2019基層高血壓指南解讀

2019高血壓基層診療指南機(jī)構(gòu)名稱2019基層高血壓指南解讀0301OPTION02OPTION03OPTION高血壓的診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層與血壓測(cè)量高血壓的治療高血壓急癥和亞急癥的處置目錄頁(yè)延時(shí)符2019基層高血壓指南解讀01.高血壓的診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和血壓測(cè)量診斷步驟診室血壓測(cè)量方法診室外血壓測(cè)量方法042019基層高血壓指南解讀05診斷步驟確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)判斷高血壓原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓尋找其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，指導(dǎo)診斷與治療。2019基層高血壓指南解讀06高血壓臨床路徑高血壓≥140/90mmHg輔助檢查體格檢查病史采集評(píng)估是否并存臨床疾病：腦血管疾?。ㄈ毖阅X卒中、出血性腦卒中、TIA）心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）糖尿病腎臟疾病[CCr>177umol/L或eGRF<30ml·min-1·(1.73m2)-1]重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）是否存在靶器官損害：左心室肥厚蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高eGFR30-60ml·min-1·（1.73m2）-1高血壓心血管危險(xiǎn)因素：性別與年齡：男性>55歲，女性>65歲吸煙血脂異常（TC、LDL-C升高和HDL-C降低）糖尿病前期超重（BMI≥24）或肥胖（BMI≥28）早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡：男性<55歲，女性<65歲）極高危高危2-3個(gè)，中危1-2個(gè)，低危2019基層高血壓指南解讀07診室血壓測(cè)量方法診室血壓首診時(shí)應(yīng)測(cè)雙上臂血壓，以讀數(shù)較高一側(cè)作為測(cè)量上臂01安靜休息至少5min后測(cè)量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平02使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)03使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶，肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶04至少測(cè)2次，間隔1-2min，若兩次SBP或DBP差別≤5mmHg，則取2次測(cè)量平均值；若差別>5mmHg,應(yīng)取3次平均值05老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1min和3min時(shí)測(cè)量06≤≤≤≤2019基層高血壓指南解讀08診室外血壓測(cè)量動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)家庭血壓監(jiān)測(cè)ABPM使用經(jīng)過認(rèn)證的監(jiān)測(cè)儀，并定期校準(zhǔn)白天每15-20min測(cè)1次，晚上睡眠期每30min測(cè)1次。應(yīng)確保整個(gè)24h期間血壓有效監(jiān)測(cè)，每小時(shí)至少有1個(gè)血壓讀數(shù)；有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)總監(jiān)測(cè)次數(shù)80%醫(yī)師，計(jì)算白天血壓讀數(shù)≥20個(gè)，計(jì)算夜間血壓讀數(shù)≥7個(gè)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)：24h，白天（清醒活動(dòng)）、夜間（睡眠）SBP和DBP的平均值HBPM使用經(jīng)過認(rèn)證的監(jiān)測(cè)儀，并定期校準(zhǔn)。對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議每天早晚測(cè)血壓，每次測(cè)2-3遍，取平均值；連續(xù)測(cè)7d，取后6d血壓平均值。血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)者，可每周自測(cè)1-2d，早晚各1次；最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，固定時(shí)間自測(cè)坐位血壓。詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間及所有血壓讀數(shù)，而不是平均值。精神高度焦慮者，不建議HBPM。2019基層高血壓指南解讀02.高血壓的治療改善生活方式降壓藥應(yīng)用的基本原則特殊人群的降壓治療方案02019基層高血壓指南解讀10改善生活方式減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6g，增加鉀攝入合理膳食控制體重，BMI<24kg/m2；腰圍：男性<90cm；女性<85cm不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙不飲或限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；每周4-7次；每次持續(xù)30-60min減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠2019基層高血壓指南解讀11降壓藥應(yīng)用基本原則降壓藥優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥01五大類降壓藥均可作為初始用藥，建議個(gè)體化治療02根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療03一般患者常規(guī)劑量；老年人初始治療時(shí)應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量04對(duì)SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓10mmHg或者高危及以上患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，硬聯(lián)合降壓治療05對(duì)SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療062019基層高血壓指南解讀12高血壓評(píng)估流程2019基層高血壓指南解讀13高血壓用藥適應(yīng)癥適應(yīng)癥CCBACEIARB利尿劑β-block左心室肥厚++++-+-穩(wěn)定性冠心病++c+c-+心肌梗死后-a+++d+心力衰竭-b++++房顫預(yù)防-++--腦血管病+++++-頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚++-+---蛋白尿/微量白蛋白尿-++--腎功能不全+-+++e-老年+++++-糖尿病+-+++--血脂異常+-++--+適用；-證據(jù)不足或不適用；+-可能適用；a對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制血壓；b氨氯地平和非洛地平可用；c冠心病二級(jí)預(yù)防；d螺內(nèi)酯；e估算的腎小球?yàn)V過率<30ml·min-1

