視網(wǎng)膜脫離手術(shù)課件

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方式的選擇鄧純川1視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方式的選擇鄧純川1RD概念及發(fā)病率神經(jīng)纖維層—色素上皮層的分離，發(fā)病率0.05～0.1%青壯年多見，高度近視多見一眼發(fā)病，另眼5年內(nèi)20～50%2RD概念及發(fā)病率神經(jīng)纖維層—色素上皮層的分離，發(fā)病率0.0解剖視網(wǎng)膜是完成視覺功能的重要組織之一，包括有視錐細胞、視桿細胞、雙極細胞、神經(jīng)節(jié)細胞以及完成視功能密切相關(guān)的視網(wǎng)膜色素上皮細胞和視網(wǎng)膜血管等結(jié)構(gòu)，發(fā)生在這一范圍內(nèi)的各種病變，總稱為視網(wǎng)膜病。3解剖視網(wǎng)膜是完成視覺功能的重要組織之一，包括有視44正常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)纖維層神經(jīng)節(jié)細胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)顆粒層外叢狀層外顆粒層外界膜視錐、視桿細胞層色素上皮層脈絡(luò)膜0.10.20.565正常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)纖維層神經(jīng)節(jié)細胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)顆粒層外致病機理玻璃體液化液化腔周玻璃體濃縮變形區(qū)邊緣VR粘連牽引6致病機理6急性玻璃體后脫離（PVD）的牽拉力+眼內(nèi)液流→馬蹄形裂孔性視網(wǎng)膜脫離7急性玻璃體后脫離（PVD）的牽拉力7表現(xiàn)癥狀：①黑影漂動②片狀黑影③視力下降④眼前閃光體征：①眼底：脫離、裂孔②眼壓低③視野缺損8表現(xiàn)癥狀：8RD的分類裂孔性：視網(wǎng)膜變性、穿孔非裂孔性：

牽引性：外傷、PDR、Eale’s病、V出血后滲出性：炎癥、腫瘤、妊毒癥等9RD的分類裂孔性：視網(wǎng)膜變性、穿孔9RRD的形成維持視網(wǎng)膜貼伏的因素：①V的支撐②眼內(nèi)流體靜壓V-R-C③RPE的粘多糖（細胞間質(zhì)的黏附分子）④RPE主動泵⑤RPE突與錐、桿細胞嵌合與RD有關(guān)的三種力：①RPE-C的抽吸力②V支撐力③眼內(nèi)流體動力學10RRD的形成維持視網(wǎng)膜貼伏的因素：10RRD的形成RRD的原因：①視網(wǎng)膜變性、裂孔②玻璃體變性：液化、條索牽引

兩種變性同時存在，缺一不可格子樣變性：發(fā)生率10%，另眼50%20%格子樣變性---裂孔玻璃體液化：細纖維減少，HA解聚，析出水，中央部開始。21～40歲，5%；60歲達80%玻璃體后脫離：視盤無皮質(zhì)，黃斑少，基底部多，所以后脫離多見。50歲約53%，65歲以上超過65%其它：近視、眼肌運動、外傷、遺傳因素等。11RRD的形成RRD的原因：11RD的診斷檢查方法：1．間接眼底鏡：3～4倍，倒像，全貌，立體感，照明度高。

2．直接眼底鏡：16倍，正像，平面，細看后極部3.78/90D前置鏡

12RD的診斷檢查方法：12RD的診斷

檢查方法三面鏡：光線入角：0～10度1.中央鏡：后極部30度內(nèi)。角膜緣后，加壓2.75度鏡：30度～赤道部，13～1711～193.67度鏡：赤道部～周邊部10～158～174.59度鏡：鋸齒緣、前房角7～9

13RD的診斷

檢查方法131414RRD的診斷

檢查方法尋找裂孔：1、裂孔形態(tài)：圓形、馬蹄形、鋸齒緣截離2、裂孔分布：顳上、顳下、鼻上、鼻下3、找裂孔的方法：黑影出現(xiàn)與發(fā)展；脫離的形態(tài)與裂孔所在的位置密切相關(guān)15RRD的診斷

檢查方法尋找裂孔：151616RRD的治療治療原則：①封閉裂孔：冷凝、電凝、光凝，墊壓，填充，放液②解除牽引：環(huán)扎，玻璃體切割③減少眼內(nèi)液體流動：眼內(nèi)填充，術(shù)后休息④利用脈絡(luò)膜抽吸力：抗炎、中藥

17RRD的治療治療原則：17RRD的治療治療目的尋找并封閉所有裂孔神經(jīng)上皮與色素上皮重新貼附消除或緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉恢復(fù)屈光介質(zhì)的清晰盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷盡可能少的并發(fā)癥盡可能多的解剖和功能康復(fù)18RRD的治療治療目的18歷史進程歷史：20年代：Gonin,封閉裂孔、冷凝；成功率40～50%

50～60年代：Schepens,Custodis扣帶、縮短、硅壓70～90%

70年代以后：Machemer玻璃體手術(shù)90%以上19歷史進程歷史：19玻璃體手術(shù)

興起于20世紀70年代的一種新型顯微手術(shù)20世紀60年代美國kasner第一列玻璃體切割術(shù)隨著手術(shù)器械的不斷改進與經(jīng)驗的積累，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴大，在發(fā)達國家的眼科中心，玻璃體手術(shù)僅次于白內(nèi)障摘除人工晶體植入，成為第二位主要的眼科手術(shù)。20玻璃體手術(shù)202121222223232424新進展鞏膜扣帶術(shù)＋玻璃體切割手術(shù)＋激光＋冷凝＋電凝白內(nèi)障超聲乳化＋玻璃體切割＋

