小兒耳鼻喉科手術(shù)的麻醉課件

小兒耳鼻喉科手術(shù)的麻醉小兒耳鼻喉科手術(shù)的麻醉1

第一幕

患兒，男，3歲，10kg，近半年睡眠打鼾，經(jīng)常咽痛發(fā)熱。

術(shù)前診斷：慢性扁桃體炎腺樣體肥大

擬擇期行：鼻內(nèi)鏡下扁桃體、腺樣體切除術(shù)第一幕患兒，男，3歲，102

問題1.如何選擇麻醉方式？2.麻醉前訪視要注意哪些方面？問題1.如何選擇麻醉方式？3第二幕

詢問病史：近期偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱，自服化痰止咳糖漿。患兒出生喂養(yǎng)史正常，無畸形及先天疾病。查體：發(fā)育正常，張口度正常，Mallampati氣道分級(jí)2級(jí)，甲頦距離正常，雙肺呼吸音粗。輔檢：血常規(guī)檢查：WBC11×109/L，胸片心電圖無明顯異常。

擬實(shí)施氣管插管全麻，告知家屬患兒禁食時(shí)間。第二幕詢問病史：近期偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱，自服化痰41.準(zhǔn)備用何種方法將患兒帶入手術(shù)室？2.麻醉誘導(dǎo)和維持，如何選擇麻醉藥物？3.選擇何種氣管導(dǎo)管的型號(hào)及插管深度？

問題1.準(zhǔn)備用何種方法將患兒帶入手術(shù)室？問題5

第三幕

靜脈注射氯胺酮15mg，長(zhǎng)托寧0.1mg，待患兒入睡報(bào)入手術(shù)間。面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，HR122次/分，SpO299%。靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，2min后插入4.0#鋼絲螺紋氣管導(dǎo)管，深度為14cm，固定于下唇中央，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO228～30mmHg。第三幕6

丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬太尼10～20ug/kg·h持續(xù)靜脈輸注。心率維持在100～120次/分。術(shù)中追加一次芬太尼20ug。手術(shù)結(jié)束前5min停藥。手術(shù)過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)10分。

第三幕丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬7問題1.患兒何時(shí)能拔除氣管導(dǎo)管？2.全麻蘇醒期可能會(huì)發(fā)生哪些突發(fā)情況？問題1.患兒何時(shí)能拔除氣管導(dǎo)管？8

術(shù)畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無活動(dòng)性出血。10min后再次吸引口腔，患兒?jiǎn)芸?，稍后平?fù)，片刻SPO2急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無起伏，SPO2降至20%以下，HR↓，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導(dǎo)管，快速手控給氧，SPO2回升至96%，HR160bpm。

第四幕

術(shù)畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。9

持續(xù)手控通氣約10分鐘，患兒偶有呼吸動(dòng)作，給予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣的過程中，再次出現(xiàn)SPO2↓，氣道阻力大的情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，SPO2↑?；純鹤灾骱粑饾u恢復(fù)，頻率慢，吸氣費(fèi)力，三凹征（+），聞及吸氣性喉鳴音。自主呼吸恢復(fù)的過程持續(xù)了40min，在此期間SPO2間斷性下降，適時(shí)面罩加壓給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右。

第四幕持續(xù)手控通氣約10分鐘，患兒偶有呼吸動(dòng)作10

第四幕

整個(gè)過程中患兒未清醒，術(shù)畢40min，給予納絡(luò)酮0.1mg，5min后患兒哭鬧，肢體活動(dòng)有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，送入麻醉蘇醒室。繼續(xù)觀察半小時(shí)，患兒生命體征平穩(wěn)，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。術(shù)后第二日隨訪，患兒良好，未見并發(fā)癥。第四幕整個(gè)過程中患兒未清醒，術(shù)畢40min，給予納11

