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文檔簡介
腦梗死神經(jīng)內(nèi)科護理查房腦梗死神經(jīng)內(nèi)科護理查房查房目的1.明確患者存在的護理問題2.對病人實施個體化的整體護理3.對腦梗死的相關知識進行回顧查房目的1.明確患者存在的護理問題修改備用頁天宮大殿里,天君坐在正中間,帝君還是懶洋洋地坐在地上,一頭白發(fā)柔然地披在身后,帝君在聽到天君要拿白淺時,算著夜華,也該回來了,便讓司命去南天門等夜華,自己來道天宮。素錦雙目失明跪在大殿,樂胥帶著傷站在旁邊,還有幾個昔日的武將,天族官員,站在兩旁,片刻的功夫,墨淵和他的弟子來到了天族,天君看著來的是墨淵,并非白淺,便用責怪的眼神看著央錯,心想你怎么把墨淵帶來了,便笑著打招呼“墨淵上神怎么來了?”墨淵沒有理天君,和帝君互相點了頭,帝君揮手變成一個墊子,墨淵坐在墊子上,東華帝君變出一杯茶,“嘗嘗今年的新茶。破繭成蝶”墨淵優(yōu)雅的品了一口茶,看著天君“我那徒兒三百年前被人陷害,挖眼,跳誅仙臺,天君你說我這個做師父的,是不是該為徒兒討回公道”跪在地上的素錦聽到墨淵這么說,手掌用力握緊,哭泣的說“墨淵上神,我知道你心疼你的徒弟,可是你徒弟當年推我下誅仙臺,害我傷了眼睛,才把眼睛賠給我,如今又仗著上神的身份,挖走了我的眼睛,還讓我去守東皇鐘,您是人人敬仰的上神,不能偏袒自己徒弟”聽到素錦這么說,子闌氣的說道“放肆,我?guī)煾肛M容你來評價”“放肆”聽到子闌說素錦,天君趕忙嚴肅地打斷了子闌的話,子闌氣憤的看像天君,這時樂胥走向墨淵,微微行禮“墨淵上神,先不論白淺和素錦,就憑她和小兒的婚事,她對我這個準婆婆動手,就是不孝,上神不會偏袒到起碼的孝道都不守了吧”墨淵慢慢放下杯子“哦。本上神怎么記得十七已不是你兒媳了”“你”樂胥氣的只說出了一個字?!昂呛恰彼劐\跪在地上笑道“都說當年墨淵和她的徒弟司音關系不一般,如今偏袒到這種地步,真叫人不得不懷疑...”“啪啪”還沒等素錦說完,白淺已經(jīng)飛了進來,打了素錦兩巴掌“我?guī)煾肛M容你在這說三道四”白淺打完素錦,收起扇子,看像天君“天君可是找我”“十七”看到白淺過來,墨淵臉上閃過瞬間的詫異,天君看像墨淵知道他是護定這個徒弟了,就想大事化小,小事化了,便說“你挖了素錦的眼睛,打傷樂胥,應該給她道個歉”白淺看像樂胥,手里握著昆侖扇,樂胥以為白淺要道歉,揚了揚脖子,白淺淡淡開口“我沒記錯,按輩分樂胥娘娘還沒給我行禮吧,既然天族這么在乎規(guī)矩,就有勞樂胥娘娘先把這三拜九叩之禮行了吧”說完一手抱胸,一手用扇子指向樂胥。樂胥氣的看著白淺,用了十分的功力,手掌白光向白淺扇子打去,白淺剛要接招,墨淵瞬時從座位上移起來,抱著白淺轉(zhuǎn)了一個圈,避開白光,軒轅劍同時出竅,把白光返回樂胥身上,就在樂胥以為自己必然受傷的時候,夜華出現(xiàn),青冥劍擋了那道白光,白光反射到大殿柱子上,順勢柱子四分五裂“母妃,沒事吧?”樂胥看著自己兒子歷劫回來,搖了搖頭,示意自己沒事,然后急忙說道“夜華,那白淺”夜華剛歷劫回來,經(jīng)過南天門,便看到司命,聽說了白淺退婚,挖了素錦眼睛,推倒樂胥娘娘的事,便馬上找來二叔桑籍和桑籍的兒子元貞,還有那個木偶素素,剛剛來到大殿,便看到母親被攻擊,來不急多想便出了青冥劍。夜華看到母親沒事,又聽到母親說白淺,便像白淺看去,白淺從墨淵懷里出來,像關心她的墨淵搖了搖頭,示意沒事,夜華感覺心被抽空了一樣,曾幾何時,白淺和玄女對戰(zhàn),自己就像墨淵一樣,護著白淺,如今,想到這,夜華走向白淺深情的問“淺淺,你真的要退婚?”墨淵下意識站到白淺前面,伸出胳膊攔在白淺面前,看著這個從未謀面的弟弟。