腸衰竭教學(xué)講解課件

腸衰竭、腸功能障礙

1編輯版ppt腸衰竭、腸功能障礙

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一腸衰竭概念

二腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

三腸功能衰竭的分類(lèi)

四腸功能障礙的處理

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一腸衰竭概念

二腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

三腸功能衰一腸衰竭概念

“腸衰竭”（intestinalfailure）一詞20世紀(jì)50年代即在文獻(xiàn)中出現(xiàn)并沿用至今,但是沒(méi)有完整的含義,也不像其他器官有較明確的監(jiān)測(cè)參數(shù)。

3編輯版ppt一腸衰竭概念

“腸衰竭”（intestin1956年,Irving

首次提出IF的概念：“功能性腸道總體的減少,以致不能滿(mǎn)足對(duì)食物的消化和吸收”。

4編輯版ppt1956年,Irving首次提出IF的概念：“功能性腸1981年,Fleming和Remington將其深化為“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量”。

5編輯版ppt1981年,Fleming和Remington將其深化為2001年,Nightingale提出IF是指“由于腸吸收減少,需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì),以維持健康和生長(zhǎng)”。

6編輯版ppt2001年,Nightingale提出IF是指“由于腸吸收以上概念均強(qiáng)調(diào)腸衰竭時(shí)腸道消化和吸收營(yíng)養(yǎng)方面功能障礙,而忽視了腸黏膜屏障的功能障礙。

7編輯版ppt以上概念均強(qiáng)調(diào)腸衰竭時(shí)腸道消化和吸收營(yíng)養(yǎng)方面功能障礙,而忽20世紀(jì)70年代以后“器官衰竭”(organfailure)成為臨床熱衷研究的問(wèn)題。

8編輯版ppt20世紀(jì)70年代以后“器官衰竭”(organfailure1980年,Fry認(rèn)為在嚴(yán)重應(yīng)激時(shí),除實(shí)質(zhì)器官有損害現(xiàn)象外,神經(jīng)、血液、代謝等系統(tǒng)也均有損害,稱(chēng)為多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)。9編輯版ppt1980年,Fry認(rèn)為在嚴(yán)重應(yīng)激時(shí),除實(shí)質(zhì)器官有損害現(xiàn)象當(dāng)時(shí)

對(duì)“器官衰竭”的理解是器官功能損害到不可逆轉(zhuǎn)的程度。因此,在器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)中,各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)都選定在器官功能障礙的上限。

10編輯版ppt當(dāng)時(shí)對(duì)“器官衰竭”的理解是器官功能損害到不可逆轉(zhuǎn)的程度。因以致被診斷為“多器官衰竭”病人的病死率極高,當(dāng)有3-4個(gè)器官達(dá)到“衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),少有能存活者。經(jīng)臨床實(shí)踐,此類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)有失臨床“早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療”的要求。11編輯版ppt以致被診斷為“多器官衰竭”病人的病死率極高,當(dāng)有3-4個(gè)器1991年,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)討論研究后，認(rèn)為用“功能障礙”(dysfunction)一詞替代“衰竭”為宜,并將功能障礙診斷指標(biāo)參數(shù)改為從異常值的下限開(kāi)始，以期達(dá)到能及早診斷、治療之效果。

12編輯版ppt1991年,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP/SC從器官功能障礙—功能衰竭的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)了病變的病理過(guò)程,對(duì)該過(guò)程實(shí)施較早的干預(yù),有可能獲得較好的預(yù)后。13編輯版ppt從器官功能障礙—功能衰竭的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)了病變的病理過(guò)程,對(duì)該過(guò)“腸衰竭”是多器官衰竭的組成部分。順理推論,定名為“腸功能障礙”比較合適。

14編輯版ppt“腸衰竭”是多器官衰竭的組成部分。順理推論,定名為“腸功能

2004年黎介壽腸功能障礙定義為“腸實(shí)質(zhì)和(或)功能的損害,導(dǎo)致消化、吸收營(yíng)養(yǎng)和(或)屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙”。

腸功能障礙參與了機(jī)體應(yīng)激時(shí)機(jī)體的病理生理改變,被認(rèn)為是“機(jī)體應(yīng)激的中心器官”，“多器官功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)(motor)”。