問題1.拔管期患兒發(fā)生了什么麻醉并發(fā)癥？2.出現(xiàn)上述情況的原因是什么？3.如何進(jìn)一步處理？問題1.拔管期患兒發(fā)生了什么麻醉并發(fā)癥？12本章學(xué)習(xí)大綱1了解小兒耳鼻喉手術(shù)麻醉需求2掌握小兒麻醉前訪視內(nèi)容3掌握小兒全麻用藥及方法4掌握小兒全麻蘇醒期并發(fā)癥及防治本章學(xué)習(xí)大綱1了解小兒耳鼻喉手術(shù)麻醉需求13小兒耳鼻喉手術(shù)理想的麻醉

1簡(jiǎn)單易實(shí)施2保護(hù)氣道，無誤吸危險(xiǎn)3確保氧供和二氧化碳清除4誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉過程穩(wěn)定5提供清晰、靜止的視野，減少分泌物6不限制手術(shù)操作時(shí)間7蘇醒快速平穩(wěn)，無嗆咳、屏氣或喉痙攣8蘇醒后無痛、無煩躁小兒耳鼻喉手術(shù)理想的麻醉

1簡(jiǎn)單易實(shí)施14小兒麻醉前訪視內(nèi)容病史：主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。與麻醉有關(guān)部位進(jìn)行全面仔細(xì)體檢，特別評(píng)估氣管插管難度。常規(guī)檢查缺一不可。心電圖存在重大異常者，應(yīng)注意有無請(qǐng)麻醉科和心內(nèi)科會(huì)診。胸片：有無肺部感染、實(shí)變、積液、氣胸、大泡以及心胸比。小兒麻醉前訪視內(nèi)容病史：主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、15特殊檢查：肺功能、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、CT、血管超聲等。肺功能：注意將患者肺功能檢查結(jié)果與活動(dòng)耐量相結(jié)合進(jìn)行評(píng)估。超聲心動(dòng)圖：結(jié)構(gòu)和功能有無異常、EF。血管超聲：有無血栓或癌栓。CT：腫瘤的部位、大小以及與血管的關(guān)系。小兒麻醉前訪視內(nèi)容特殊檢查：肺功能、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、CT、血管16結(jié)合手術(shù)和麻醉方式，全面分析和估計(jì)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性和危險(xiǎn)性。調(diào)理分明、深入淺出、真誠(chéng)、耐心交代術(shù)前禁食、禁水、術(shù)前用藥等。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。

小兒麻醉前訪視內(nèi)容結(jié)合手術(shù)和麻醉方式，全面分析和估計(jì)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性和17

吸入誘導(dǎo)：能避免誘導(dǎo)期的哭鬧，但容易錯(cuò)誤判斷麻醉深度，抑制心肌。在無靜脈通道的情況下加深麻醉是危險(xiǎn)的。目前臨床主要使用七氟醚。靜脈誘導(dǎo)：可靠、迅速，但建立靜脈通道痛苦并讓小兒產(chǎn)生恐懼。小兒全麻誘導(dǎo)吸入誘導(dǎo)：能避免誘導(dǎo)期的哭鬧，但容易錯(cuò)誤判斷麻醉18小兒常用靜脈誘導(dǎo)藥小兒常用靜脈誘導(dǎo)藥19全麻維持異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，起效快、持續(xù)時(shí)間短。在小兒病人的體內(nèi)過程類似于成人，符合三室模型，主要通過生物轉(zhuǎn)化成葡萄糖醛酸結(jié)合物快速排泄。最近研究指出：丙泊酚可用于3歲以下的小兒維持量為0.1～0.2mg/kg·min，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)。如與其它全麻藥合用，可出現(xiàn)循環(huán)抑制，應(yīng)減少用量。在兒童，用異丙酚誘導(dǎo)能使心率降低10%～20%，而且年輕小兒應(yīng)用異丙酚時(shí)心率降低較年長(zhǎng)兒更為明顯。全麻維持異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，起效快、持續(xù)時(shí)20全麻維持

芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。起效快，心血管反應(yīng)小。但所需劑量個(gè)體差異大，對(duì)于耳鼻喉科一些短小手術(shù)麻醉，應(yīng)用時(shí)要注意其劑量。大劑量反復(fù)應(yīng)用或以較快速度輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。全麻維持芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。起效快，心血21

