高修仁射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心衰的特點與研究進(jìn)展課件

射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心衰

高修仁中山大學(xué)附屬一院心內(nèi)科射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心衰1定義舒張性心力衰竭(diastolicheartfailure,DHF)是指一組具有心力衰竭的癥狀和體征、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常,以心肌舒張功能異常、順應(yīng)性減退、僵硬度增高為特征的臨床綜合征心臟射學(xué)分?jǐn)?shù)正常心衰(Heartfailurewithanormalleftventricularejectionfactor,HFnlEF)定義舒張性心力衰竭(diastolicheartfail2★

射血分?jǐn)?shù)正常心衰病人數(shù)量呈逐年上升的趨勢★

據(jù)報道≤60歲的人群DHF發(fā)生率為15%～25%,≥60歲的人群DHF發(fā)生率為35%～50%。特別是老年女性為DHF的高發(fā)人群。流行病學(xué)趨勢：★射血分?jǐn)?shù)正常心衰病人數(shù)量呈逐年上升的趨勢流行病學(xué)趨勢3★心肌的老化、纖維化、心肌肥厚、缺血和心肌浸潤性病變等疾病是DHF的常見原因。發(fā)病機(jī)制主要包括心肌細(xì)胞鈣超載、能量代謝障礙和心肌僵硬度增加,神經(jīng)內(nèi)分泌激素的慢性激活和全身動脈的硬化等?！镄募〉睦匣?、纖維化、心肌肥厚、缺血和心肌浸潤性病變等疾病4高修仁射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心衰的特點與研究進(jìn)展課件5高修仁射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心衰的特點與研究進(jìn)展課件6每搏進(jìn)入主動脈內(nèi)的容量減少，收縮－容積曲線右下移，舒張期壓力增加而容量減少，舒張壓-容量曲線左上移每搏進(jìn)入主動脈內(nèi)的容量減少，收縮－容積曲線右下移，舒張期壓力7多普勒超聲心動圖測定左室舒張功能參數(shù)的正常值與增齡改變參數(shù)成人＜41歲(代表正常值)成人＞55歲二尖瓣流速峰值（E）（cm/s）76±1361±11二尖瓣充盈速率峰值（A）（cm/s）38±852±9二尖瓣E/A2.1±0.61.3±0.3二尖瓣E減速時間（msec）184±24二尖瓣E減速速度（cm/s2）5.6±2.7等容舒張時間（msec）74±26肺靜脈AR波峰值（cm/s）18±325±5肺靜脈S波峰值（cm/s）41±1060±10肺靜脈D波峰值（cm/s）53±1038±10主動脈關(guān)閉到二尖瓣開放時間間隔（等容舒張時間IVRT）(ms)60～90多普勒超聲心動圖測定左室舒張功能參數(shù)的正常值與增齡改變成8臨床表現(xiàn)

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EF正常的舒張性心力衰竭病人有時臨床癥狀較隱匿，需要認(rèn)真識別

臨床表現(xiàn)

★EF正常的舒張性心力衰竭病人有時臨床癥9臨床表現(xiàn)；Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難

頸靜脈擴(kuò)張(orCVP>16mmHg)

肺羅音與急性肺水腫

心臟擴(kuò)大癥

肝頸反射陽性

對利尿劑的反應(yīng)(weightloss>4.5kgin5days)次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部浮腫夜間咳嗽勞累性呼吸困難胸膜(腔)積液肺活量<twothirdsofnormal肝腫大心動過速(>120bpm)人口分布特征：老年人；女性>男性心血管病基礎(chǔ)：高血壓,冠心病,糖尿病,心房顫動并存?。悍逝?，腎功能不全臨床表現(xiàn)；Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)10多普勒超聲心動圖結(jié)果：左室腔大小正常到↓(少數(shù)人可↑)心室質(zhì)量可左室肥大但往往正常;相對室壁增厚(>0.45)左心房擴(kuò)大心臟舒張功能I-IV級(∞嚴(yán)重舒張功能不全,血壓狀態(tài)、每搏量)其他特征肺動脈高壓,室壁運(yùn)動異常,右心室擴(kuò)大相關(guān)疾病除外瓣膜病,心包疾病,ASD心衰生化標(biāo)志物：BNPorNT-proBNP↑butHFnlEF<HFrEF運(yùn)動試驗：↓VO2peak對高血壓的過度反應(yīng)（多數(shù)病人）變時性機(jī)能不全（部分病人）輔助檢查X線－心腔擴(kuò)大,肺靜脈高壓改變,肺水腫,胸腔滲液，心電圖－可有心室肥厚的表現(xiàn)等多普勒超聲心動圖結(jié)果：左室腔大小正常到↓(少數(shù)人可↑)心11實驗室檢查★心室肌在心室舒張期張力增加的刺激下分泌pro－BNP，并在血循環(huán)中轉(zhuǎn)化為NT-proBNP和BNP；★