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2004年黎介壽腸功能障礙定義為“腸實(shí)質(zhì)和(或)黎介壽將腸功能障礙定義在消化和吸收營(yíng)養(yǎng)方面的障礙，擴(kuò)展到腸道屏障功能障礙。

所謂腸道屏障功能,是指腸道有抵御腸腔內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)的作用。

16編輯版ppt黎介壽將腸功能障礙定義在消化和吸收營(yíng)養(yǎng)方面的障礙，擴(kuò)展到腸道腸道屏障功能分三大部分：

機(jī)械屏障

免疫屏障

生物屏障

17編輯版ppt腸道屏障功能分三大部分：

機(jī)械屏障

機(jī)械屏障

包括腸黏膜細(xì)胞和細(xì)胞緊密連接部、黏膜細(xì)胞間的淋巴細(xì)胞。

18編輯版ppt機(jī)械屏障

包括腸黏膜細(xì)胞和細(xì)胞緊密連接部、黏膜細(xì)胞間的淋巴細(xì)免疫屏障：

包括腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A(SIgA),腸黏膜層、黏膜下層淋巴細(xì)胞、腸壁集合淋巴濾泡和腸系膜淋巴結(jié)。

腸道系統(tǒng)所含的淋巴細(xì)胞占全身淋巴細(xì)胞的60%。

19編輯版ppt免疫屏障：

包括腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A(SIgA)生物屏障：

包括胃液、胃酸、膽汁、膽酸、胃腸道黏液、胃腸道益生菌（或稱(chēng)原籍菌）以及胃腸道蠕動(dòng)。

消化液的pH值和消化功能,不利于細(xì)菌的生長(zhǎng)。胃酸是胃腸道內(nèi)最佳的殺菌劑。腸蠕動(dòng)促使腸道內(nèi)的廢物包括細(xì)菌排出體外。

20編輯版ppt生物屏障：

包括胃液、胃酸、膽汁、膽酸、胃腸道黏液、胃腸道益2008年,Malbrain等：腸功能障礙的新概念:ABI（acutebowelinjury急性腸損傷）/AIDS（acuteintestinaldistresssyndrome急性腸傷害綜合征）

21編輯版ppt2008年,Malbrain等：腸功能障礙的新概念:ABABI是指多種因素引起的(包括外傷、休克、嚴(yán)重感染、膿毒癥和過(guò)度體液復(fù)蘇等),以腸壁缺血水腫、腸黏膜通透性增加為病理基礎(chǔ),伴或不伴腹腔內(nèi)高壓（IAH：間隔4-6h分別進(jìn)行至少3次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓中記錄到的數(shù)值穩(wěn)定在≥12mmHg,伴或不伴腹腔灌注壓(APP)≤60mmHg）的綜合征。22編輯版pptABI是指多種因素引起的(包括外傷、休克、嚴(yán)重感染、膿毒癥和若缺血水腫得不到及時(shí)糾正,腸黏膜通透性進(jìn)一步增加,將發(fā)生腸道細(xì)菌易位、SIRS，最終導(dǎo)致發(fā)生AIDS。臨床上主要表現(xiàn)為腸功能障礙,包括消化、吸收障礙,腹脹、腹瀉、腹痛、腸鳴音減弱和腸源性感染等。23編輯版ppt若缺血水腫得不到及時(shí)糾正,腸黏膜通透性進(jìn)一步增加,將發(fā)生鑒于腸缺血、水腫是ABI/AIDS的基本改變,在某種程度上說(shuō),腹內(nèi)壓的高低能反映出ABI/AIDS的嚴(yán)重程度。24h尿腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(IF-ABP)水平的測(cè)定能反映早期腸缺血。腸黏膜通透性的檢測(cè)主要包括糖分子探針,如尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值測(cè)定,血漿二胺氧化酶(DAO)活性和血漿內(nèi)毒素水平等。24編輯版ppt鑒于腸缺血、水腫是ABI/AIDS的基本改變,在某種程度上ABI/AIDS發(fā)病主要機(jī)制：

