細(xì)致協(xié)調(diào),加強(qiáng)監(jiān)護(hù))。床旁檢查如超聲檢查能夠幸免患者轉(zhuǎn)運(yùn)3膿毒癥的篩查和技術(shù)改進(jìn)

1薦盡早開始靜脈抗生素治療,應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克(推薦級別仍維持

1B)或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染(推薦級別由1D提高到1C)后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素。

2a推薦初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物,對所有估計(jì)致病菌(細(xì)菌和[或]真菌或病毒)有效,且在可疑的感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度

2b應(yīng)當(dāng)每日重新評估抗生素治療方案,以便實(shí)施降階梯治療,預(yù)防耐藥性產(chǎn)生,減少毒性,并降低費(fèi)用

3患者有全身性感染表現(xiàn)但沒有感染證據(jù)時(shí),假如降鈣素原(PCT)或其他生物標(biāo)志物水平較低,建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素4抗微生物治療

4經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)當(dāng)依照臨床情況及當(dāng)?shù)馗腥灸Ｊ?覆蓋最估計(jì)的致病微生物。關(guān)于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重全身性感染患者(推薦級別由2D提高到

2B)以及難治性多重耐藥菌(如不動桿菌和假單胞菌)感染患者(推薦級別由2D提高到2B),建議聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。關(guān)于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者,建議聯(lián)合使用超廣譜β-內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥(推薦級別2B)。與此相似,建議聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯治療合并感染性休克的肺炎鏈球菌菌血癥患者(推薦級別2B)。

關(guān)于嚴(yán)重全身性感染患者,建議經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不超過3–5天。一旦獲得性藥敏結(jié)果,應(yīng)盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療(推薦級別由2D提高到2B)。以下情況例外:氨基糖甙單藥治療(一般應(yīng)幸免,尤其關(guān)于銅綠假單胞菌感染);某些感染性心內(nèi)膜炎(需要長療程抗生素聯(lián)合治療)。5抗微生物治療

5建議抗生素療程通常為7–10天;以下情況估計(jì)需要較長的抗生素療程,包括臨床反應(yīng)緩慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷(包括粒細(xì)胞缺乏)

6、關(guān)于病毒感染引起的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者,建議盡早開始使用抗病毒治療(推薦級別2C)。

7、關(guān)于非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng),推薦不使用抗感染藥物(推薦級別由1D改為未確定級別)。6抗微生物治療

1、推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶

(如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死),如有估計(jì)應(yīng)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶(推薦級別仍維持1C)。

2、假如確認(rèn)胰腺周圍壞死為估計(jì)的感染灶,建議最好推遲采取確切的干預(yù)措施,直至存活與壞死組織之間的分界清楚(推薦級別仍維持

2B)。

3、當(dāng)重癥感染患者需要進(jìn)行感染控制時(shí),應(yīng)當(dāng)使用對生理影響最小的有效措施(如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流)(推薦級別由1D改為未確定級別)。

4、當(dāng)血管內(nèi)裝置是嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的估計(jì)來源時(shí),應(yīng)當(dāng)在建立其他血管通路后馬上拔除可疑的血管內(nèi)裝置(推薦級別由1C改為未確定級別)。7感染源的控制感染的預(yù)防8

1a、建議應(yīng)用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染

(SDD),并進(jìn)行相應(yīng)研究以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP);差不多證實(shí)其療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)應(yīng)當(dāng)實(shí)施這一感染控制措施(推薦級別2B)。

建議嚴(yán)重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)進(jìn)行口咽部去污染,以降低VAP的危險(xiǎn)(推薦級別2B)2008年的指南未提及,在此有兩個(gè)概念需要注意,其一就是VAP的防治集束和手衛(wèi)生。

嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液

嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對使用羥乙基淀粉

假如嚴(yán)重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí),建議使用白蛋白(2C)

假如感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量,推薦初始快速輸液時(shí)輸注晶體液>30

mL/kg(其中部分能夠?yàn)榈攘堪椎鞍?。某些患者估計(jì)需要輸液速度更快,輸液量更大(參見初始復(fù)蘇治療的推薦意見)

