護理文書書寫中潛在法律的問題及對策

護理文書書寫中潛在的法律問題及對策隨著社會的進步，人們文化生活水平的提高，以及健康觀念的轉變，患者的自我保護意識不斷增強，人們運用法律武器保護自己的正當權益已成為共識。人們的價值觀、健康意識、維權意識的增強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。護患關系的不和諧是產生醫(yī)療糾紛重要原因之一。因此，護理管理者及全體護理人員轉變觀念，增強法律意識，用法律、法規(guī)規(guī)范護理行為，對保護護患雙方的合法權益，減少或避免護患糾紛及醫(yī)療糾紛，維護正常的醫(yī)療秩序，防范護理、醫(yī)療糾紛是非常必要的。潛在法律責任問題

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、字跡不清楚，極個別有涂改痕跡

.《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定嚴禁涂改、偽造病歷。有的護士在書寫過程中出現(xiàn)錯誤仍使用刀片刮去原有字跡或在原有字跡上修改詞句或重要數(shù)據(jù)。這常與護理人員工作責任心不強有關，導致病歷文書的真實性、原始性受到質疑，而喪失了作為證據(jù)的特性。在醫(yī)療損害訴訟的舉證倒置中，存在著舉證不力的風險。2

、病情評估欠真實

表現(xiàn)為記錄病情變化、臨床表現(xiàn)的性質特點與醫(yī)生記錄的不完全一致，主要原因是缺乏醫(yī)護溝通或護士對病情觀察不夠嚴密，記錄不夠嚴謹所致；另外常出現(xiàn)記錄的內容和形式上的不確定和主觀性，如生命體征正常等。在特殊情況下，如對危重患者的搶救，醫(yī)護記錄的不一致將給可能產生的醫(yī)療糾紛造成難以想象的困難。3、客觀數(shù)據(jù)漏記

有時護士經常在執(zhí)行醫(yī)囑后少簽、漏簽，有時未按要求記錄生命體征，并且在護理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯誤的現(xiàn)象，如阿托品0.5mg寫成0.5，這些疏忽使得醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性難以釋明，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責任的相關性。4

、護士執(zhí)行醫(yī)囑不嚴謹

醫(yī)囑是護士對患者實施治療護理的法律依據(jù)，在臨床工作中，有的護士在執(zhí)行醫(yī)囑時不嚴謹，擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如果患者突然病情變化與用藥巧合，病歷中醫(yī)生又無文字記錄，家屬上訴，護士則可能成為被告，還有的護士在工作忙時醫(yī)囑漏簽字，有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯，護士忽視了校對醫(yī)囑開出的具體時間，或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，但未及時給予護士執(zhí)行，護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任。5、護理記錄“五性”缺陷

護理記錄“五性”，即護理記錄的客觀性、真實性、準確性、及時性和完整性。護理文書記載了對患者觀察、治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)。5.1護理記錄客觀性缺陷

護理記錄的客觀性，要求護士在書寫護理記錄時，要在對患者病情進行觀察的基礎上，客觀地反映患者疾病發(fā)生發(fā)展與治療護理的全過程。護理記錄單應記載觀察參數(shù)的客觀情況，處理的護理措施及效果，準確判斷體現(xiàn)在處理的方法是否正確，而不需寫具體分析內容。5.2

護理記錄的真實性缺陷

護理記錄作為病歷中重要的信息載體，其真實性日益受到重視。但在檢查中發(fā)現(xiàn)仍存在不同程度的護理記錄失真現(xiàn)象。如體溫單下大小便欄記錄大便5日為0，實際患者第三日有大便1次。5.3修改不規(guī)范

在重新轉抄和補改時，出現(xiàn)了1個人的筆跡完成不同班次的護理記錄的情況。并出現(xiàn)刀刮、涂改等現(xiàn)象，病歷因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值。5.4