創(chuàng)傷主要通過(guò)失血性休克、釋放炎性因子和缺血-再灌注引起的腸道損傷。

25編輯版pptABI/AIDS發(fā)病主要機(jī)制：

創(chuàng)傷主要通過(guò)失血性休克、釋失血性休克時(shí),一方面為保護(hù)重要器官血供,腸道處于低灌注狀態(tài);另一方面,創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài),交感神經(jīng)興奮,血管活性物質(zhì)釋放增加,導(dǎo)致腸道血管收縮,腸道血流減少。26編輯版ppt失血性休克時(shí),一方面為保護(hù)重要器官血供,腸道處于低灌注狀此時(shí),蛋白質(zhì)分解、無(wú)氧酵解增加,細(xì)胞內(nèi)環(huán)境處于低氧和酸中毒狀態(tài),腸黏膜和黏膜下水腫、絨毛變短、腸上皮細(xì)胞分化,甚至腸道細(xì)胞壞死、凋亡,腸黏膜通透性增加。此時(shí)休克若得不到及時(shí)糾正,便會(huì)出現(xiàn)以缺血缺氧、低溫、酸中毒為特點(diǎn)的三聯(lián)征,進(jìn)一步加重腸功能障礙。27編輯版ppt此時(shí),蛋白質(zhì)分解、無(wú)氧酵解增加,細(xì)胞內(nèi)環(huán)境處于低氧和酸中隨著腸黏膜通透性的增加—細(xì)菌易位、內(nèi)毒素入血—激活單核/巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)—產(chǎn)生的大量炎性介質(zhì)(包括腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等)—組織水腫和破壞、細(xì)胞間連接破壞引起腸黏膜損傷。凋亡、非凋亡區(qū)細(xì)胞緊密連接降解是腸上皮通透性增加的重要原因之一,終致SIRS。28編輯版ppt隨著腸黏膜通透性的增加—細(xì)菌易位、內(nèi)毒素入血—激活單核/巨嗜創(chuàng)傷后,液體復(fù)蘇時(shí)常發(fā)生腸黏膜缺血-再灌注損傷。再灌注時(shí),一氧化氮合酶(NOS)活化,導(dǎo)致NO生成增加,蛋白氧化、S-亞硝化,cGMP激活、細(xì)胞能量耗竭,使腸黏膜處于高通透狀態(tài),同時(shí)可降低腸黏膜免疫屏障。嚴(yán)重感染、膿毒癥主要通過(guò)炎性介質(zhì)的釋放引起腸道損傷。29編輯版ppt創(chuàng)傷后,液體復(fù)蘇時(shí)常發(fā)生腸黏膜缺血-再灌注損傷。再灌注時(shí),嚴(yán)重感染時(shí),釋放各種炎性因子,如氧自由基、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、血小板活化因子、C反應(yīng)蛋白等,均可激活凝血通路,使凝血機(jī)制障礙,形成廣泛血栓,導(dǎo)致腸黏膜微循環(huán)障礙。30編輯版ppt嚴(yán)重感染時(shí),釋放各種炎性因子,如氧自由基、腫瘤壞死因子、嚴(yán)重感染時(shí),應(yīng)激和全身炎性反應(yīng)還將導(dǎo)致腸道血流減少,使腸道損傷。同時(shí),由于禁食和TPN,使腸道自身修復(fù)原料不足,導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞減少,細(xì)胞水腫,腸黏膜通透性增加。IAP升高除了降低動(dòng)脈血流外,還直接壓迫腸系膜靜脈,從而引起靜脈高壓和腸道水腫。31編輯版ppt嚴(yán)重感染時(shí),應(yīng)激和全身炎性反應(yīng)還將導(dǎo)致腸道血流減少,使腸此外,IAH/ACS（腹腔間室綜合征：腹腔內(nèi)高壓（在間隔1-6h分別進(jìn)行至少3次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量中,腹腔內(nèi)壓力逐漸穩(wěn)定上升并≥20mmHg）伴或不伴腹腔灌注壓(APP)≤50mmHg,同時(shí)合并單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭）還可通過(guò)壓力傳導(dǎo)、血流動(dòng)力學(xué)改變以及腸功能紊亂等引起包括心血管、呼吸、神經(jīng)、腎和肝等系統(tǒng)的損傷。