進(jìn)行快速輸液治療時(shí),假如動態(tài)指標(biāo)(如脈壓差變異、每搏輸出量變異)或靜態(tài)指標(biāo)(如動脈壓、心率)提示血流動力學(xué)改善,推薦接著進(jìn)行輸液治療(未確定級別)。9液體治療

關(guān)于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者不要使用大分子/高取代級(200/0、4)的HES

關(guān)于存在AKI風(fēng)險(xiǎn)患者不要使用大分子高取代級HES

關(guān)于存在嚴(yán)重?cái)⊙Y、AKI和存在出血患者不推薦使用130/0、4的HES

嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的液體復(fù)蘇應(yīng)該考慮使用白蛋白

關(guān)于腦損傷患者不要白蛋白,關(guān)于腦損傷或者顱內(nèi)出血患者不要使用HES

對以存在腎衰竭或者出血風(fēng)險(xiǎn)患者及器官供體在臨床試驗(yàn)條件之外使用HES

關(guān)于以后任何新型膠體只能在確定患者安全性以后方可進(jìn)入臨床使用而不是僅基于血流動力學(xué)參數(shù)的小型研究

不在臨床試驗(yàn)條件之外使用高滲鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇

對現(xiàn)在的HES使用劑量限制進(jìn)行評估,是否需要對明膠使用劑量限制進(jìn)行評估。102012年歐洲ICU膠體液體治療共識

1、推薦升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動脈壓(MAP)65

mmHg

推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)

當(dāng)需要加用其他藥物維持血壓時(shí),建議使用腎上腺素(在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用,或替換去甲腎上腺素)(2B)

4、在應(yīng)用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上,可加用血管加壓素(≤0、03U/min),使MAP達(dá)標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量(未確定級別)

5、不推薦單獨(dú)使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓,較大劑量(超過0、03–0、04

U/min)的血管加壓素僅用于搶救治療(即應(yīng)用其他升壓藥物后,MAP仍不達(dá)標(biāo))

6、僅在極少數(shù)患者(如心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小,且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩)建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)

7、不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克,以下情況除外:a)去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常;b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低;c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療,MAP仍不能達(dá)標(biāo)時(shí),可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)

8、推薦不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟功能(1A)

9、假如有相應(yīng)資源,推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動脈導(dǎo)管11血管活性藥物

1、若出現(xiàn)以下情況:a)存在心肌功能障礙,表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低,或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠,但仍有持續(xù)低灌注表

現(xiàn),推薦輸注多巴酚丁胺(≤20μg/kg/min)或在升壓藥物(假如差不多使用)的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(1C)

2、反對采納將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定的超正常值水平的治療策略(1B)12正性肌力藥物

1、成年感染性休克患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后,若能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定(參見初始復(fù)蘇治療的目標(biāo)),建議不使用靜脈氫化可的松。假如血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定,建議單獨(dú)靜脈應(yīng)用氫化可的松

200

mg/d

(2C)

2、建議不使用ACTH刺激試驗(yàn)以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者(2B)

3、無需升壓藥物時(shí)建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量(2D)

4、全身性感染患者未合并休克時(shí),推薦不使用皮質(zhì)激素治療(1D)

5、使用小劑量氫化可的松時(shí),建議采納持續(xù)輸注而非重復(fù)靜脈注射的給藥方式(2D)13糖皮質(zhì)激素

1、一旦組織低灌注得到糾正,且患者病情沒有特別要求如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病,推薦當(dāng)成年患者血紅蛋白<7、0g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞,以維持血紅蛋白7、0–9、0

g/dL(1B)

2、推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重全身性感染相關(guān)貧血的特異性治療措施(1B)

3、假如沒有合并出血或沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作的計(jì)劃,建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)

4、反對使用抗凝血酶治療嚴(yán)重全身性感染和感染性休克(1B)

5、關(guān)于嚴(yán)重全身性感染患者,建議當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤10,000/mm3

(10

x109/L)時(shí),即使沒有明顯出血,應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。假如患者有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤20,000/mm3

(20

x

109/L)時(shí),應(yīng)預(yù)防性輸注血小板?；顒有猿鲅⑹中g(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)建議維持更高的血小板水平(≥50000/mm3

[50

x

109/L])(2D)

6建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)

建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染(2C)