白淺淚眼陂陀地看著夜華,心想“夜華,300年前你可是因為素錦背叛才娶我的,你可曾愛過我,若愛我,又有多深,如果我不是被逼著跳下誅仙臺,你會不會心甘情愿娶了素錦,如今的深情,恐怕也是為了300年前的悔恨把,便努力做出笑容“夜華,素素在300年前跳誅仙臺時已經(jīng)死了,就在誅仙臺你抱著素錦離開地那一霎那,就在你說她變得越來越不可理喻的那一剎那,素素以萬劫不復。如今,你對我也不過是對素素的虧欠而已,我放過你,你也放過我吧”“白淺,我對你”夜華還沒有說完,就聽到天君嚴厲的聲音“放肆,這是大殿,豈容你們在這談情說愛,動用武器,還有這婚也不是你白淺說退就退了的”“是放肆”隨著白淺三哥白頎一聲平靜的卻讓人冷的不敢發(fā)生的聲音響起,狐帝帶領狐后和四個兒子外加鳳九,還有折顏,連宋進了大殿。夜華看像連宋,連宋像夜華搖了搖頭,示意他盡力了,也很無奈。白頎進入大殿就看向自己妹妹白淺,十一萬年不見,長大了,漂亮了,只是受苦了。白淺看像白頎,露出了笑容“三哥”。天君看著白家人都來了,馬上笑著說“小兒女的是,還勞煩狐帝和折顏上神跑一趟”然后故意看著連宋,“你怎么辦事的?”帝君從鳳九進來,就一直看著鳳九,這丫頭怎么這么虛弱,瘦了不少?狐帝和折顏落座后。狐帝氣氛開口“這不是怕我女兒被生吞活潑了”天君尷尬的不知怎么開口,一旁的帝君懶懶開口“鳳九,續(xù)茶”白淺聽到帝君叫鳳九,剛要開口,墨淵看了白淺一眼,示意不要出聲,白淺看像東華帝君。鳳九聽到自己被點名,便下意識的來到帝君旁邊,續(xù)茶后,帝君悄然的在鳳九身上帶了一個血鈴鐺,白奕本因為帝君叫鳳九而生氣,但看到那個血鈴鐺,便也不好說什么,在場的神仙都知道,制作血鈴鐺,必須由千年山一千年開一次花,結一次果的千年花種子,加以心頭血,喂以百年,在結合自己萬年的功力,在煉丹爐煉上49年,煉驢的時候,要把血鈴鐺以后主人的氣息加上去,以后這個血鈴鐺是認主人的,主人有難,制作血鈴鐺的人便會第一時間知道,并且因為存有煉丹人的修為,所以能替人主人擋煞。眾仙看到帝君這么做,便知道帝君也是站在青丘這邊的,大殿上的官員,都低著頭,恐怕牽扯到自己。素錦因為沒有了眼睛,不知道發(fā)生了什么,感覺氣憤有些怪,便柔弱地用梨花帶雨地聲音“狐帝,我知道你們青丘的女人是高貴,一個個生下來就是帝姬修改備用頁天宮大殿里,天君坐在正中間,帝君還是懶洋洋地坐在地概述腦血管疾病是目前人類三大死因之一,全球每年有460萬人死于腦卒中,中國每年死于腦卒中者有160萬之眾腦卒中有高致殘、致死率和高復發(fā)率以時間計算每12秒有一個中國人發(fā)生腦卒中每21秒有一個中國人死于腦卒中世界卒中日:10月29日概述腦血管疾病是目前人類三大死因之一,全球每年有460萬人死腦卒中包括腦梗死(缺血性卒中)和腦出血(出血性卒中),腦梗死占全部腦卒中的80%,二者的比例為6:1概述腦卒中包括腦梗死(缺血性卒中)和腦出血(出血性卒中),腦梗死腦梗死(cerebralinfarctionCI)又稱缺血性腦卒中,是指各種原因引起的腦部血液供應障礙,使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導致腦組織缺血、缺氧性壞死。
概述腦梗死(cerebralinfarctionCI)又稱缺臨床類型動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺梗死臨床類型動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病因
血管壁病變血液成分血液動力學
▲動脈硬化◆血液成分改變▼心房纖顫
▲動脈炎◆血液粘度增高▼心肌梗塞
▲先天異?!裟獧C制異常▼低血壓
▲血管損傷▼高血壓 ※其他 病因血管壁病變血液成分血液腦梗塞病理表現(xiàn)
腦動脈閉塞6小時以內(nèi)腦組織改變不明顯,8—48小時缺血最重的中心部位發(fā)生軟化,周圍形成半暗帶腦組織腫脹、變軟,灰白質(zhì)界限不清,嚴重時可形成腦疝鏡下:壞死期軟化期恢復期腦梗塞病理表現(xiàn)
腦動脈閉塞6小時以內(nèi)腦組織改變不明顯,8—4危險因素
肥胖或超重?