瑞芬太尼：半衰期極短，其效應(yīng)室濃度下降50%的時(shí)間約為4分鐘。因其被血漿和組織中非特異性酯酶降解,所以肝腎功能成熟情況并不重要。麻醉后蘇醒迅速，且無術(shù)后呼吸抑制，應(yīng)用時(shí)很少需要藥物拮抗。一般而言,瑞芬太尼的起始劑量為0.1-1.0μg/kg，隨后維持速度為0.1-0.2μg/kg·min。全麻維持瑞芬太尼：半衰期極短，其效應(yīng)室濃度下降50%的時(shí)間約為4分22小兒麻醉蘇醒期常見并發(fā)癥喉痙攣舌后墜術(shù)后躁動(dòng)小兒麻醉蘇醒期常見并發(fā)癥喉痙攣23

（1）喉痙攣

是指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉蘇醒期嚴(yán)重的并發(fā)癥。

（1）喉痙攣

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麻醉后小兒出現(xiàn)喉痙攣的原因：①聲門周圍的血液或分泌物刺激喉粘膜②淺麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部

近期上呼吸道感染和慢性被動(dòng)吸煙史是喉痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

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喉痙攣臨床表現(xiàn)及治療：

輕度僅吸氣時(shí)有喉鳴，去除刺激可緩解；中度吸氣及呼氣時(shí)均有喉鳴，可面罩加壓吸氧；重度者聲門完全緊閉，可環(huán)甲膜穿刺吸氧，或靜脈注射琥珀膽堿，然后加壓吸氧或立即插管人工通氣。喉痙攣臨床表現(xiàn)及治療：26（2）舌后墜

小兒扁桃體腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期上呼吸道梗阻的最常見原因，可造成患兒缺氧和二氧化碳蓄積。原因：①部分手術(shù)患兒本身就存在下頜松弛②因麻醉藥、肌松藥的殘余作用③二者同時(shí)存在（2）舌后墜小兒扁桃體腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期上呼吸道梗27

措施：

讓其側(cè)臥位，頭輕度后仰，消除引起舌根后墜的原因。若三凹征仍明顯，可置口咽通氣道或鼻咽通氣道，直到患兒完全清醒。

措施：28（3）術(shù)后躁動(dòng)

①手術(shù)所致的咽部不適、疼痛、懸雍垂水腫。②麻醉蘇醒不徹底，如靜脈麻醉藥代謝不完全，吸入麻醉藥排出不徹底。曲馬多可減少其躁動(dòng)的發(fā)生，但仍有部分患兒在麻醉蘇醒期間發(fā)生躁動(dòng)，靜脈注射丙泊酚可使患兒安靜。（3）術(shù)后躁動(dòng)①手術(shù)所致的咽部不適、疼痛、懸雍垂水腫。29上述病例患兒在拔管期突然出現(xiàn)喉痙攣,分析其原因:1、上呼吸道感染病史:兒童上呼吸道感染是對(duì)麻醉的挑戰(zhàn),是麻醉醫(yī)師的主要顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發(fā)生率。由于氣道高反應(yīng)性一般持續(xù)6周，因此手術(shù)常常需要推遲6周才可避免氣道并發(fā)癥。該患兒近期有咳嗽、咳痰病史，聽診雙肺呼吸音粗，如考慮其上呼吸道感染的情況應(yīng)推遲手術(shù)。上述病例患兒在拔管期突然出現(xiàn)喉痙攣,分析其原因:302、芬太尼的應(yīng)用:該患兒在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中分別給予靜注芬太尼10μg和20μg，由于大劑量反復(fù)應(yīng)用輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。所以手術(shù)結(jié)束時(shí)要待芬太尼完全代謝、患兒的自主呼吸完全恢復(fù)后拔管氣管導(dǎo)管,切勿過早地拔管。2、芬太尼的應(yīng)用:該患兒在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中分別給予靜注31反思1術(shù)前會(huì)診，詳細(xì)并準(zhǔn)確評(píng)估麻