書寫矛盾

個別護士缺乏責任心，如一位患者長期留置導尿，拔管后夜班護士想當然認為仍然留置，機械地把已停止導尿的患者仍寫成持續(xù)導尿。另外，在同一時間上體溫單與護理記錄單所記載的體溫度數(shù)不相同的自相矛盾的現(xiàn)象也經常出現(xiàn)，這些均使護理記錄的真實性大打折扣。5.5

護理記錄的準確性缺陷

繁重的臨床護理工作和相對較低的受教育程度以及較倉促的記錄時間等，限制了護士思維能力的發(fā)揮，影響了護士對語言的組織能力和書寫水平。檢查中發(fā)現(xiàn)對患者家屬主觀愿望的表述極為欠缺。如有1例上消化道出血的患者，護士已囑其床上大小便，患者堅持起床小便時暈厥致頭部血腫，家屬投訴后查看病歷，護士記錄為“協(xié)助患者起床小便時突然暈厥，頭部著地?！痹谶@種記錄中很難找出護士已履行宣教告知義務的有力證據(jù)，空口無憑，勢必使自己和醫(yī)院陷入被動。5.6

護理記錄的及時性缺陷

檢查中發(fā)現(xiàn)，非重癥患者的護理記錄，記錄的時間與頻率基本上能滿足《病歷書寫規(guī)范》的要求。但在搶救重?；颊叩臅r候，常因繁忙或疏忽而未能及時記錄，而有“延誤患者搶救和治療”的嫌疑?！夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定“因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h據(jù)實補記，并加以注明”。從法律意義上講，如果未將客觀觀察到的生命體征、病情變化、藥物治療及護理操作等情況做好及時正確的書面記錄，不論護士是否完成操作，都意味著未曾進行此項操作。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，會失去主動。5.7

護理記錄的完整性缺陷

護理記錄的協(xié)調性、完整性是十分重要的。病歷書寫是一門細致而負責的技術性工作，它由許多共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情轉歸。但在實際工作中，護士往往忽視了這一點。如1例全麻患者術后回病房，接班護士記錄中有“術畢回房，麻醉未醒”，但在下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒，缺乏連續(xù)性和完整性。總之護理記錄“五性”中，任何一項記錄不全，如遇到醫(yī)療糾紛時是必糾的法律責任。對策1、加強法律知識的學習，提高法律意識，履行法律義務

護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護理文書的多種法學意義確立了其嚴肅性、真實性和科學性，故在一定程度上護理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務，而不是簡單的完成任務。2、

重視護理書寫法律認知，增強護理書寫的自我保護意識

在當前，不論是醫(yī)學教育還是繼續(xù)醫(yī)學教育中，法制教育還沒有引起足夠的重視。醫(yī)護人員還沒有充分認識到，由于護理記錄的缺陷，將使護士在醫(yī)療糾紛中承擔本不該承擔、本可以避免的法律責任；還沒有充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，把對護理記錄的重新抄寫、修改視作是個人行為而持自由態(tài)度，破壞了護理記錄的法律憑據(jù)作用。為增強法律意識，我院組織全體護士反復學習《醫(yī)療事故處理條例》與《病歷書寫規(guī)范》等相關文件，并聯(lián)系實際組織專題討論，通過模擬糾紛分析法、典型案例講解法等教育形式，不斷強化法律意識，提高護士的法律敏感度，自覺地從法律的高度規(guī)范護理文件書寫，從而降低糾紛的發(fā)生率。3、加強護理病歷管理，規(guī)范護理書寫記錄3.1增減相應護理記錄單

在整體護理的實施過程中，護理文書書寫走了很多彎路，表格繁多、前后重復，護士與醫(yī)生一樣忙于寫病歷，但要求得越多，寫得越多，出現(xiàn)的疏漏也就越多。我院護理部不斷嘗試改進護理記錄的方法，既保留有效信息容納量，又要使記錄直接簡練、適合頻繁監(jiān)測。護理表格要“護理化”，以推進護理記錄的標準化進程。另一方面，為避免記錄中疏漏，從容應對舉證，我院還增設自動離院單等需患者或家屬認可、簽字的針對性記錄