人工晶狀體植入＋鞏膜扣帶術(shù)＋激光＋冷凝＋電凝。

AMD手術(shù)治療：黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)，CNV取出，視網(wǎng)膜移植。25新進展鞏膜扣帶術(shù)＋玻璃體切割手術(shù)＋激光＋冷凝＋電凝252626新進展高速玻璃體切割手術(shù)

微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)（23，25G）

免導(dǎo)光纖維玻璃體手術(shù)（OFFISS）

重硅油的應(yīng)用

27新進展高速玻璃體切割手術(shù)272828RRD的治療手術(shù)選擇：

①簡單病例：冷凝、硅壓、放液：單個小裂孔，叢狀裂孔，PVR-B級以內(nèi)

②較復(fù)雜病例：冷凝、硅壓、放液、環(huán)扎、眼內(nèi)注氣：

單個較大裂孔或多個裂孔、RD較廣、星狀皺褶、輕度V牽引，PVR-C1～C2

③復(fù)雜病例：冷凝、硅壓、放液、環(huán)扎、PPV、膜剝離、眼內(nèi)填充、光凝：各種復(fù)雜病例，PVR-C3～D329RRD的治療手術(shù)選擇：

①簡單病例：冷凝、硅壓、放液：單個小傳統(tǒng)的手術(shù)方案鞏膜扣帶術(shù)—硅膠墊壓雙目間接檢眼鏡下鞏膜外冷凝或術(shù)后光凝聯(lián)或不聯(lián)合環(huán)扎放或不放視網(wǎng)膜下液玻璃體內(nèi)注氣30傳統(tǒng)的手術(shù)方案鞏膜扣帶術(shù)—硅膠墊壓30據(jù)文獻統(tǒng)計非復(fù)雜型裂孔性視網(wǎng)膜脫離外路手術(shù)一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率80%聯(lián)合手術(shù)最終成功率90~95%31據(jù)文獻統(tǒng)計非復(fù)雜型裂孔性視網(wǎng)膜脫離31存在的問題術(shù)中并發(fā)癥——鞏膜破裂出血性或漿液性脈絡(luò)膜脫離視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜出血（可累及黃斑）醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔眼壓波動（過高或過低）

損傷渦靜脈32存在的問題術(shù)中并發(fā)癥32術(shù)后早期并發(fā)癥

——視網(wǎng)膜未能復(fù)位脈絡(luò)膜脫離（出血性或滲出性）手術(shù)性散光繼發(fā)性青光眼眼前節(jié)缺血，甚至壞死33術(shù)后早期并發(fā)癥33視網(wǎng)膜未能復(fù)位的常見原因RPE功能下降，SRF吸收延遲赤道部較大或較不規(guī)則的裂孔產(chǎn)生魚嘴狀位置較后或分布較散的裂孔墊壓不足遺漏較小或較隱蔽的‘次孔’墊壓不足以松解瓣緣牽引牽引繼續(xù)發(fā)展產(chǎn)生新孔或舊孔復(fù)開34視網(wǎng)膜未能復(fù)位的常見原因34術(shù)后晚期并發(fā)癥

——術(shù)后PVR持久散光、軸性近視眼球運動障礙、復(fù)視、斜視、雙目視障

黃斑水腫、黃斑前膜等硅膠排斥反應(yīng)35術(shù)后晚期并發(fā)癥35PVR的高危因素術(shù)前PVR(尤B級、C級）玻璃體積血術(shù)前低眼壓（10mmHg以下）術(shù)前合并脈脫網(wǎng)脫范圍廣較復(fù)雜的撕裂孔廣泛、過量的冷凝等36PVR的高危因素36“較復(fù)雜”裂孔性視網(wǎng)膜脫離大小、形態(tài)、部位、數(shù)量較復(fù)雜的裂孔—較大伴瓣緣牽引的，形狀較不規(guī)則的，子午線走行的較分散的多發(fā)性裂孔，尤赤道前后分布且間距較大，或同時位于上下不同象限裂孔位置特殊,如發(fā)展至赤道部以后的,位于直肌止點下方的，對應(yīng)于渦靜脈附近的等合并一定程度玻璃體混濁或人工晶體等各種原因造成的術(shù)前無法明確定位的裂孔無晶體眼和人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離37“較復(fù)雜”裂孔性視網(wǎng)膜脫離大小、形態(tài)、部位、數(shù)量較復(fù)雜的裂孔3838393940404141新的手術(shù)方案

——玻璃體手術(shù)（內(nèi)路手術(shù)）玻璃體切割（PPV）尤其裂孔瓣周、變性區(qū)前及基底部的玻璃體

近視網(wǎng)膜表面的高速率低負壓切割技術(shù)氣液交換內(nèi)路排放網(wǎng)膜下液手術(shù)顯微鏡直視下冷凝或眼內(nèi)光凝空氣或C3F8（12~18%）眼內(nèi)充填42新的手術(shù)方案

——玻璃體手術(shù)（內(nèi)路手術(shù)）玻璃體切割（PPV）優(yōu)勢體現(xiàn)徹底解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉徹底清除導(dǎo)致PVR的細胞、化學因子和模版結(jié)構(gòu)清除混濁介質(zhì)