暴發(fā)性急性胰腺炎課件

終極殺手——

暴發(fā)性急性胰腺炎杜鐵寬1終極殺手——

暴發(fā)性急性胰腺炎杜鐵寬1XX，男，46歲主訴：腹痛1天臍周脹痛全腹脹痛昨日尿量約500ml,Cr179umol/L既往：高血壓、膽、腎結(jié)石T37.1℃P120bpmR25bpmBP136/70mmHgAMY677u/LLIP4109u/LTBIL25.4umol/LWBC21.9*109/LHb201g/LCTE級(jí)，胰周大量滲液,B超示膽囊結(jié)石診斷：急性重癥胰腺炎中午收入病房2XX，男，46歲主訴：腹痛1天2予胰腺炎常規(guī)藥物治療，同時(shí)大量補(bǔ)液，尿量仍少，同時(shí)出現(xiàn)喘憋加重，心率增快（140-160bpm)，繼之出現(xiàn)躁動(dòng)。入院次日突發(fā)心跳驟停。予氣管插管、機(jī)械通氣、CVVH等支持治療。仍持續(xù)存在無(wú)尿、呼衰、腸功能衰竭、昏迷，入院5天后放棄出院。

3予胰腺炎常規(guī)藥物治療，同時(shí)大量補(bǔ)液，尿量仍少，同時(shí)出現(xiàn)喘憋加于X，女，34歲主訴：剖宮產(chǎn)后19天，腹痛3天產(chǎn)后哺乳經(jīng)常進(jìn)食牛肉、牛奶，1.19出現(xiàn)腹痛，次日加重，伴發(fā)熱，T38.3℃，1.21來(lái)診，既往曾有妊高癥。T39.1℃P135bpmR60bpmBP136/70mmHg貯氧面罩吸氧SpO298-100%AMY583LIP2456TBIL25.4Cr179WBC21.9*109/LHb201g/LTC25.77mmol/L,TG47.68mmol/LCT胰周大量滲液診斷：急性重癥胰腺炎1.22收入病房4于X，女，34歲主訴：剖宮產(chǎn)后19天，腹痛3天4予氣管插管、機(jī)械通氣、CVVH、清除血脂、補(bǔ)液等治療，肺、腎情況逐漸改善，但仍持續(xù)高熱、腹腔壓力高。1.27脫機(jī)、間斷穿刺引流腹腔積液、空腸營(yíng)養(yǎng)。據(jù)腹水藥敏應(yīng)用抗生素效不佳，2.5停用。逐漸加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，下床活動(dòng)，體溫漸降。3.1出院5予氣管插管、機(jī)械通氣、CVVH、清除血脂、補(bǔ)液等治療，肺、腎概念起病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體復(fù)蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者

暴發(fā)性急性胰腺炎

fulminantacutepancreatits,FAP

或早期重癥急性胰腺炎

earlysevereacutepancreatitis,ESAP

6概念起病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體復(fù)蘇)仍出消化病學(xué)分會(huì)2004年胰腺炎指南關(guān)于FAP臟器功能障礙的判斷標(biāo)準(zhǔn)

受累臟器系統(tǒng)功能判斷指標(biāo)腎功能衰竭血Cr>176.8μmol/L呼吸功能衰竭PaO2≤60mmHg(吸入空氣)凝血功能障礙凝血酶原時(shí)間<70%，和（或）部分凝血活酶時(shí)間>45s休克SBP≤80mmHg,持續(xù)15分鐘以上敗血癥T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、剩余堿≤4mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性全身炎性反應(yīng)綜合征T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、剩余堿≤2.5mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性7消化病學(xué)分會(huì)2004年胰腺炎指南關(guān)于FAP臟器功能障礙的判斷概念的由來(lái)1992年，Atlanta分類將急性胰腺炎分為輕癥和重癥重癥（SAP）的定義：存在臟器衰竭、局灶并發(fā)癥（壞死組織感染、膿腫、假性囊腫）SAP定義的輕重跨度大

MODSvs一過(guò)性臟器功能障礙

胰腺壞死感染vs假性囊腫各個(gè)臨床研究病例的輕重情況的可比性差8概念的由來(lái)1992年，Atlanta分類將急性胰腺炎分為輕癥大部分的SAP臨床過(guò)程平順

FAP針對(duì)臨床過(guò)程特別兇險(xiǎn)的一類病人國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)此已有一定共識(shí)，F(xiàn)AP是SAP的一個(gè)亞分類，國(guó)外仍在討論99臨床特點(diǎn)——與普通SAP相比高死亡率53.6%vs2.6%APACHE-Ⅱ評(píng)分高14.65vs8.93胰腺病變重CT評(píng)分5.19vs3.72低氧血癥比例高85.7%vs22.9%早期腹腔內(nèi)高壓征58.93%vs24.84%易發(fā)MODS78.6%vs41.2%中華肝膽外科雜志,2003,9(6):358-361.10臨床特點(diǎn)——與普通SAP相比高死亡率53.3%的FAP病人死于入院1周內(nèi)死因