32編輯版ppt此外,IAH/ACS（腹腔間室綜合征：腹腔內(nèi)高壓（在間隔不恰當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇往往加重腸道損傷。傳統(tǒng)復(fù)蘇的觀點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)早期、快速、足量輸注液體。若輸注速度過(guò)快,可在短時(shí)間內(nèi)造成稀釋性低蛋白血癥,降低血漿膠體滲透濃度和晶體滲透濃度。33編輯版ppt不恰當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇往往加重腸道損傷。傳統(tǒng)復(fù)蘇的觀點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)早期、同時(shí),毛細(xì)血管滲漏的持續(xù)存在，使大量輸入的液體滲出到組織間隙,出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫和腸黏膜水腫，導(dǎo)致ALI(急性腎損傷)/ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、ABI/AIDS的發(fā)生,甚至發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征(MODS)。

34編輯版ppt同時(shí),毛細(xì)血管滲漏的持續(xù)存在，使大量輸入的液體滲出到組織間二腸功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

因?yàn)槟c道既有吸收又有腸動(dòng)力問(wèn)題,既有粘膜糜爛出血又有腸粘膜屏障問(wèn)題,難以綜合歸納。直今,IF的定義還沒(méi)有被相關(guān)醫(yī)學(xué)組織取得共識(shí),更缺乏定量診斷標(biāo)準(zhǔn)。

多年來(lái)學(xué)者們也在苦心思考制定IF的診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

35編輯版ppt二腸功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

因?yàn)槟c道既有吸收又有Marshall將肺、心、腎、肝、神經(jīng)血管的功能按正常(0)到不同嚴(yán)重程度(1、2、3、4)計(jì)分,最嚴(yán)重的為(4),相當(dāng)于MOF標(biāo)準(zhǔn)。

36編輯版pptMarshall將肺、心、腎、肝、神經(jīng)血管的功能按正常(02002年第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院但漢雷等按照循征醫(yī)學(xué)要求,總結(jié)該院的病例,仿照上述定量評(píng)分診斷提出胃腸道功能障礙與衰竭

的診斷評(píng)分方案。列表供參考。

胃腸道功能障礙與衰竭的診斷評(píng)分方案

37編輯版ppt2002年第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院但漢雷等按照循征醫(yī)學(xué)要求,術(shù)語(yǔ)

評(píng)分1234臨床表現(xiàn)輕度腹脹或腹瀉中-嚴(yán)重腹脹或腹瀉GI出血、梗阻或因GI病引起體液紊亂大出血和輸血400ml以上/24h腸鳴音亢進(jìn)或減弱明顯減弱或減少接近消失全部消失粘膜病變充血或水腫糜爛或出血應(yīng)激潰瘍或灶性壞死多發(fā)或廣泛壞死、穿孔腸吸收面積>70%50%

~70%30%

~50%<30%細(xì)菌易位粘膜感染淋巴結(jié)或腸系膜感染腹腔器官感染來(lái)自GI的全身感染38編輯版ppt術(shù)語(yǔ)評(píng)分1234臨床

三腸功能障礙的分類(lèi):

1.解剖組織的缺陷：如腸大部切除、梗阻、腸外瘺等。

2.消化吸收功能障礙：如炎性腸病,胃腸素分泌不足等。

3.是腸屏障功能障礙：如創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等,均可造成機(jī)體缺血、缺氧、循環(huán)障礙,使腸黏膜功能受損。

39編輯版ppt三腸功能障礙的分類(lèi):

1.解臨床上各種原因均可導(dǎo)致腸功能障礙/腸衰竭的發(fā)生，在危重癥病人中極為常見(jiàn)。因此,處理腸功能障礙也就成為當(dāng)代處理危重癥的一個(gè)重點(diǎn)。

40編輯版ppt臨床上各種原因均可導(dǎo)致腸功能障礙/腸衰竭的發(fā)生，在危重癥病人

四腸功能障礙的處理

1.營(yíng)養(yǎng)支持：

PN、EN。其各有優(yōu)缺點(diǎn),在臨床應(yīng)用時(shí),常常兩者兼用,互補(bǔ)不足。原則“當(dāng)腸道有功能,且能完全應(yīng)用時(shí),應(yīng)用它”。

41編輯版ppt四腸功能障礙的處理

1.2.維護(hù)腸