肝動脈置管Folfox6方案灌注治療晚期肝內(nèi)膽管癌的護(hù)理查房課件

肝動脈置管Folfox6方案灌注治療

晚期肝內(nèi)膽管癌的護(hù)理查房肝膽外科肝動脈置管Folfox6方案灌注治療

晚期肝內(nèi)膽管癌的護(hù)理查查房目的1.了解肝動脈置管Folfox6方案灌注治療相關(guān)知識2.掌握肝動脈置管Folfox6方案灌注治療術(shù)前、術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)3.掌握預(yù)防深靜脈血栓的方法查房目的1.了解肝動脈置管Folfox6方案灌注治療相關(guān)知識相關(guān)知識1病例匯報(bào)2問題討論與分析3查房安排相關(guān)知識1病例匯報(bào)2問題討論與分析3查房安排第一部分相關(guān)知識第一部分相關(guān)知識主要內(nèi)容主要內(nèi)容肝內(nèi)膽管癌（ICC）

是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管（即左、右肝管第1級肝內(nèi)分支以上）的癌腫，屬原發(fā)性肝癌的一種。膽管細(xì)胞癌患者晚期可有上腹不適、肝腫大等癥狀。肝內(nèi)膽管癌（ICC）肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌（ICC）是世界范圍內(nèi)常見惡性腫瘤，我國發(fā)病率高，占全球55%左右。ICC無特征性臨床表現(xiàn)，早期確診率低，近年發(fā)生率有上升趨勢，常于晚期發(fā)現(xiàn)后失去手術(shù)時機(jī)，因而以化療為主的姑息治療是延長進(jìn)展期患者生存時間，減緩其進(jìn)展的主要手段，由于其早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，根治性切除率低，目前沒有有效的化療方案，預(yù)后很差。肝內(nèi)膽管癌晚期ICC患者化療現(xiàn)狀吉西他濱聯(lián)合順鉑的化療方案是目前針對晚期ICC患者的一線化療方案。中位生存期為8-18個月，效果不佳。最新研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肝動脈灌注化療（TAI）聯(lián)合全身化療組晚期ICC患者的中位生存時間達(dá)到30.8個月，明顯優(yōu)于單純?nèi)砘熃M的18.4個月。

這提示，經(jīng)肝動脈灌注化療（TAI）是一個更加安全、高效的ICC化療的給藥途徑。晚期ICC患者化療現(xiàn)狀肝動脈灌注化療（TAI）

肝動脈插管連續(xù)滴注抗癌藥物,使藥物直接作用于腫瘤組織內(nèi),提高局部藥物濃度,達(dá)到治療腫瘤,緩解癥狀和延長生命的目的。肝動脈灌注化療（TAI）肝動脈插管連續(xù)滴注肝動脈栓塞術(shù)（TAE）

將導(dǎo)管選擇性入到腫瘤供血靶動脈后(對血管的超選擇),以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑,使靶動脈塞,引起腫瘤組織的缺血壞死。肝動脈栓塞術(shù)（TAE）將導(dǎo)管選擇性入到腫瘤供血靶肝動脈栓塞化療術(shù)（TACE）

經(jīng)導(dǎo)管既給化療藥物，又給栓塞劑。主要通過栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷腫瘤的血供，導(dǎo)致腫瘤缺血、缺氧，達(dá)到抑制腫瘤生長、促使腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡的目的。肝動脈栓塞化療術(shù)（TACE）經(jīng)導(dǎo)管既給化療藥物，TAI化療較全身化療治療ICC的優(yōu)勢1.良好的首過效應(yīng)化療藥物進(jìn)入肝臟前，于血液循環(huán)中已經(jīng)與大量的血漿蛋白結(jié)合，降低其治療效果。而TAI時，化療藥物直接進(jìn)入支配腫瘤的肝動脈內(nèi)，其化療藥物效價可提高2-22倍，即擁有首過效應(yīng)優(yōu)勢。臨床研究表明藥物在肝臟首過提取率最高可達(dá)到90%。TAI化療較全身化療治療ICC的優(yōu)勢2.克服層流現(xiàn)象TACE時采用仰臥位，大量化療藥聚集在ICC病灶腹側(cè)部分，使得部分腫瘤病灶內(nèi)無法達(dá)到有效的化療藥物有效濃度。TAI時，導(dǎo)管口放置于腫瘤病灶較遠(yuǎn)的肝左右動脈內(nèi)，注射泵將藥物注入血管內(nèi)，使之有足夠時間和距離與血液混勻，從而更加均勻的進(jìn)入腫瘤內(nèi)部。2.克服層流現(xiàn)象

Folfox6化療方案Folfox6化療方案肝動脈置管Folfox6治療晚期ICC的適應(yīng)癥肝動脈置管Folfox6治療晚期ICC的禁忌癥肝動脈置管Folfox6治療晚期ICC的適應(yīng)癥肝動脈置管1.奧沙利鉑