缺乏合理運動?
高半胱氨酸血癥?
食鹽攝入量高?
血小板聚集性高?
口服避孕藥?
遺傳因素?
季節(jié)與氣候?
膳食營養(yǎng)素缺乏?
高凝狀態(tài)?
藥物濫用?
炎性反應危險因素肥胖或超重?缺乏合理運臨床特點發(fā)病年齡:多高齡,60歲以上起病狀態(tài):多在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進展情況:數(shù)小時 至2—3日前驅(qū)癥狀:頭暈、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)臨床特點發(fā)病年齡:多高齡,60歲以上臨床特點多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀腦膜刺激征(—)CSF多正常頭顱CT>48小時出現(xiàn)低密度灶定位:似TIA,癥狀持續(xù)>24小時臨床特點多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀臨床分型1、完全型
>6小時病情達高峰,常為完全性偏癱。本型一般較嚴重,甚至昏迷。2、進展型局限性缺血癥狀,逐漸進展,呈階梯式加重,可持續(xù)6小時~數(shù)天臨床分型1、完全型臨床分型3、緩慢進展型
2周癥狀仍進展。與腦灌注減少,側(cè)支循環(huán)代償不良,血栓向近心端逐;漸擴展有關。4、可逆性腦缺血發(fā)作出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀一般在24~72小時恢復,最長可持續(xù)3周,不留后遺癥。臨床分型3、緩慢進展型臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死病灶對側(cè)偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認等臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)
眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)交叉性癱瘓等。臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗塞臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)主要癥狀:頭暈或眩暈、平衡障礙,眼球震顫,可有或無耳鳴;可能出現(xiàn)的癥狀交叉性感覺障礙;交叉性癱瘓;眼外肌麻痹及復視;球麻痹:吞咽困難,飲水嗆咳,構音障礙;病灶側(cè)Horner征病灶側(cè)小腦性共濟失調(diào),有失讀癥,偏盲視覺性失認癥、有失語深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹,多數(shù)不久死亡腦梗塞臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、腦梗塞神經(jīng)查體
意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查
清醒度注意力定向力記憶力語言功能計算力自發(fā)性語言、理解力命名能力、復述能力近記憶遠記憶時間、地點、人物一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全肌力六級分級法
0級完全癱瘓1級有肌肉收縮而無肢體運動;2級肢體能在床面移動而不能抬起3級肢體可抬離床面,但不能抗阻力4級能抵抗阻力,但較正常差;5級正常肌力。腦梗塞神經(jīng)查體
意識狀態(tài)清醒度自發(fā)性語言、理解力近記憶腦梗塞神經(jīng)查體淺感覺檢查:痛覺,觸覺,溫度覺深感覺檢查:運動覺,位置覺,震動覺淺反射深反射腦膜刺激征感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查腦梗塞神經(jīng)查體淺感覺檢查:痛覺,觸覺,溫度覺淺反射腦膜刺激征功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài):無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?,F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài):平時食欲欠佳,以米食為主,住院來以鼻飼流質(zhì),以至進食量少。排泄型態(tài):平時小便正常,大便兩天一次。住院后以留置導尿,大便正常。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài):無飲酒、吸煙病史。無吸功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài):平時體力下降,無參加體育鍛煉,予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài):患者一般晚上11點入睡,早上6:00起床,無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài):患者聽力,視力正常,無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài):目前自我感覺差,神志嗜睡,肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài):平時體力下降,無參加體育鍛煉,功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài):溝通有障礙,言語不清。家庭主要成員,子女均體健,家庭關系和睦,鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態(tài):丈夫已故,育1子2女。應對—應激耐受型態(tài):遇較大問題時多與子女商量,此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重,尚可應付。功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài):溝通有障礙,言語不清。家庭主要家屬健康史父母均故,1姐4弟1妹均體健,育有1子2女,體健。家屬健康史父母均故,1姐4弟1妹均體健,育有1子2女,體健。心理社會史