·（1.73m2）-1

時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑2019基層高血壓指南解讀14單藥或聯(lián)合治療方案藥物治療選擇血壓<160/100mmHga或高于目標(biāo)血壓<20/10mmHg，或低/中?；颊逽BP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHga，或SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓10mmHg，或高危/很高?；颊邌嗡幤鹗贾委焍聯(lián)合起始治療bCADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+DC+BFC+A+DC+A+BC+A+DC+A+B可再加其他降壓藥第一步第二步第三步a對(duì)血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，也可起始聯(lián)合治療；b包括劑量遞增到足量2019基層高血壓指南解讀15無合并癥的治療流程初發(fā)高血壓、經(jīng)治高血壓評(píng)估血壓水平：診室血壓SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，家庭血壓測(cè)量SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg生活方式干預(yù)：以限鹽及控制體重為主<140/90mmHgSBP140-160mmHg和/或DBP90-100mmHgSBP>160mmHg和/或DBP100mmHg保持正常血壓狀態(tài)低、中危患者：?jiǎn)嗡幹委?個(gè)月（C、D、ACEI/ARB、B）不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療C+A、C+D、C+B、F高?；颊撸郝?lián)合治療C+A、C+D、C+B、F2019基層高血壓指南解讀16特殊人群降壓方案高血壓合并心肌梗死A+BA+B+C或A+B+D轉(zhuǎn)診或A+B+C+D合并心絞痛B或A或CB+C或B+A或A+CB+C+A或B+C+D合并心力衰竭B或A或CA+B+D轉(zhuǎn)診或A+B+D+C合并卒中C或A或DC+A或C+D或A+DC+A+D合并糖尿病或慢性腎病AA+C或A+DA+C+D第一步第二步第三步2019基層高血壓指南解讀17特殊人群降壓方案老年高血壓老年高血壓藥物治療時(shí)機(jī)65-79歲的普通老年人，SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg時(shí)推薦開始藥物治療，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg時(shí)可考慮藥物治療；≥80歲的老年人，SBP≥160mmHg時(shí)開始藥物治療。降壓目標(biāo)65-79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg?！?0歲的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg。2019基層高血壓指南解讀18特殊人群降壓方案合并腦卒中合并腦卒中合并腦卒中病情穩(wěn)定的合并卒中患者，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90mmHg。01急性缺血性卒中合并高血壓的患者，準(zhǔn)備溶栓的血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg。02急性腦出血的降壓治療：SBP>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；SBP>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值。032019基層高血壓指南解讀19特殊人群降壓方案降壓目標(biāo)推薦<140/90mmHg作為降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80mmHg，應(yīng)注意DBP不宜降得過低。01首選用藥穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物首選β受體阻滯劑或CCB。02高血壓合并冠心病2019基層高血壓指南解讀20特殊人群降壓方案降壓目標(biāo)推薦<130/80mmHg作為降壓目標(biāo)。01首選用藥合并射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰首選ACEI（不耐受者可用ARB）、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯。02高血壓合并心衰2019基層高血壓指南解讀21特殊人群降壓方案降壓目標(biāo)無白蛋白尿者<140/90mmHg，有白蛋白尿者<130/80mmHg。01用藥時(shí)機(jī)建議18-60歲的CKD合并高血壓患者在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療。02首選用藥初始降壓應(yīng)包括一種ACEI或ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB聯(lián)用。032019基層高血壓指南解讀22特殊人群降壓方案合并糖尿病合并糖尿病合并糖尿病合并糖尿病01<130/80mmHg降壓目標(biāo)02SBP在130-139mmHg或DBP在80-89mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過3個(gè)月非藥物治療。不達(dá)標(biāo)，采用藥物治療。用藥時(shí)機(jī)03SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即用藥。伴微量白蛋白尿者亦應(yīng)立即用藥用藥時(shí)機(jī)04首選ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。首選用藥≥2019基層高血壓指南解讀23特殊人群降壓方案難治性高血壓難治性高血壓難治性高血壓確定患者是否屬于難治性高血壓常配合采用診室外血壓測(cè)量。01尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。02推薦選擇常規(guī)劑量的RAS阻滯劑+CCB+噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加個(gè)藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。032019基層高血壓指南解讀03.高血壓急癥和亞急癥的處置高血壓急癥的處置注意事項(xiàng)242019基層高血壓指南解讀25高血壓急癥處理流程SBP≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg重要靶器官功能不全表現(xiàn)是否高血壓急癥高血壓亞急癥或單純血壓顯著升高建立靜脈通路，血壓、心電圖和呼吸監(jiān)測(cè)口服藥物治療，治療原發(fā)病，隨診靜脈應(yīng)用降壓藥物（盡量避免短效口服藥）是否具備診治條件否啟動(dòng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院流程2019基層高血壓指南解讀26處置持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及生命體征。去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因。酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除恐懼心理。盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油）。降壓速度：初始（1h內(nèi)）血壓控制目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。隨后2-6h內(nèi)降至160/100mmHg左右。經(jīng)過初始靜脈用藥血壓趨于平穩(wěn)，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)常備高血壓靜脈藥物，接診高血壓急癥時(shí)需開

通靜脈通路，待