85mg/m2泵入4小時（第1天）2.亞葉酸鈣400mg/m2泵入2小時（第1天）3.氟尿嘧啶400mg/m2團(tuán)注（第1天）4.泵入氟尿嘧啶2400mg/m2。5.一次持續(xù)36--46小時，四周為一個治療周期。體表面積S(m2)=0.0061*身高（cm）+0.0128*體重（Kg）--0.15291.奧沙利鉑85mg/m2泵入4小時（第1天）體表面積STAI術(shù)前準(zhǔn)備（-）生化常規(guī),心、肺功能，肝穿，上腹部增強(qiáng)CT，門靜脈系、肝動脈系血管成像等。心理護(hù)理及解釋工作。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。TAI術(shù)前準(zhǔn)備（-）生化常規(guī),心、肺功能，肝穿，上腹部增強(qiáng)CTAI術(shù)前準(zhǔn)備（二）備皮:上至恥骨聯(lián)合下至大腿上1/3包括陰毛腸道準(zhǔn)備:術(shù)前2小時禁飲食術(shù)前用藥：哌替啶50mg術(shù)前30min肌注，洛諾司瓊0.25mg靜脈注射術(shù)前30min。術(shù)中用藥：重組人5型腺病毒(安柯瑞）1支，碘克沙醇100ml2瓶。TAI術(shù)前準(zhǔn)備（二）備皮:上至恥骨聯(lián)合下至大腿上1/3包括陰TAI術(shù)后護(hù)理---觀察穿刺點(diǎn)術(shù)肢伸直制動36-46h,觀察有無血腫、滲血、滲液。TAI術(shù)后護(hù)理---觀察穿刺點(diǎn)術(shù)肢伸直制動36-46h,觀察首次用2ml注射器沖管是否通暢妥善固定導(dǎo)管避免管道打折觀察穿刺點(diǎn)周圍有無滲血、滲液每班評估，回抽回血是否順利做好健康教育關(guān)注液體剩余量TAI術(shù)后護(hù)理---置管

首次用2ml注射器沖管是否通暢TAI術(shù)后護(hù)理---置管TAI術(shù)后護(hù)理---用藥TAI術(shù)后護(hù)理---用藥化療藥物不良反應(yīng)化療藥物不良反應(yīng)TAI術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后6小時禁食,6小時后進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸過渡到正常飲食。進(jìn)食清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物,并少食多餐。術(shù)后3天內(nèi)多飲水,保證每日飲水量在2000m1以上,稀釋尿液促進(jìn)毒物排出。TAI術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后6小時禁食,6小時后進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸過TAI術(shù)后心理疏導(dǎo)對患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的意義，治療的方法，療效及成功案例分享。副反應(yīng)如惡心、嘔吐、乏力、疼痛、發(fā)熱，臥床時間長等,可使患者情緒出現(xiàn)波動,因此針對患者的心理特點(diǎn),做好溝通工作。消除恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)主動聽取病人的主訴,耐心解答每一個問題。幫助病人度過術(shù)后不適階段,樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。TAI術(shù)后心理疏導(dǎo)對患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的意義，治療的方法術(shù)后36-46h小時后根據(jù)病情變化體位術(shù)后臥床時間長，右下肢制動時間長，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險增高。盡早教會患者足背的屈伸運(yùn)動及踝關(guān)節(jié)的左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。TAI術(shù)后活動術(shù)后36-46h小時后根據(jù)病情變化體位TAI術(shù)后活動TAI拔管后注意事項(xiàng)拔管后，穿刺點(diǎn)壓迫20分鐘后方可加壓包扎。術(shù)肢伸直并制動至少6小時，嚴(yán)密觀察局部有無血腫形成。TAI拔管后注意事項(xiàng)拔管后，穿刺點(diǎn)壓迫20分鐘后方可加壓包扎

TAI治療流程

TAI治療流程

常見并發(fā)癥常見第二部分病例匯報(bào)第二部分病例匯報(bào)病案1一般情況主訴：間斷性右上腹疼痛不適三月

2018年4月12日入院病案1一般情況主訴：間斷性右上腹疼痛不適三月既往史:

患高血壓12年，血壓最高達(dá)180/100mmHg,口服拉西地平血壓控制可，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病，精神疾病史，否認(rèn)食物，藥物過敏史。個人史:

生于陜西省，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史。無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史,無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙史、飲酒史。家族史:

否認(rèn)家族性遺傳病史社會心理史：

家庭關(guān)系和睦，鄰里，病友關(guān)系良好既往史:診斷肝內(nèi)膽管癌，高血壓病3級（極高危）肝動脈置管Folfox6方案灌注治療晚期肝內(nèi)膽管癌的護(hù)理查房課件