家庭關系和睦,丈夫已故,子女孝順,鄰里關系、病友關系良好。心理社會史
家庭關系和睦,丈夫已故,子女孝順,鄰里關系、病友主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險軀體移動障礙潛在并發(fā)癥——腦疝主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關
預期目標:生命體征正常,無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1)密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2)安置舒適的體位,保持病房安靜舒適。3)根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4)如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生,并做好各準備工作。5)有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊,及時清除嘔吐物,注意保持呼吸道通暢防止誤吸。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關
預期目標:生命體征護理評價觀察患者生命體征是否正常有無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)護理評價觀察患者生命體征是否正常低效型呼吸型態(tài):與肺部感染有關
預期目標:病人的呼吸型態(tài)改善1)保持病室空氣清新,溫濕度適宜。2)加強翻身拍背q2h,口腔護理每天兩次。3)及時監(jiān)測生命體征的變化,注意SaO2的變化。4)有效氧氣吸入,并及時復查血氣分析。5)遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。6)鼓勵病人多飲水以稀釋痰液低效型呼吸型態(tài):與肺部感染有關
預期目標:病人的呼吸型態(tài)改善護理評價聽診肺部呼吸音是否正常。
呼吸道是否通暢。
有無咳嗽,能否有效地咳出痰液。
呼吸困難的狀況是否得到改善。
護理評價聽診肺部呼吸音是否正常。營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關
預期目標:病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1)妥善固定留置鼻飼管,保證其有效進食。2)定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3)保證每日的輸液量。4)意識清楚后鼓勵自己進食,少量多餐,循序漸進。營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關
預期目標:病護理評價病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良護理評價病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良排尿異常-留置導尿:與神經(jīng)病變、膀胱括約肌功能障礙有關
預期目標:置管期間無尿路感染;拔除導尿管后小便控制能力改善。1)妥善固定留置導尿管,保證其有效引流。2)在無菌操作下更換引流管QD,會陰消毒QD。3)指導家屬做好個人衛(wèi)生,勤換褲子。4)注意觀察小便的性質(zhì),顏色,量等的變化。5)每周做好尿培養(yǎng)。6)定時開放導尿管,訓練膀胱括約肌的控制力。排尿異常-留置導尿:與神經(jīng)病變、膀胱括約肌功能障礙有關
預期護理評價置管期間有無尿路感染;拔除導尿管后小便控制能力能否改善。護理評價置管期間有無尿路感染;
皮膚完整性受損的危險:與長期臥床、腹瀉
預期目標:皮膚完整無破損
肛周皮膚粘膜干燥、清潔無破損
排便成形,次數(shù)減少,不適癥狀減輕/消1)睡氣墊床,保持床單位干燥整潔。2)加強翻身拍背q2h,適當按摩骨隆突處。3)進高蛋白高維生素富熱量食物。4)每日溫水擦浴,禁用刺激性洗潔用品。皮膚完整性受損的危險:與長期臥床、腹瀉
預期5)靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護6)保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑,以免刺激皮膚。7)肛周護理使用軟紙、溫水、涂油保護、TDP烤燈護理8)遵醫(yī)囑給予止瀉藥5)靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護護理評價皮膚完整性有無改變排便是否成形,次數(shù)是否減少,不適癥狀是否減輕/消失護理評價皮膚完整性有無改變軀體移動障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關
預期目標:病人軀體活動能力增強1)安置舒適的體位,
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