早期(1周內(nèi))MODS

晚期感染等并發(fā)癥1153.3%的FAP病人死于入院1周內(nèi)11病死率非常高第1周是治療的關(guān)鍵期早期控制MODS的發(fā)展最重要12病死率非常高12FAP治療需關(guān)注的問(wèn)題血液凈化，清除炎性介質(zhì)合理液體復(fù)蘇重視腹腔內(nèi)高壓癥的處理重視維持胃腸道的功能13FAP治療需關(guān)注的問(wèn)題血液凈化，清除炎性介質(zhì)13血液凈化——清除炎癥因子希望能夠阻斷或減輕炎性因子誘發(fā)的MODS

高通量血液濾過(guò)(HV-HF)可能有效有學(xué)者建議早期進(jìn)行（72小時(shí)內(nèi)）目前陽(yáng)性結(jié)果主要是動(dòng)物試驗(yàn)，缺少高質(zhì)量的臨床研究14血液凈化——清除炎癥因子希望能夠阻斷或減輕炎性因子誘發(fā)的MO日本的JPN指南建議對(duì)SAP應(yīng)用血液凈化針對(duì)sepsis有一些研究，傾向于認(rèn)為CBP是有益的，這對(duì)于FAP的治療也是有參考意義的。

用于有腎功能損害者（Cr>176.8umol/L)

UFR35-45ml/kg/h,是否更高還有待確定

超濾量、膜通透性、清除模式、前/后稀釋、置換液、血流量、是否附加透析均有待研究15日本的JPN指南建議對(duì)SAP應(yīng)用血液凈化15合理液體復(fù)蘇第三間隙滲漏明顯，導(dǎo)致如下問(wèn)題低血容量休克

肺間質(zhì)水腫ARDS

腹腔滲漏腹腔間隔室綜合征（ACS）不要只盯著休克，還需警惕過(guò)度補(bǔ)液加重ARDS與ACS16合理液體復(fù)蘇第三間隙滲漏明顯，導(dǎo)致如下問(wèn)題16觀點(diǎn)積極補(bǔ)液AmJGastroenterol2006;101:2379–2400控制補(bǔ)液5–10ml·kg-1·h-1

ChinMedJ,2009;122(2):169-173液體種類

過(guò)多的晶體液易加重滲漏

17觀點(diǎn)積極補(bǔ)液17

2004有兩項(xiàng)研究分別在NEnglJMed和CritCareMed(CCM)發(fā)表

NEnglJMed多中心RCT(SAFE)

近7000例需要擴(kuò)容治療的危重病患者

研究組4%白蛋白

對(duì)照組NS

結(jié)果：白蛋白治療并不增加患者的死亡率，在住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等,兩種擴(kuò)容方案相差不大。

CCM薈萃分析

71項(xiàng)RCT,共3782例患者

結(jié)果：白蛋白治療組患者的并發(fā)癥明顯降低。對(duì)高質(zhì)量RCT進(jìn)行的敏感性分析發(fā)現(xiàn),白蛋白降低并發(fā)癥的效果更為明顯18

2004有兩項(xiàng)研究分別在NEnglJMed和Crit重視腹腔內(nèi)高壓征（IAH）影響腹腔臟器的灌注，加重腎、胃腸等功能衰竭膈肌上抬，加重呼吸困難腹腔灌注壓=MAP-IAP

19重視腹腔內(nèi)高壓征（IAH）影響腹腔臟器的灌注，加重腎、胃腸等腹內(nèi)壓測(cè)定方法導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法外科指南：患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)快速滴入100ml生理鹽水，測(cè)得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP當(dāng)腹腔內(nèi)壓>25cmH2O時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)20腹內(nèi)壓測(cè)定方法導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法202121IAH/ACS國(guó)際會(huì)議

平臥位，腋中線水平為0點(diǎn)，腹肌完全放松，向膀胱內(nèi)注入不超過(guò)25mlNS

正常值：危重病人在5-7mmHg

IAH：持續(xù)≥12mmHg

1級(jí)12-15mmHg

2級(jí)16-20mmHg

3級(jí)21-25mmHg

4級(jí)>25mmHg22IAH/ACS國(guó)際會(huì)議

平臥位，腋中線水平為0點(diǎn)，腹肌完全放ACSIAP持續(xù)>20mmHg，并伴有新出現(xiàn)的臟器功能障礙23ACSIAP持續(xù)>20mmHg，并伴有新出現(xiàn)的臟器功能用于降低腹腔內(nèi)壓的非手術(shù)方法

改善腹壁順應(yīng)性鎮(zhèn)靜/麻醉肌松劑平臥位（相對(duì)頭高位、俯臥位而言）排空腸腔內(nèi)容物鼻胃管減壓直腸減壓/灌腸胃/結(jié)腸促動(dòng)力藥排出腹腔液體積聚經(jīng)皮穿刺引流糾正液體正平衡限水利尿膠體液24用于降低腹腔內(nèi)壓的非手術(shù)方法改善腹壁順應(yīng)性鎮(zhèn)靜/麻醉肌手術(shù)切開(kāi)減壓，用于雖經(jīng)充分非手術(shù)治療，仍進(jìn)展至ACS者。針對(duì)FAP的手術(shù)策略與我們熟悉的普通SAP的策略不太一樣。25手術(shù)切開(kāi)減壓，用于雖經(jīng)充分非手術(shù)治療，仍進(jìn)展至ACS者。25