感染性心內(nèi)膜炎(心內(nèi)科)課件

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis)

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎

(Infective1講授目的和要求掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法1熟悉感染性心內(nèi)膜炎的病理和并發(fā)癥2了解感染性心內(nèi)膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制3培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及理論和實(shí)踐相結(jié)合的能力4講授目的和要求掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法12輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖心臟X線檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查3輔助檢查超聲心動(dòng)圖檢查輔助檢查超聲心動(dòng)圖檢查4初步診斷１、心臟瓣膜病二尖瓣脫垂并重度關(guān)閉不全左心擴(kuò)大２、感染性心內(nèi)膜炎３、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(房室結(jié)雙經(jīng)路)初步診斷１、心臟瓣膜病5診斷依據(jù)病史查體心電圖診斷依據(jù)病史6鑒別診斷鑒別診斷7治療藥物治療手術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(房室結(jié)雙經(jīng)路)治療藥物治療8定義感染性心內(nèi)膜炎：(infectiveendocarditis，IE)心臟內(nèi)膜面的微生物感染,伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分：急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎定義感染性心內(nèi)膜炎：(infectiveendocardi9二尖瓣贅生物二尖瓣贅生物10自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因：

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%急性者：

主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者：

草綠色鏈球菌最常見(jiàn)自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因：11人工瓣膜心內(nèi)膜炎

(protheticvalveendocarditis)

術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見(jiàn))。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見(jiàn)）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣人工瓣膜心內(nèi)膜炎

(protheticvalveen12靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

（endocarditisinintravenousdrugabusers）

多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

（endocarditisinintr13自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性：至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動(dòng)力因素：亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等（贅生物位置）（二）非細(xì)菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性：至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)14自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制（三）短暫性菌血癥各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制（三）短暫性菌血癥15自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制（四）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。

③草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制（四）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物16自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制二、急性17病理一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎病理一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散18臨床表現(xiàn)一、發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀

（馳張性低熱、<39、午后和晚上高、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、背痛）二、心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致臨床表現(xiàn)一、發(fā)熱19臨床表現(xiàn)三、周圍體征①瘀點(diǎn)；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑，④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓臨床表現(xiàn)三、周圍體征20瘀點(diǎn)指（趾）甲下線狀出血；Osler結(jié)節(jié)，Janeway損害,瘀點(diǎn)21臨床表現(xiàn)四、動(dòng)脈栓塞贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位（肺栓塞？）臨床表現(xiàn)四、動(dòng)脈栓塞22臨床表現(xiàn)五、感染的非特異性癥狀（一）脾大見(jiàn)于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見(jiàn)（二）貧血較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致（三）杵狀指（趾）臨床表現(xiàn)五、感染的非特異性癥狀23并發(fā)癥一、心臟①心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎并發(fā)癥一、心臟24并發(fā)癥二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于亞急性患者三、轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)于急性患者（肝、脾、骨髓）四、神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于亞急性患者25并發(fā)癥五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者③腎膿腫，不多見(jiàn)并發(fā)癥五、腎臟26實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液：常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液：亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、常規(guī)檢驗(yàn)27實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)

已用過(guò)抗生素者，停藥2～7天后采血不同部位采血、動(dòng)脈血、骨髓血培養(yǎng)陽(yáng)性率36.7%應(yīng)警惕真菌感染實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、血培養(yǎng)28實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、X線檢查29實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、心電圖偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、心電圖30UCG顯示主動(dòng)脈瓣UCG顯示主動(dòng)脈瓣31二尖瓣前葉贅生物二尖瓣前葉贅生物32二尖瓣前葉贅生物二尖瓣前葉贅生物33診斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性血培養(yǎng)：

對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。超聲心動(dòng)圖：

檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性血培養(yǎng)：34診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性②超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物次要診斷標(biāo)準(zhǔn)①基礎(chǔ)心臟病史②發(fā)熱③血管現(xiàn)象④免疫反應(yīng)⑤血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符和主要診斷標(biāo)準(zhǔn)⑥超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)35治療抗微生物藥物治療

用藥原則：①早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開(kāi)始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)治療抗微生物藥物治療36治療最小抑菌濃度（minimuminhibitoryConcentration，MIC）

以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)耐藥（resistant,R）,指導(dǎo)臨床用藥。例如PenicillinS(MIC<0.1ug/ml)I(0.1ug/ml<MIC<1.0ug/ml)R(MIC≥1.0ug/ml)治療最小抑菌濃度（minimuminhibitoryC37治療經(jīng)驗(yàn)治療

急性者：奈呋西林＋氨芐西林（慶大霉素）亞急性者：青霉素＋慶大霉素已知致病微生物時(shí)的治療對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌：對(duì)青霉素的細(xì)菌：腸球菌心內(nèi)膜炎：金黃色葡萄球菌：真菌感染：兩性霉素治療經(jīng)驗(yàn)治療38治療金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素治療金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌）39治療草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌)

首選penicillin，1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素

penicillin過(guò)敏者選擇頭孢三嗪真菌感染

兩性霉素B或氟康唑治療草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌)40外科治療

人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥

①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查，證實(shí)有贅生物(≥10mm)⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流

⑥主動(dòng)脈受累出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤外科治療

人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥41人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù)42內(nèi)外科治療率的比較88.8%62.0%30.7%外科治療內(nèi)科治療血脂異常080401AMHeartJ,2005,150:1092-1098.生存率（%）Cebel:報(bào)道１５１６內(nèi)外科治療率的比較88.8%62.0%30.7%外科治療內(nèi)科43預(yù)后未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病預(yù)后未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。44預(yù)防有易患因素：人工瓣膜置換術(shù)后、IE史、心臟瓣膜病和先天性心臟病等的患者接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE1、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作

預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌2、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作

預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌預(yù)防有易患因素：45英語(yǔ)單詞感染性心內(nèi)膜炎(InfectiveEndocarditis，IE))自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)

靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎

（endocarditisinintravenousdrugabusers）

最小抑菌濃度（minimuminhibitoryConcentration，MIC）