由于重組活化蛋白C已從全球退市,因此,指南中并無任何推薦意見。14血液制品的輸注

1關(guān)于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者,推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6

mL/kg理想體重(與12

mL/kg相比,1A)

2關(guān)于被動吸氣的ARDS患者,推薦測定平臺壓力,初始平臺壓力上限應(yīng)≤30

cmH2O

(1B)

3、推薦應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)以幸免呼氣末肺泡塌陷(剪切力損傷)(1B)

4、關(guān)于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者,建議采納高PEEP而非低PEEP策略(2C)

5、假如全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥,建議采納肺復(fù)張(2C)

6、全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2

≤100mmHg,建議有經(jīng)驗(yàn)的單位采納俯臥位通氣(2B)

7、關(guān)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者,推薦保持床頭抬高30–45°,以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B)15Sepsis誘發(fā)

(ARDS)的機(jī)械通氣

8、關(guān)于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者,需要認(rèn)真評估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。假如相信估計(jì)的益處超過風(fēng)險(xiǎn)時(shí),建議使用NIV(2B)

9、推薦制定脫機(jī)方案,當(dāng)接受機(jī)械通氣的嚴(yán)重全身性感染患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn),以評估終止機(jī)械通氣的估計(jì)性:a)能夠喚醒;b)血流動力學(xué)穩(wěn)定(無升壓藥物);c)無新發(fā)嚴(yán)重情況;d)通氣支持及PEEP水平較低;e)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需

FiO2。假如自主呼吸試驗(yàn)成功,應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)

10、反對全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(1A)

11、關(guān)于全身性感染誘發(fā)ARDS患者,假如沒有組織低灌注的證據(jù),推薦采納保守的輸液策略(1C)

12、假如沒有特別習(xí)慣癥如氣道痙攣,反對使用β2興奮劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B)16Sepsis誘發(fā)

(ARDS)的機(jī)械通氣

關(guān)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者,推薦盡估計(jì)減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注,并調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)(1B)

推薦未合并ARDS的全身性感染患者幸免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑

(NMBAs),因?yàn)榧词雇Ｋ幒笠泊嬖陂L期神經(jīng)肌肉阻滯的危險(xiǎn)。假如必須使用NMBAs,可在必要時(shí)間斷推注,或持續(xù)輸注并通過四個(gè)成串刺激(train-of-four)監(jiān)測阻滯深度(1C)

3、關(guān)于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者,當(dāng)PaO2/FiO2

<150mmHg時(shí),建議短期(≤48小時(shí))使用NMBAs

(2C)17膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

1、關(guān)于嚴(yán)重全身性感染的ICU患者,推薦依照治療方案管理血糖,當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平>180

mg/dL開始使用胰島素。這一治療方案應(yīng)將血糖目標(biāo)上限設(shè)置為≤180mg/dL而非≤110

mg/dL

(1A)

2、推薦每1–2小時(shí)監(jiān)測血糖,直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定,此后每4小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(1C)

3、關(guān)于使用毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁檢測所得到的血糖結(jié)果,推薦應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解讀,因?yàn)檫@些結(jié)果估計(jì)不能準(zhǔn)確反映動脈血或血漿葡萄糖水平(未明確級別)。18血糖監(jiān)測

1、關(guān)于合并急性腎功能衰竭的嚴(yán)重全身性感染患者,持續(xù)腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似,因而療效相同(2B)

2、關(guān)于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,建議應(yīng)用持續(xù)治療以便進(jìn)行液體管理(2D)

3關(guān)于低灌注誘發(fā)的乳酸酸中毒患者若pH

≥7、15,反對出于改善血流動力學(xué)或降低升壓藥物需求的目的應(yīng)用碳酸氫鈉治療(2B)19腎臟替代及碳酸氫鈉治療

1、推薦嚴(yán)重全身性感染患者每日應(yīng)用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE)(1B)。假如肌酐清除率<30mL/min,我們推薦使用達(dá)肝素(1A),或經(jīng)腎臟代謝最少的其他LMWH劑型(2C),或UFH

(1A)

2、如有估計(jì),建議嚴(yán)重全身性感染患者聯(lián)合應(yīng)用藥物和間斷氣動加壓裝置(