NT-proBNP與左室舒張末壓的相關(guān)性很高；★

NT-proBNP既可以輔助僅有癥狀的DHF患者診斷，也是DHF臨床前期的理想篩查方法；★

BNP和NT-proBNP升高并不是診斷DHF的充分證據(jù)；在診斷HFnlEF時,BNP和NT-proBNP的結(jié)果判讀必須結(jié)合臨床癥狀與超聲心動圖實驗室檢查★心室肌在心室舒張期張力增加的刺激下分泌pro12舒張功能評價的特殊檢查方法(1)心導(dǎo)管檢查測定左室的壓力及左室造影測定左室的容量可用以測定左室舒張功能。(2)利用放射性核素左室造影的方法可以無創(chuàng)性檢測整個心動周期內(nèi)左室的容量,由此可分析左室充盈的形式,獲取心室容量-時間線性曲線；(3)多普勒超聲心動圖檢查。舒張功能評價的特殊檢查方法(1)心導(dǎo)管檢查測定左室的壓力及13心臟舒張功能評價指標(biāo)▲(1)等容舒張指標(biāo);▲(2)舒張期左室壓力-容積相關(guān)曲線獲得的指標(biāo);▲(3)用多普勒超聲心動圖技術(shù)測得的左室舒張期充盈形式指標(biāo)。心臟舒張功能評價指標(biāo)▲(1)等容舒張指標(biāo);14多普勒超聲心動圖心臟舒張功能評價指標(biāo)

肺靜脈血流頻譜新技術(shù)多普勒超聲心動圖心臟舒張功能評價指標(biāo)15延遲舒張型：①左室舒張速率減慢舒張早期左房至左室壓力階差減少左室早期充盈量及速率降低②心房輔助充盈相對變得重要偽正常化型：①左房壓增加舒張早期左房、左室壓力階差恢復(fù)正常，代償了左室舒張速率的減慢②心房收縮期左室充盈基本正常

限制型：①左房壓顯著升高,遠(yuǎn)遠(yuǎn)抵消了嚴(yán)重受限的左室對充盈的影響加速的早期充盈，減速時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于140ms②心房收縮期左室很少或不充盈DT=e波的減速時間；E=左室充盈早期速度；Ａ=心房收縮導(dǎo)致左心室充盈的速度延遲舒張型：①左室舒張速率減慢舒張早期左房至左室壓力階差減16

來源于80歲男性病人，由于高血壓急癥，DHF急性發(fā)作時多普勒二尖瓣血流速度頻譜E/A=1.4（偽正?，F(xiàn)象），減速時間258ms，肺動脈壓PASP57mmHg;血漿BNP水平1290pg/ml;急性心衰控制后第三天，慢性DHF階段，多普勒二尖瓣血流速度頻譜E/A=0.65，減速時間300ms，肺動脈壓PASP35mmHg；血漿BNP水平414pg/ml。

來源于80歲男性病人，由于高血壓急癥，DHF急性發(fā)17多普勒超聲心動圖傳統(tǒng)心臟舒張功能評價指標(biāo)

肺靜脈血流頻譜新技術(shù)多普勒超聲心動圖傳統(tǒng)心臟舒張功能評價指標(biāo)18肺靜脈血流頻譜(1)S波：心室收縮時肺靜脈流入左房的前向血流；

(2)D波：舒張早期前向血流，緊接著二尖瓣血流E峰之后；

(3)AR波：示心房收縮時由左房流出至肺靜脈的逆向血流。肺靜脈血流頻譜(1)S波：心室收縮時肺靜脈流入左房的前19左室舒張末期僵硬度增加時,若無心房收縮功能衰弱或房顫，AR波波幅增大，時間延長。輕微受損的舒張功能表現(xiàn)為D波減低為主，更為嚴(yán)重的舒張功能受損表現(xiàn)為S波減低為主，D波代償。偽正常型和限制型肺靜脈血流形式表現(xiàn)為大而長的AR波，血流速率峰值>35cm/s。左室舒張末期僵硬度增加時,若無心房收縮功能衰弱或房顫，AR20多普勒超聲心動圖傳統(tǒng)心臟舒張功能評價指標(biāo)