查體

腹平軟，右上腹壓痛陽性，無反跳痛，及腹肌緊張，腹部無包塊，肝脾肋下未觸及。

完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，患者在局麻下行“肝穿刺活檢術(shù)”術(shù)后給予保肝抑酸補(bǔ)液治療術(shù)后第一日，給予奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶經(jīng)動脈導(dǎo)管泵入。01：30患者自訴腹痛難忍，疼痛評分7分患者19:25在局麻下行肝動脈置管Folfox6化療術(shù)于21：35分安返病房，神志清，精神可，雙側(cè)足背動脈搏動一致，右側(cè)置管處固定良好，給予2ml鹽水沖管，回抽無回血，推注阻力大，檢查管路無打折肝穿活檢術(shù)后第二天，16：35患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，T38.5,BP135/75mmHg，P92次/分，R20次/分3月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛,呈間斷性脹痛,向右側(cè)肩背部放射痛，無惡心、嘔吐，自服治療“胃炎”藥物后,癥狀緩解不明顯，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部增強(qiáng)CT示:肝左內(nèi)葉與尾狀葉交界區(qū)異常強(qiáng)化密度影,考慮占位性病變,膽管Ca可能,為求進(jìn)一步治療，遂來我院凱紛50mg靜脈注射注意觀察腹部體征，足背動脈搏動情況，保持管路通暢給予止痛、止吐、保肝、抑酸等治療，囑患者多飲水,術(shù)后24小時尿量大于2500ml,加速化療藥物經(jīng)腎臟排泄,減少其帶來的骨髓抑制、惡心、嘔吐等16：30分化療藥物順利泵完，主管醫(yī)生給予拔除肝動脈置管，右下肢腹股溝穿刺處敷料干燥，局部加壓固定，雙側(cè)足背動脈搏動一致，遵醫(yī)囑給予保肝補(bǔ)液治療地塞米松10mg靜脈注射，加蓋棉被保暖主管醫(yī)生查看患者后再次前往介入室給予重新置管患者一般狀況可，出院完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，患者在局麻下行“肝穿刺活檢術(shù)”術(shù)后給予保肝兩次置管：兩次置管：

護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃

病案2一般情況主訴：上腹部隱痛伴食欲下降三月

2018年3月2日入院病案2一般情況主訴：上腹部隱痛伴食欲下降三月既往史:

否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病，精神疾病史，否認(rèn)食物，藥物過敏史個人史:

生于陜西省，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史。無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙史、飲酒史家族史:

否認(rèn)家族性遺傳病史社會心理史：

家庭關(guān)系和睦，鄰里，病友關(guān)系良好既往史:診斷原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后，高血壓病2級肝動脈置管Folfox6方案灌注治療晚期肝內(nèi)膽管癌的護(hù)理查房課件

查體

腹平軟，無壓痛，反跳痛，及腹肌緊張，腹部無包塊，肝脾肋下未觸及。

上腹部CT平掃示：1、肝內(nèi)占位病變部分碘油沉積；多發(fā)結(jié)節(jié)樣致密影，考慮轉(zhuǎn)移子灶碘油沉積；2、肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；肝多發(fā)囊腫；脾大；右腎囊胂。

局麻下行“肝動脈置管Folfox6化療術(shù)”腹部增強(qiáng)CT示:1、肝內(nèi)多發(fā)占位病變,部分碘油沉積,部分腫瘤存活。腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。2、肝左葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;肝多發(fā)囊腫；脾大;右腎囊腫完善各項(xiàng)常規(guī)檢查甲胎蛋白797.400ng/ml患者因“上腹部隱痛伴食欲下降2月”于我院行“TAI”術(shù)，術(shù)后給于保肝補(bǔ)液治療，于2018年2月14日出院注意觀察腹部體征，足背動脈搏動情況患者一般情況可，出院給予止痛、止吐、保肝、抑酸等治療，囑患者多飲水,術(shù)后24小時尿量大于2500ml,加速化療藥物經(jīng)腎臟排泄,減少其帶來的骨髓抑制、惡心、嘔吐等給予低分子肝素鈉皮下注射,3日后復(fù)查下肢靜脈B超術(shù)后第一日，給予奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶經(jīng)動脈導(dǎo)管泵入，患者訴輕微腹痛不適，伴惡心術(shù)后第三天，晨10時解除右下肢加壓包扎,穿刺點(diǎn)局部無血腫、感染等異常表現(xiàn),給予換藥包扎后訴右腿麻木無力。雙下肢血管B超提示:右小腿肌間靜脈擴(kuò)張并血栓形成前狀態(tài);雙側(cè)脛后動脈粥樣斑點(diǎn)形成上腹部CT平掃示：1、肝內(nèi)占位病變部分碘油沉積；多發(fā)結(jié)節(jié)樣致

護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃

第三部分討論問題第三部分討論問題如何預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成？如何預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成？

病情觀察患肢制動，不得劇烈運(yùn)動每班觀察雙下肢膚色、溫度、感