肺靜脈血流頻譜新技術(shù)多普勒超聲心動圖傳統(tǒng)心臟舒張功能評價指標(biāo)21超聲診斷新技術(shù)(1)多普勒組織成像技術(shù)(DTI技術(shù))檢測室壁運(yùn)動：①主動脈壁運(yùn)動速度;②二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度；(2)聲學(xué)定量技術(shù)(AQ技術(shù)),自動邊緣檢測技術(shù)(ABD技術(shù))；(3)彩色室壁動態(tài)技術(shù)(CK技術(shù))；(4)二次諧波技術(shù)(SHI技術(shù))；(5)負(fù)荷多普勒超聲心動圖技術(shù)(SDE技術(shù))。超聲診斷新技術(shù)(1)多普勒組織成像技術(shù)(DTI技術(shù))檢測室22多普勒組織成像技術(shù)：二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度E=左室充盈早期跨二尖瓣血流速度，e’=左室充盈早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度；

a’=心房收縮所致的二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度；多普勒組織成像技術(shù)：二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度E=左室充盈早期跨23①M(fèi)itralInflow②MitralInflowatPeakValsalvamaneuver③DopplerTissueImagingofMitralAnnularMotion④PulmonaryVenousFlow①M(fèi)itralInflow②MitralInflow24診斷建議

根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(ESC)心功能工作組(WorkingGrouponMyocardialFunction)的建議,診斷DHF需同時符合以下3個條件:(1)CHF的癥狀和體征;(2)LVEF正?；騼H輕度異常(≥45%～50%);(3)左心室弛張功能、舒張期伸展性和僵硬度異常的證據(jù)。

此建議中臨床常規(guī)測量舒張功能比較困難,很難滿足上述第3個條件診斷建議根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(ESC)心功能工作組(W25Vasan和Levy認(rèn)為排除了二尖瓣疾病、原發(fā)容量負(fù)荷過重、肺心病和心臟外疾病,符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)則DHF的可能性大:(1)明確的CHF的臨床癥狀和體征,對利尿劑反應(yīng)性好;(2)CHF相關(guān)事件72h內(nèi)LVEF≥50%的客觀證據(jù);(3)左心室舒張功能不全的證據(jù)。Vasan和Levy認(rèn)為排除了二尖瓣疾病、原發(fā)容量負(fù)荷過26高修仁射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心衰的特點與研究進(jìn)展課件27在OlmstedCounty,Minnesota的臨床試驗中HFrEF患者治療后生存曲線有所改善，但是HFnlEF患者并無改善。在OlmstedCounty,Minnesota的臨床28治療原則(1)基礎(chǔ)疾病治療:如對高血壓者應(yīng)降壓治療,盡可能應(yīng)用有效抗高血壓藥物控制好收縮壓及舒張壓,減輕心肌肥厚,降壓目標(biāo)值應(yīng)低于無合并癥疾病的血壓控制值,即<130/90mmHg(1mmHg=01133kPa),對冠心病患者應(yīng)改善心肌缺血等;(2)緩解呼吸困難:用利尿劑以降低運(yùn)動及安靜情況下的肺靜脈壓力;治療原則(1)基礎(chǔ)疾病治療:如對高血壓者應(yīng)降壓治療,29治療原則(3)改善左室舒緩功能:采用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);(4)維持合適的心室率:用β-受體阻滯劑以增加心室舒張時間,保證左心室正常充盈。(5)對于所有舒張功能不全性心衰病人在藥物治療前或治療過程中,都應(yīng)強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性,包括限鹽、限水、適當(dāng)有氧運(yùn)動等。治療原則(3)改善左室舒緩功能:采用鈣拮抗劑、血管緊張素30AHA/ACC關(guān)于HFnlEF的臨床治療指南推薦類別推薦內(nèi)容證據(jù)水平I內(nèi)科醫(yī)生按照治療指南，嚴(yán)格控制收縮壓及舒張壓AI嚴(yán)格控制心室率，尤其心房顫動者更是如此